药店负责人关于定点医药机构结算分级管理工作座谈会发言稿模板

药店负责人关于定点医药机构结算分级管理工作座谈会发言稿模板各位领导、各位医保局同仁、各位同行伙伴：大家好！我是XX连锁药店XX片区旗舰店负责人XXX，今天非常荣幸能够作为药店代表，在这里就定点医药机构结算分级管理工作谈一谈我们一线实操中的实践体会、问题思考和优化建议。自2021年国家医保局印发《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，明确提出对定点医药机构实行分级管理、差异化结算以来，我们门店所在的XX市从2022年下半年正式启动定点零售药店结算分级管理试点，截至2024年二季度，我们门店连续两个考核周期被评为A级定点药店，从分级管理落地到现在近两年的运行中，我们全程参与了政策传导、系统改造、内部管理升级的全流程，对这项政策的意义、实际运行的成效还有待优化的空间都有非常直观的感受，接下来我从四个方面向各位汇报：一、我们对定点医药机构结算分级管理政策的核心认识长期以来，定点零售药店医保结算管理存在两个突出的痛点：一是“干好干坏一个样”，合规经营、管理规范的药店和违规套取医保基金、服务不达标的药店享受同样的结算比例、同样的拨付优先级，既不公平也难以激发合规经营的动力；二是医保基金监管压力大，基金流失风险主要集中在少数不合规机构，监管力量平均分配难以聚焦重点。结算分级管理政策从根本上破解了这两个痛点，核心是通过“分级评定、差异结算、动态调整”的机制，把医保定点管理从“重准入、轻管理”转向“准入+动态分级”全周期管理，用差异化的结算政策杠杆，引导定点机构主动合规、优化服务。从我店的实际情况来看，我们作为开业12年的老牌定点药店，现有在职执业药师5人，注册药师2人，经营品类涵盖处方药、非处方药、中药饮片、医疗器械等共3200余个品规，服务周边3个社区共1.2万参保群众，日均医保结算人次112次，月均医保结算金额42.6万元。在分级管理推行之前，我们严格按照医保要求落实处方审核、刷卡管理，每年投入近8万元用于执业药师培训、医保系统升级、店内医保公示，但一直没有得到差异化的政策激励，反而个别违规药店通过套取医保基金兑换非药品商品，获得了不当竞争优势，我们合规经营反而在价格上拼不过，周边参保群众有时候也会被误导，觉得我们“不能刷日用品，不划算”，这一度让我们非常困惑。结算分级管理政策落地之后，这种情况得到了根本性扭转：A级药店可以享受100%按月全额拨付医保基金，不用预留年度考核保证金，结算周期从原来的15个工作日压缩到3个工作日，还可以获得门诊慢特病定点资格、“互联网+”医保结算资格优先申报资格，这些实打实的政策红利，让我们合规投入得到了回报，也让我们真正认识到，分级管理不是为了约束药店，而是为了奖优罚劣，净化医保基金运行环境，保护合规药店的合法权益。从我们片区另外8家定点药店的分级结果来看，政策导向非常清晰：2022-2023年度考核周期，我们片区共12家定点零售药店，评定A级2家、B级7家、C级2家、D级1家，其中D级药店就是因为存在串换非药品结算、虚记费用两项违规，被扣除85分考核分，直接评定为D级，医保结算暂缓拨付，要求限期整改，到期整改不到位直接解除了定点服务协议。这种明确的奖惩机制，让所有定点药店都对合规经营有了更深刻的认识，近两年我们片区主动退出医保定点的不合规药店有2家，主动整改串换刷卡、处方管理不规范问题的药店有4家，整个片区医保基金使用违规率从2021年的2.17‰下降到2023年的0.32‰，基金使用效率大幅提升，这充分说明分级管理的政策杠杆作用已经充分显现。二、我们门店落实分级管理要求的具体实践和取得的成效自从医保部门启动分级管理工作部署以来，我们门店严格对照《XX市定点零售药店服务质量分级考核标准》，从六个方面全面升级内部管理，目前已经形成了贴合分级要求的常态化管理机制：第一，对照考核指标，细化内部责任分工，把分级要求落实到每个岗位。XX市的分级考核总分100分，分为资质管理(10分)、医保服务管理(25分)、医保基金使用管理(35分)、信息系统管理(10分)、公众满意度评价(10分)、加分项(最多加10分)六个大类，我们把每一项考核指标都分解到对应岗位：资质管理由门店负责人牵头，确保所有执业药师、药师注册在岗，营业时间至少有1名注册执业药师在岗，我们建立了在岗签到台账，每天早中晚三次核查，近两年没有出现空岗、挂证的情况，在两次专项检查中都得满分；医保服务管理由执业药师班长牵头，落实处方审核、用药指导、参保人员信息核对要求，我们实现了所有处方药100%处方审核，线上处方留存率100%，对参保人员购药报销政策咨询做到当场答复，无法答复的24小时内反馈给医保部门，近两年没有出现服务投诉；基金使用管理由收银班长牵头，严格落实人卡核对要求，杜绝冒刷、串刷、套刷，我们在收银台安装了人脸比对摄像头，严格核对参保人身份，非药品一律不允许走医保结算，近两年门店主动拒绝了17人次要求串换药品的违规要求，没有受到一次基金违规处罚；信息系统管理由专职信息员负责，我们按照医保部门要求完成了进销存系统对接，实现了药品全流程追溯，医保结算数据每日上传，准确率达到100%，没有出现数据错报、漏报的情况；公众满意度评价我们在店内设置了评价二维码，每月收集参保人评价，近两年满意度稳定在98.7%以上；加分项我们主动参与医保政策宣传，开展过期药品回收公益活动，近两年累计回收过期药品126公斤，开展医保政策进社区宣传16次，累计加了8分，最终两次考核都得分96分，顺利评为A级定点药店。第二，享受A级差异化结算政策，给门店经营和参保群众都带来了实实在在的好处。我们统计了分级管理落地前后的核心数据变化，成效非常明显：一是资金周转效率大幅提升。分级管理之前，我们需要预留月结算金额10%作为年度考核保证金，预留比例10%，也就是每月预留约4.2万元，年度考核合格之后才返还，相当于我们全年占压资金超过50万元，对于零售药店这种现金流敏感的行业来说，这部分占压资金影响很大。评为A级之后，我们不需要预留保证金，按月100%全额拨付，结算周期从原来的15个工作日压缩到现在的3个工作日，每月现金流增加了近40万元，我们用这笔资金增加了常用药、慢性病用药的备货量，缺货率从原来的8.2%下降到现在的2.1%，更好满足了参保群众的购药需求。二是门店竞争力和合规收入稳步提升。分级管理评定结果会在医保局官方网站、微信公众号公示，还会在门店门口悬挂统一的A级定点药店标识，很多参保群众现在购药专门找A级药店，觉得更放心、更规范。我们统计了2023年全年的经营数据：日均医保结算人次从2021年的87次增加到2023年的121次，增长了39.1%；月均医保结算金额从2021年的31.2万元增加到2023年的46.8万元，增长了50%；其中合规药品销售收入占比从2021年的92%提升到2023年的98.5%，彻底杜绝了违规获利的空间，也让我们可以把更多精力放在提升药品质量和服务上。三是参保群众获得感显著提升。我们评为A级之后，优先获批了门诊慢特病购药定点资格，现在周边共有217名慢特病参保人员在我们门店定点购药，不用再跑去医院排队购药，平均每次购药可以节省1.5小时排队时间，还可以享受直接结算，不用个人先垫付再去报销，累计为慢特病参保人员节省垫付资金超过120万元。另外我们还获批了个人账户家庭共济结算资格，很多参保群众可以用家人的个人账户余额购药，今年上半年累计办理家庭共济结算1126笔，金额28.7万元，受到了参保群众的一致好评。四是内部管理水平明显提升。分级管理的考核要求倒逼我们规范各个环节的管理，原来我们处方管理、人卡核对这些环节总有松懈，现在所有流程都有标准、有考核、有追责，门店管理从原来的经验管理变成了标准化管理，执业药师的合规意识、服务意识都明显提升，近两年我们门店先后获得“XX市诚信经营示范药店”“XX市医保服务文明窗口”称号，行业认可度也大幅提升。三、当前结算分级管理运行过程中存在的问题和难点从一线实操的角度来看，当前结算分级管理工作已经取得了非常好的成效，但也存在一些需要完善的地方，我结合我们门店和同行的实际情况，梳理了四个方面的问题：第一，分级考核指标设定对零售药店的针对性有待提升，部分指标权重不合理。目前很多地方的分级考核指标很大程度上沿用了定点医疗机构的指标框架，对零售药店的特点考虑不足。比如，目前基金使用管理权重普遍在30%以上，这没问题，但是部分指标设置不够合理：一是部分扣分指标设置太刚性，容错机制不足。比如我们这边考核标准规定，“发现一次执业药师不在岗销售处方药扣10分”，我们门店一共5个执业药师，有时候遇到执业药师突发疾病、家中急事请假，虽然我们安排了其他执业药师顶班，但有时候因为注册地点变更不及时，就会被判定为“挂证”或者“不在岗”，直接扣分影响评级，我们觉得这一类非主观故意的偶发问题，可以设置梯度扣分，不要一杆子打死。二是部分加分项设置门槛太高，中小药店很难拿到加分。比如很多地方把“开展互联网+医保结算”“开通24小时自助售药”作为加分项，但是开展互联网+医保结算需要投入至少30万元的系统开发和备案费用，24小时自助售药机投入也需要近10万元，很多社区中小型定点药店月利润都不到1万元，根本拿不出这笔资金，相当于加分项只给大连锁大门店，中小门店拿不到加分，不公平。三是公众满意度评价的样本代表性不足，目前很多地方满意度评价是通过线上随机抽查，样本量一般每个药店只有10-20个样本，偶然性很大，我们曾经遇到过一个参保人因为自己的个人账户余额不够买不到想要的药，给了差评，直接拉低了满意度得分，差点影响我们评级，这个情况其实不是我们的服务问题，但是我们没有申诉渠道，只能接受结果。第二，差异化结算政策的力度不足，对B级药店的激励作用不够，对C、D级药店的约束偏软。从我们这边的政策来看，目前差异化主要体现在保证金预留和结算周期上，对A级的激励有了，但是对中间的B级和不合格的C、D级，政策差异化不够。具体来看：一是B级定点药店占了所有定点药店的60%以上，我们这边12家药店有7家B级，占比58.3%，B级目前的政策是预留5%的保证金，结算周期还是10个工作日，除了这个，其他政策和A级差不了太多，也没有明确的晋升通道激励，很多B级药店觉得“比上不足比下有余”，没必要花成本升级管理，晋升A级的动力不足。二是对C、D级的约束力度不够，部分地方C级只是预留10%的保证金，没有其他限制，D级只要整改合格就能恢复结算，个别不合规药店改头换面，换个店长继续违规，违规成本太低，达不到惩戒的目的。三是差异化政策没有和群众的购药便利结合起来，现在很多地方分级结果只是公示，没有和医保电子凭证的定点推荐挂钩，参保人很多时候还是不知道哪家是A级药店，哪家是D级药店，A级药店的品牌优势没有充分发挥出来，违规药店也没有受到公众监督。第三，分级管理的动态调整机制不够灵活，调整周期太长，不适应零售药店的变化。目前大部分地方分级管理考核周期是一年一次或者两年一次，调整只能等到考核周期结束，中间不能动态调整，这个周期太长了。举个例子：我们片区有一家B级药店，原来因为处方管理不规范扣了分，后来药店换了负责人，花了3个月时间整改，所有环节都符合A级标准了，但是要等到下一个考核周期才能重新评定，最快也要等一年半，这就打击了药店整改升级的积极性。反过来也一样，有一家药店评为A级之后，放松了管理，出现了两次人卡核对不严格的问题，但是因为没到考核周期，不能降级，只能口头警告，也不利于及时防范基金风险。另外，新纳入定点的零售药店，要等到第一个考核周期结束才能评级，这一两年时间里都是按C级预留保证金，对很多新申请定点的合规药店来说也不公平，很多新药店本来资金就紧张，预留10%保证金对现金流影响很大。第四，分级管理的信息对接和基层服务支撑不足，药店的合规成本仍然偏高。目前分级管理需要药店每月上报各类数据，对接医保系统，很多中小药店没有专职的信息人员和医保管理人员，操作起来难度很大：一是系统对接成本高，很多地方要求药店的进销存系统和医保系统实时对接，但是不同连锁的系统不一样，很多单体药店原来的进销存系统不符合要求，需要更换系统，一套系统下来就要2-3万元，对单体药店来说负担很重。二是医保政策更新快，分级管理的要求也经常调整，但是培训往往只给到连锁总部，一线门店负责人很少能拿到针对性的培训，我们很多时候都是自己啃文件，理解不到位就容易出错，去年我们就因为对新的结算分类标准理解不对，错报了3笔结算数据，差点被扣分。三是申诉渠道不畅通，有时候对考核扣分有异议，只能找连锁总部层层上报，半个月都得不到回复，很多小问题拖成了影响评级的大问题。四、对进一步优化定点医药机构结算分级管理的几点建议针对以上问题，结合我们一线的实操经验，我提出五个方面的优化建议，供各位领导参考：第一，优化分级考核指标体系，突出零售药店的特点，体现差异化和包容性。一是调整指标权重和扣分规则，把基金使用合规、处方管理这些核心指标继续放在核心位置，同时增加梯度扣分机制，对非主观故意、没有造成基金损失的偶发问题，先要求整改，整改不到位再扣分，避免“一次出错否定全部”。比如执业药师临时请假脱岗，半天以内，没有造成基金损失的，可以警告不扣分，超过半天再扣1-2分，不要一次扣10分直接影响评级。二是分层设置加分项，兼顾大连锁大门店和中小单体药店，对大门店可以设置互联网结算、自助售药这类加分项，对中小门店可以设置“年度零投诉”“年度零违规”“参与公益药品回收”这类门槛低的加分项，让中小门店也有机会拿加分，提升晋升A级的动力。三是优化满意度评价机制，扩大样本量，每个药店样本量不低于50个，同时增加申诉复核机制，对非药店责任的差评，经核实后可以剔除，保证满意度评价的公平性。第二，加大差异化结算政策力度，构建“分级对应政策”的清晰体系，充分发挥政策杠杆作用。一是放大A级药店的政策红利，除了全额拨付、缩短结算周期之外，还可以赋予A级药店更多资格：比如允许A级药店定点统筹基金支付的非处方流感疫苗接种、允许优先纳入“双通道”定点药店、在医保电子凭证推送的时候优先推荐A级药店、给予A级药店年度医保服务奖励补贴，真正让合规药店得到实实在在的好处，发挥示范引领作用。二是激活B级药店的晋升动力，对B级药店可以设置“阶梯激励”，连续两个考核周期保持B级、扣分不超过5分的，可以降低保证金预留比例到3%，连续两个考核周期扣分不超过2分的，可以直接晋升A级，让B级药店有明确的努力方向。三是强化对C、D级药店的约束，对C级药店除了提高保证金预留比例，还要限制其新增医保结算资格，比如不能申报慢特病定点、不能申报家庭共济资格，对D级药店，除了暂缓结算，还要向社会公示其违规情况，提醒参保群众，整改不到位的坚决解除定点协议，建立退出机制，提高违规成本，形成有力震慑。第三，完善动态调整机制，缩短调整间隔，建立“年度考核+动态调整”相结合的分级管理模式。一是把原来的1-2年固定考核周期调整为“年度综合考核+半年度动态调整”，对考核周期内完成整改、符合升级条件的药店，每半年可以组织一次定级调整，符合条件的直接升级，对评级之后出现严重违规行为的药店，随时降级，保证分级结果能及时反映药店的实际管理水平，激励药店随时保持合规。二是对新纳入定点的药店，设置6个月的过渡期，过渡期结束之后就组织初评，根据初评结果确定级别，不用等到完整考核周期结束，缓解新定点药店的现金流压力，对过渡期内没有违规、管理达标的新药店，可以直接评为B级，表现突出的可以直接评为A级。三是建立分级管理信用档案，把每一次考核、调整、违规整改都记入信用档案，作为后续评级的参考，对连续三个周期评为A级的药店，可以给予“免检级”待遇，一个周期内没有违规就不用