血浆置换指南

血浆置换指南一、定义与作用机制血浆置换（PlasmaExchange,PE）是一种体外血液净化治疗技术，通过分离患者全血中的血浆与细胞成分，弃去含有致病物质的血浆，同时补充等量置换液，达到清除致病因子、调节免疫功能、恢复机体正常内环境的治疗目的。相较于传统药物治疗，PE可快速清除分子量较大、蛋白结合率高、体内半衰期长的致病物质，其清除效率远高于药物。根据作用机制，PE的治疗作用可分为三类：①直接清除致病因子：包括自身抗体、异体抗体、免疫复合物、游离轻链、胆固醇、毒素、细胞因子等；②调节免疫功能：清除免疫抑制因子，恢复网状内皮细胞吞噬功能，调整T细胞亚群比例，改善机体免疫状态；③改善内环境：清除炎症介质，纠正水电解质紊乱，恢复凝血-抗凝系统平衡。二、适应证与禁忌证（一）适应证（基于美国血浆置换学会（ASFA）2023年指南分类，分为四类）Ⅰ类：推荐PE作为一线首选治疗；Ⅱ类：推荐PE作为二线辅助治疗；Ⅲ类：PE的治疗获益证据不足，需个体化决策；Ⅳ类：已证实PE无明确获益，不推荐使用。1.神经系统疾病吉兰-巴雷综合征（GBS）：ASFAⅠ类推荐。指征：重型GBS（Hughes评分≥3分，即不能独立行走），推荐发病2周内启动PE，推荐方案：总置换量200~250ml/kg，分4~5次完成，隔日1次。Meta分析显示，PE可使GBS患者恢复独立行走时间缩短20%~30%，降低远期致残率15%。重症肌无力危象（MG危象）：ASFAⅠ类推荐。指征：突发重度呼吸肌麻痹需要机械通气，或胸腺切除术前准备。推荐方案：总置换量120~150ml/kg，分3~4次，隔日1次。PE可使80%以上MG危象患者在1~2周内脱离机械通气，缓解时间较激素治疗提前5~7天。视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）：ASFAⅠ类推荐，用于急性发作期对激素治疗无效的患者，以及预防复发。指征：EDSS评分≥4分的急性发作，激素冲击治疗3~5天无改善；维持治疗中频繁复发者。推荐方案：急性期总置换量100~120ml/kg，分3~4次，每周2次；维持治疗每1~3个月1次，每次置换1个血浆容量。慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病（CIDP）：ASFAⅡ类推荐，用于激素和免疫抑制剂治疗无效的难治性病例。自身免疫性脑炎：ASFAⅡ类推荐，用于抗体阳性、激素冲击无效的重症患者。2.肾脏疾病抗肾小球基底膜（抗GBM）病：ASFAⅠ类推荐，所有确诊患者应尽早启动PE，无论是否需要透析。指征：血清抗GBM抗体阳性，合并肺出血或急性肾损伤。推荐方案：每日或隔日置换1次，每次置换1~1.5倍血浆容量，直至抗体转阴，一般需要7~14次。研究显示，PE联合免疫抑制剂可使未透析患者1年肾脏存活率达到60%，显著高于单纯免疫抑制剂治疗的35%。ANCA相关性血管炎（AAV）：ASFAⅠ类推荐，用于合并急性肾损伤（血肌酐＞500μmol/L）或肺出血的重症患者。推荐方案：每日置换1次，连续3次后改为隔日1次，总置换量6~8L，直至肾功能改善或出血控制。PE可使重症AAV的肺出血死亡率从50%降至20%。局灶节段性肾小球硬化（FSGS）复发（肾移植后）：ASFAⅠ类推荐，确诊后立即启动PE。推荐方案：每周3次，连续3周，每次置换1~1.5倍血浆容量，后续根据蛋白尿缓解情况维持治疗。PE可使约60%的复发患者获得完全或部分缓解。血栓性血小板减少性紫癜（TTP）：ASFAⅠ类推荐，确诊后立即启动PE，不需要等待ADAMTS13结果。指征：血小板减少+微血管病性溶血性贫血，符合临床TTP诊断。推荐方案：每日置换1次，每次置换1~1.5倍血浆容量，直至血小板计数恢复正常（＞150×10^9/L）、乳酸脱氢酶（LDH）正常后，可逐渐延长间隔至停止，避免骤停导致复发。数据显示，PE治疗可将遗传性TTP病死率从90%以上降至10%以下，获得性TTP病死率降至15%~20%。3.血液系统疾病溶血性尿毒综合征（HUS）：典型产志贺毒素HUS（STEC-HUS）ASFAⅢ类推荐，仅用于重症合并中枢神经系统受累患者；非典型HUS（aHUS）PE为初始一线治疗，ASFAⅠ类推荐用于补体介导的aHUS，诊断后24小时内启动。推荐方案：每日置换1次，每次1~1.5倍血浆容量，直至血小板恢复、LDH正常。高黏滞综合征：ASFAⅠ类推荐，用于症状性高黏滞血症，表现为头晕、视力障碍、意识改变、黏膜出血。常见于巨球蛋白血症、多发性骨髓瘤。推荐方案：每次置换1个血浆容量，每1~2天1次，直至症状缓解，一般2~3次即可获得显著缓解，可使血清黏滞度降低50%以上。多发性骨髓瘤合并管型肾病：ASFAⅠ类推荐，用于急性肾损伤患者，PE联合化疗可改善肾功能预后。推荐方案：总置换量5~7L，分3~5次完成，化疗前启动。研究显示PE可使35%~60%的需要透析的骨髓瘤管型肾病患者脱离透析。4.风湿免疫病系统性红斑狼疮（SLE）合并狼疮脑病、重症肺泡出血、急进性狼疮肾炎：ASFAⅡ类推荐，用于激素冲击联合免疫抑制剂治疗无效的重症患者。指征：狼疮脑病出现癫痫、昏迷；肺出血导致低氧血症；血肌酐进行性升高。推荐方案：每日或隔日1次，总置换3~5次，每次1个血浆容量。抗磷脂综合征（APS）合并灾难性抗磷脂综合征（CAPS）：ASFAⅡ类推荐，PE联合抗凝、激素治疗可降低病死率。CAPS病死率约30%，PE治疗可使病死率降低10%~15%。难治性类风湿关节炎、系统性血管炎：ASFAⅢ类推荐，常规治疗无效时可尝试。5.中毒与代谢性疾病药物/毒物中毒：ASFAⅡ类推荐，用于蛋白结合率＞80%、常规治疗无效的重症中毒，如洋地黄中毒、百草枯中毒、毒蕈中毒、三环类抗抑郁药中毒等。对于百草枯中毒，PE联合血液灌流可显著降低重度中毒患者病死率，推荐中毒24小时内启动，连续2~3次。家族性高胆固醇血症纯合子型：ASFAⅠ类推荐，PE作为长期维持治疗，可降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）50%~70%，延缓动脉粥样硬化进展。推荐方案：每2~4周置换1次，每次1~1.5倍血浆容量。甲状腺功能亢进危象：ASFAⅡ类推荐，用于常规治疗无效，合并甲状腺激素结合球蛋白显著升高的重症患者，可快速清除游离甲状腺激素。（二）禁忌证PE无绝对禁忌证，相对禁忌证包括：1.活动性出血或凝血功能严重障碍，凝血酶原活动度＜30%，INR＞3.0；2.未控制的严重高血压，收缩压＞180mmHg或舒张压＞110mmHg；3.严重心功能不全，射血分数＜30%，不能耐受体外循环容量负荷；4.对血浆、白蛋白等置换液成分严重过敏；5.近期（＜1周）胃肠道大出血、颅内出血；6.感染性休克未得到有效控制；7.精神疾病不能配合治疗。三、操作流程（一）术前准备1.评估与知情同意：术前完善血常规、凝血功能、电解质、肝肾功能、血型、感染性疾病筛查，评估患者容量状态、心功能，明确PE指征，向患者及家属告知治疗目的、风险、并发症，签署知情同意书。2.血管通路建立：优先选择中心静脉置管，推荐右侧颈内静脉置管，导管规格选择12~14Fr双腔导管，可保证充足血流量（100~150ml/min）；对于短期治疗，也可选择外周大血管穿刺，要求双上肢肘正中静脉管径≥5mm，血流量≥100ml/min，多用于病情稳定、凝血功能正常的患者；股静脉置管适合需要卧床的重症患者，感染发生率略高于颈内静脉。3.设备与耗材准备：采用膜式血浆分离器或离心式分离设备，临床以膜式分离应用最广，膜孔径0.2~0.6μm，仅允许血浆通过，截留所有细胞成分；预冲管路，采用生理盐水500~1000ml+肝素10~20mg预冲，排出管路内空气，检查设备运行状态。4.置换液选择：常用置换液包括：5%白蛋白溶液：最常用，适合多数患者，过敏反应发生率低，无传播血源疾病风险，缺点是不含凝血因子和免疫球蛋白，长期大量置换后可能出现凝血功能异常；新鲜冰冻血浆（FFP）：含有所有凝血因子、白蛋白、免疫球蛋白，适合TTP、凝血功能障碍、出血风险高的患者，缺点是过敏反应发生率高（约3%~10%），存在感染风险，输注前需要水化、给予抗过敏药物；晶体液+羟乙基淀粉：仅作为部分补充，不推荐单独作为置换液，单独使用可导致胶体渗透压下降、组织水肿；置换液配方推荐：凝血功能正常患者，采用5%白蛋白补充总置换量的70%~80%，剩余20%~30%用晶体液补充；TTP患者推荐采用FFP作为置换液，置换量为100%；活动性出血、凝血因子缺乏患者，置换液中FFP比例不低于50%。（二）置换参数设置1.血浆容量计算：患者血浆容量（PV）计算公式：PV(L)=0.065×体重(kg)×(1-红细胞比容)，例如体重60kg，红细胞比容0.40，PV=0.065×60×(1-0.4)=2.34L。2.单次置换量：常规推荐每次置换1~1.5倍患者血浆容量，研究显示，置换1倍血浆容量可清除约65%的致病因子，置换1.5倍可清除约72%，置换2倍仅能清除到76%，进一步增加置换量获益有限，不良反应显著增加，因此不推荐单次置换超过1.5倍血浆容量。3.血流速度：全血流速推荐为血流100~150ml/min，血浆分离速度为全血流速的20%~30%，即20~40ml/min，过快分离可导致溶血、破膜，细胞成分进入废弃血浆。4.抗凝方案：普通肝素：常规抗凝方案，首剂0.5~1.0mg/kg，追加剂量5~10mg/h，维持活化部分凝血活酶时间（APTT）延长至基础值的1.5~2.5倍，治疗结束后予鱼精蛋白中和，肝素适合凝血功能正常、无出血风险的患者；低分子肝素：对于出血低危患者，首剂30~40IU/kg，不需要追加，适合短时间PE治疗；枸橼酸钠：对于凝血功能障碍、活动性出血、肝素诱导血小板减少症（HIT）患者，推荐局部枸橼酸抗凝，枸橼酸钠输注速度为血流速度的2.5%~3%，即血流100ml/min时，输注4%枸橼酸钠2.5~3ml/min，监测外周静脉血游离钙浓度维持在0.2~0.4mmol/L，治疗后总钙维持在2.0~2.5mmol/L，避免低钙血症。无肝素抗凝：对于严重出血、颅内出血患者，采用生理盐水100~200ml每30分钟冲管一次，保证管路不凝血。（三）术中监测1.生命体征监测：每15~30分钟记录一次血压、心率、呼吸、血氧饱和度，重症患者持续心电监护；2.出凝血监测：观察穿刺部位有无出血，管路内有无凝血，根据APTT调整抗凝剂量；3.电解质监测：枸橼酸抗凝患者每2小时监测一次血钙、血钠，根据结果调整补钙剂量；4.容量平衡监测：记录每小时入量、出量，计算容量平衡，避免容量过多导致心衰，或容量不足导致低血压。（四）术后处理1.管路处理：治疗结束后，生理盐水回血，拔除外周穿刺针，压迫止血；中心静脉导管予以肝素封管，妥善固定；2.术后监测：术后2小时复查血常规、凝血功能、电解质，观察穿刺部位有无血肿、渗血，观察有无过敏反应、出血等并发症；3.记录：详细记录每次PE的置换量、废弃血浆量、置换液种类、抗凝剂量、不良反应、生命体征变化。四、并发症防治PE并发症发生率约为4%~10%，严重并发症发生率约0.5%~1%，主要类型及防治方案如下：（一）过敏反应多发生于使用FFP作为置换液的患者，发生率约3%~12%，轻度表现为皮疹、瘙痒、发热，重度可出现支气管痉挛、过敏性休克。防治：输注FFP前给予抗组胺药物（氯雷他定10mg口服）、糖皮质激素（地塞米松5mg静推）预处理；发生轻度过敏时减慢置换速度，给予抗过敏治疗，症状缓解可继续治疗；重度过敏立即停止治疗，肾上腺素0.5~1mg皮下注射，予以扩容、升压，维持气道通畅。（二）低血压是最常见的并发症，发生率约2%~5%，原因包括容量负平衡、过敏反应、低钙血症、缓激肽释放（使用ACEI患者应用阴离子交换膜时易发生）。防治：术前纠正容量不足，术中维持容量平衡，对心功能不全患者减慢置换速度，逐步补充置换液；发生低血压时立即减慢血流速度，平卧，快速输注生理盐水200~300ml，排查原因，过敏导致者加用抗过敏治疗，低钙者补充葡萄糖酸钙，多数可快速恢复。（三）出血与凝血功能异常原因包括：抗凝药物过量、白蛋白作为置换液导致凝血因子丢失、血小板减少。临床表现为穿刺部位渗血、黏膜出血、严重者颅内出血。防治：术前评估凝血功能，使用白蛋白置换超过3次者，补充FFP，监测INR、血小板计数；发生出血时，停止抗凝，补充凝血因子、血小板，止血处理，严重出血予以鱼精蛋白中和肝素，必要时外科干预。（四）感染与中心静脉置管相关，也可因输注FFP或免疫球蛋白丢失导致感染风险增加，发生率约1%~2%，置管相关血流感染发生率约0.5%。防治：严格无菌操作，置管部位定期换药，保持干燥；发生感染时拔除导管，送检导管尖端培养和血培养，根据药敏选用敏感抗生素。（五）电解质紊乱常见低钙血症，多因枸橼酸抗凝导致枸橼酸蓄积，尤其是肝功能不全患者，临床表现为口周麻木、手足抽搐、心律失常。防治：根据血流速度调整补钙剂量，肝功能不全患者适当增加补钙量，监测血钙，发生低钙时立即静脉推注10%葡萄糖酸钙10~20ml。（六）溶血与破膜原因包括分离速度过快、膜分离器损伤、泵管挤压红细胞，临床表现为血红蛋白尿、溶血。防治：控制血浆分离速度不超过全血流速的30%，避免负压过大；发生破膜溶血立即停止治疗，终止操作，监测肾功能、血红蛋白，碱化尿液，保护肾功能，严重溶血需要输血治疗。（七）血栓栓塞包括管路凝血、深静脉血栓、肺栓塞，原因包括抗凝不足、置管损伤血管，高危因素包括高凝状态（如APS、TTP）。防治：规范抗凝，置管后定期封管，高凝患者适当增加抗凝剂量；发生深静脉血栓予以抗凝治疗，肺栓塞根据危险分层选择溶栓或抗凝。五、疗效评估与随访（一）疗效评估每次PE治疗后，根据疾病类型评估疗效：1.抗体介导的疾病：治疗后复查致病抗体滴度，如抗GBM抗体、ANCA、AChR抗体、NMOSD抗体，抗体滴度下降≥50%提示有效；2.TTP：监测血小板计数、LDH，血小板恢复至100×10^9/L以上，LDH恢复正常提示达到缓解；3.高黏滞综合征：治疗后复查血清黏滞度，症状缓解，血清黏滞度降至正常范围提示有效；4.神经系统疾病：治疗后评估肌力、呼吸功能，Hughes评分下降≥1分，MG危象脱离机械通气提示有效。若治疗3~5次后无明确疗效，不建议继续PE治疗，需调整治疗方案，加用或换用其他免疫抑制治疗。（二）随访1.急性期治疗：PE结束后每周复查血常规、肝肾功能、致病抗体滴度，连续2~4周，评估疾病活动度，决定是否需要重复治疗；2.维持治疗：对于NMOSD、纯合子家族性高胆固醇血症、FSGS复发等需要长期维持PE治疗的患者，每1~3个月治疗一次，每3个月评估一次疾病活动度，调整治疗间隔；3.并发症随访：中心静脉置管患者每次治疗前评估置管部位有无感染、血栓，长期治疗患者定期监测凝血功能、免疫球蛋白水平，低免疫球蛋白血症