血透指南通路共识2025版

血透指南通路共识2025版一、血管通路类型选择与优先层级血管通路是维持性血液透析患者的“生命线”，合理选择通路类型是降低并发症、提高患者生存率的核心前提。本共识基于最新循证医学证据，明确通路选择的“内瘘优先”原则及优先级排序：1.首选自体动静脉内瘘（AVF）：对于预期透析生存期＞1年、上肢血管条件符合以下标准的患者，优先建立AVF：桡动脉内径≥2.0mm、头静脉内径≥2.5mm，且无明显血管钙化、静脉闭锁或同侧腋窝/锁骨下静脉狭窄史。AVF的1年通畅率可达85%~92%，5年通畅率为60%~75%，感染发生率仅为0.1~0.3次/1000通路日，远低于其他通路类型。对于首次建立通路的患者，推荐优先选择非优势侧前臂桡动脉-头静脉内瘘，其次为上臂肱动脉-头静脉内瘘。2.次选移植物动静脉内瘘（AVG）：当患者上肢自身血管条件无法建立AVF（如头静脉纤细、耗竭，或多次AVF手术失败），且预期透析生存期＞6个月时，选择AVG。目前临床常用的AVG材料为膨体聚四氟乙烯（ePTFE），上肢袢式AVG的1年通畅率为70%~80%，感染发生率为0.5~1.0次/1000通路日，显著低于中心静脉导管（CVC）。预计未来1~3个月内需启动透析的患者，可提前植入AVG，避免临时导管过渡。3.备选中心静脉导管（CVC）：CVC仅作为无法建立AVF/AVG、紧急透析或短期过渡场景的临时选择。其中非隧道式CVC留置时间不超过4周，隧道式带涤纶套CVC（TCC）留置时间不建议超过6个月。CVC的1年感染发生率高达2.5~4.0次/1000通路日，1年中心静脉狭窄发生率可达30%~40%，长期留置患者的全因死亡率较AVF使用者高20%~30%。绝对禁忌证：穿刺部位感染、同侧中心静脉完全闭塞、严重凝血功能障碍未纠正（INR＞3.0或血小板＜30×10^9/L）禁止行任何通路建立手术；严重外周动脉疾病（踝肱指数＜0.6）、上肢动脉狭窄＞70%禁止建立上肢AVF/AVG。相对禁忌证：心力衰竭（EF＜30%）患者需评估内瘘建立后心功能耐受情况，避免高流量内瘘诱发或加重心衰；儿童患者优先选择自体血管，避免影响肢体发育。二、术前评估与手术时机规划术前精准评估是提高通路手术成功率、减少术后并发症的关键环节，所有患者需在通路建立前完成以下评估内容：1.病史与全身状态评估：详细记录患者的基础疾病（糖尿病、高血压、外周血管病、自身免疫病等）、既往血管通路手术史、中心静脉置管史、同侧肢体外伤/手术史、心功能状态、凝血功能、血小板计数、钙磷代谢指标（iPTH、血钙、血磷）。对于糖尿病肾病患者，需提前6~12个月进行血管评估；慢性肾脏病4期（eGFR＜30ml/min·1.73m²）患者需常规启动通路规划，避免急诊透析时临时置管。2.血管评估：所有患者术前需完成上肢动静脉超声评估，测量动脉内径、内膜厚度、有无钙化、狭窄或闭塞，测量静脉内径、走行、有无血栓、狭窄或属支分支，同时评估静脉的可压缩性。对于有中心静脉置管史、颈部手术史或上肢水肿的患者，需加做CTV或MRV明确中心静脉通畅情况。超声评估需由经过血管通路专项培训的医师或超声技师完成，评估结果需标注血管走行、内径、狭窄部位及程度，作为手术方案制定的依据。3.手术时机规划：预计12个月内需要透析的患者，完成首次AVF建立；前臂AVF成熟时间至少4~6周，上臂AVF成熟时间至少6~8周，成熟前禁止穿刺使用。预计3~6个月内需要透析、且自身血管条件无法建立AVF的患者，完成AVG植入，AVG术后2~3周即可穿刺使用，部分新型可穿刺AVG可在术后24小时内使用。急诊透析患者优先选择右侧颈内静脉置管，避免选择股静脉（感染风险较颈内静脉高2倍）或左侧颈内静脉（中心静脉狭窄发生率高30%）。三、围手术期管理要点（一）术前准备术前1天确认手术侧肢体无感染、破损，避免在手术侧肢体行静脉穿刺、血压测量；术前无需常规停用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物，正在服用华法林的患者，建议将INR调整至1.5~2.0后手术，服用新型口服抗凝药的患者术前停药12~24小时即可；术前30分钟预防性使用一代头孢类抗生素，头孢过敏者选用克林霉素，降低术后感染风险。（二）术中操作规范1.AVF手术要点：手术采用局部浸润麻醉，优先选择腕部横纹上方2~3cm处横行切口，分离桡动脉与头静脉，端侧吻合为首选吻合方式，吻合口直径建议6~8mm，避免吻合口过大导致高流量内瘘；术中需注意保护血管内膜，避免过度牵拉血管，吻合完成后需触及吻合口震颤、听诊血管杂音，确认通畅后逐层缝合切口；手术记录需明确标注吻合部位、吻合方式、吻合口大小、术中震颤/杂音情况，便于术后随访评估。2.AVG手术要点：上肢袢式AVG优先选择肱动脉-贵要静脉/腋静脉吻合，隧道走行需避免扭曲、成角，皮下隧道深度建议0.5~1.0cm，过浅易导致皮肤坏死、移植物外露，过深增加穿刺难度；动脉端吻合口直径建议5~6mm，静脉端吻合口直径6~7mm，吻合完成后确认移植物全程有震颤，无明显扭曲受压。3.CVC置管要点：所有CVC置管需采用超声引导下穿刺，提高一次穿刺成功率，减少血气胸、血管损伤等并发症；颈内静脉导管尖端位置需位于上腔静脉与右心房交界处，股静脉导管尖端位置需位于下腔静脉内，避免导管尖端贴壁导致流量不足；隧道式CVC的涤纶套需距离出口2~3cm，出口方向朝下，减少汗液、污物污染导致的感染。（三）术后护理与并发症处理1.一般护理：术后抬高手术侧肢体15~30°，促进静脉回流，减轻肢体水肿；术后24小时内每2小时评估一次内瘘震颤/杂音，若震颤消失、杂音减弱，需立即排查是否存在血栓形成，及时行超声检查明确；术后24小时换药，观察切口有无渗血、红肿，术后10~14天拆线，期间保持切口干燥，避免沾水；术后第3天开始指导患者行握力球训练，每次10~15分钟，每天3~4次，促进内瘘成熟。2.常见术后并发症处理：出血：少量渗血可予加压包扎，若出血不止、血肿进行性增大，需拆开缝线探查止血，排查吻合口漏、血管损伤等情况；急性血栓形成：术后24小时内出现的血栓，可立即行尿激酶溶栓治疗（25万U溶于20ml生理盐水，10分钟内缓慢注入内瘘动脉端），溶栓失败需紧急行手术取栓或介入治疗；感染：切口局部感染可予局部换药、口服抗生素治疗，若出现发热、吻合口感染、移植物感染，需静脉使用敏感抗生素，感染无法控制时需切除感染段移植物或拔除导管。四、通路成熟评估与穿刺规范（一）AVF成熟评估标准AVF成熟需满足“666标准”：1.超声下内瘘流量≥600ml/min；2.内瘘静脉内径≥6mm；3.内瘘静脉距皮深度≤6mm，且走行平直，可供穿刺的长度≥10cm。同时满足以上3项标准方可穿刺使用，未成熟的内瘘禁止穿刺，避免导致血管损伤、血肿、假性动脉瘤形成，延长成熟时间甚至导致内瘘失功。对于术后8周仍未达到成熟标准的内瘘，定义为内瘘成熟不良，需行超声检查明确原因（如吻合口狭窄、静脉属支分流、静脉狭窄等），及时行介入干预，必要时行手术重建。（二）穿刺操作规范1.穿刺前评估：每次穿刺前需评估内瘘侧肢体有无红肿、渗液、皮疹，触诊内瘘震颤、听诊杂音，确认通畅后方可穿刺；若震颤减弱、杂音消失，需立即通知医师评估，禁止穿刺。2.穿刺部位选择：AVF穿刺采用“绳梯式穿刺法”，每次穿刺点距离上次穿刺点至少2cm，避免在同一部位反复穿刺导致血管瘤、狭窄形成；穿刺时动脉针穿刺方向朝向吻合口（距离吻合口至少3cm），静脉针穿刺方向朝向心端，动静脉穿刺点之间距离至少8cm，避免再循环。AVG穿刺采用“区域轮换穿刺法”，动脉端穿刺点距离动脉吻合口至少3cm，静脉端穿刺点距离静脉吻合口至少3cm，动静脉穿刺点之间距离至少5cm，禁止穿刺移植物袢的转弯处，避免导致移植物损伤、出血。CVC每次透析前需评估导管出口有无红肿、渗液，抽出导管内封管液及血凝块共2~3ml丢弃，确认导管通畅后连接透析管路；透析结束后采用10~12ml生理盐水脉冲式冲管，再根据导管管腔容量注入肝素盐水封管（肝素浓度1000U/ml），拧紧肝素帽，用无菌敷料包裹。3.穿刺注意事项：穿刺人员需经过血管通路专项培训，考核合格后方可独立操作；优先选择16G内瘘穿刺针，对于流量要求高的患者可选择15G穿刺针，避免使用过粗的穿刺针导致血管损伤；穿刺失败导致血肿时，需立即拔出穿刺针，按压止血20~30分钟，24小时内冷敷，24小时后热敷，同时避免在血肿部位再次穿刺；透析过程中需监测内瘘压力、静脉压，若出现压力异常升高、流量不足，需排查穿刺针位置不当、血管狭窄、血栓形成等情况。五、通路并发症的规范化诊疗（一）狭窄狭窄是AVF/AVG最常见的并发症，也是导致内瘘失功的首要原因，发生率为30%~50%/年。1.诊断标准：超声下血管狭窄程度＞50%，同时伴有以下任意一项即可诊断：①内瘘流量＜600ml/min；②透析时静脉压＞200mmHg（泵控流量200ml/min时）；③透析充分性下降（Kt/V＜1.2）；④内瘘震颤减弱、局部可闻及高调杂音。2.治疗策略：首选经皮腔内血管成形术（PTA），对于静脉狭窄、吻合口狭窄的技术成功率可达90%以上，术后6个月通畅率为60%~70%，1年通畅率为40%~50%；PTA术后残余狭窄＞30%或弹性回缩的患者，可植入覆膜支架，提高远期通畅率。对于PTA失败、狭窄段过长或合并血栓的患者，可行手术切除狭窄段重新吻合，或行血管移植重建。中心静脉狭窄患者首选PTA治疗，若反复狭窄可植入覆膜支架，不推荐常规植入裸支架，避免支架内再狭窄发生率升高。（二）血栓形成AVF/AVG血栓形成的年发生率为15%~25%，多继发于未被及时发现的狭窄，其他诱因包括低血压、高凝状态、穿刺后压迫时间过长等。1.诊断：内瘘震颤、杂音消失，超声下可见血管腔内血栓回声，血流信号消失即可确诊。2.治疗：血栓形成24小时内的患者，可先行药物溶栓治疗，尿激酶剂量25万~50万U，局部注入血栓部位，溶栓成功率为50%~60%；溶栓失败或血栓形成超过24小时的患者，首选介入溶栓+PTA治疗，技术成功率可达85%以上，术后需明确导致血栓的基础狭窄病变并同期处理；介入治疗失败的患者，可行手术取栓+狭窄修复。3.预防：定期监测内瘘流量，及时发现并处理狭窄；透析过程中避免低血压（收缩压＜90mmHg）；高凝状态患者可予阿司匹林100mg/天口服，预防血栓形成。（三）感染1.AVF感染：发生率较低，多为穿刺部位局部感染，表现为穿刺点红肿、疼痛、渗出，可予局部换药、口服二代头孢类抗生素治疗，3~5天即可痊愈；若出现吻合口感染、脓毒症，需静脉使用敏感抗生素，感染无法控制时需结扎内瘘，另行通路建立。2.AVG感染：发生率为5%~10%/年，分为局部出口感染、移植物浅层感染和移植物全层感染。出口感染仅需局部换药+口服抗生素；浅层感染可予静脉抗生素+局部清创，保留移植物；全层感染需完全切除感染段移植物，若感染累及吻合口，需结扎吻合口，待感染控制后重新建立通路。3.CVC相关性血流感染（CRBSI）：发生率为2~5次/1000导管日，诊断标准为导管血和外周血培养出同一病原菌，且排除其他感染源。治疗策略：①导管保留：仅适用于感染症状轻、无脓毒症、无导管血栓的患者，予敏感抗生素全身治疗+抗生素封管（万古霉素+肝素，浓度分别为10mg/ml和1000U/ml），治疗72小时后仍发热需拔除导管；②导管拔除：合并脓毒症、感染性休克、导管血栓、出口脓肿的患者需立即拔除导管，静脉使用敏感抗生素至少2周，合并感染性心内膜炎、骨髓炎的患者需延长至4~6周。（四）高流量内瘘相关心衰AVF流量＞2000ml/min或流量/心输出量＞20%时，可诱发或加重心力衰竭，多见于心功能基础差、上臂高位内瘘、吻合口过大的患者。表现为活动后呼吸困难、夜间端坐呼吸、下肢水肿，心脏超声提示心输出量升高、EF下降。治疗策略：①首先行介入缩小吻合口直径，限制内瘘流量至1000~1500ml/min；②介入治疗无效者可行内瘘限流术或结扎重建内瘘；③心功能严重受损无法耐受内瘘的患者，可改为腹膜透析。（五）缺血综合征（HAIDI）发生率约1%~3%，多见于糖尿病、严重外周动脉钙化、上臂高位内瘘患者。表现为手术侧肢体远端发凉、麻木、疼痛，严重者出现指端溃疡、坏死。分级：1级（轻度）：仅肢体发凉、麻木，无疼痛，无需特殊处理，多数可自行缓解；2级（中度）：透析时或静息时出现疼痛，需行介入或手术改善动脉供血，或缩小内瘘流量；3级（重度）：出现指端溃疡、坏死，需立即结扎内瘘，避免肢体坏死。六、长期随访与健康宣教（一）随访规范建立血管通路终身随访制度，所有维持性血液透析患者的通路随访由专门的通路护士、通路医师共同完成，随访频率：新建立的AVF/AVG：术后1周、2周、4周、8周各随访一次，评估成熟情况，达到成熟标准后纳入常规随访；成熟的AVF：每3个月随访一次，AVG每2个月随访一次，CVC每个月随访一次；存在狭窄、血栓病史等高危因素的患者，随访频率加倍。随访内容包括：①体格检查：评估通路震颤、杂音，观察肢体有无水肿、红肿、破溃，测量双侧上肢臂围差（＞2cm提示存在静脉回流障碍）；②功能评估：记录透析