中国类风湿关节炎诊疗指南（2025版）

中国类风湿关节炎诊疗指南（2025版）前言类风湿关节炎是一种以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性自身免疫性疾病。该病的基本病理改变为滑膜炎、血管翳形成，并逐渐出现关节软骨和骨破坏，最终可能导致关节畸形和功能丧失。除关节表现外，患者还常伴有关节外表现，如类风湿结节、肺间质病变、心血管疾病等，严重影响患者的生活质量和预期寿命。近年来，随着对类风湿关节炎发病机制认识的深入，以及新型改善病情抗风湿药，特别是生物制剂和靶向合成改善病情抗风湿药的广泛应用，本病的诊疗策略发生了革命性变化。为了进一步规范我国临床医师的诊疗行为，提高诊疗水平，改善患者预后，特结合最新的循证医学证据和我国临床实际情况，制定本诊疗指南。本指南旨在为各级医疗机构医务人员提供科学、规范、可操作的诊疗建议。一、流行病学与病理生理机制类风湿关节炎呈全球性分布，是造成人类劳动力丧失和致残的主要原因之一。我国的患病率约为0.28%至0.42%，总患病人数约500万。本病可发生于任何年龄，以40至60岁最为常见，且女性发病率显著高于男性，男女比例约为1:3。遗传因素在类风湿关节炎的发病中起重要作用，与人类白细胞抗原（HLA-DR4）等基因位点高度相关。环境因素如吸烟、感染（如牙龈卟啉单胞菌、EB病毒）、微生物菌群失调等也被证实是诱发疾病的重要诱因。在病理生理层面，自身免疫耐受被打破是核心环节，T淋巴细胞（特别是辅助性T细胞Th17）和B淋巴细胞异常活化，产生大量自身抗体（如类风湿因子RF、抗环瓜氨酸肽抗体ACPA）和促炎细胞因子（如TNF-α、IL-6、IL-1），导致关节滑膜炎症、增生，形成血管翳，进而侵蚀软骨和骨质。二、临床表现1.关节表现类风湿关节炎关节表现的核心特点是“对称性、多关节、小关节受累”。晨僵：这是本病最常见的早期症状之一，也是活动指标之一。受累关节在静止不动后出现较长时间（通常超过1小时）的僵硬感，活动后可减轻，其持续时间与炎症程度成正比。关节疼痛与肿胀：最常出现的部位为腕关节、掌指关节、近端指间关节，其次是膝关节、踝关节、肘关节、肩关节等。疼痛性质多为持续性钝痛，活动时加重。肿胀多为关节周围软组织肿胀，伴有滑囊积液时触诊有波动感。关节畸形：晚期患者常出现关节畸形，导致功能丧失。典型的畸形包括掌指关节半脱位导致的“尺侧偏斜”、手指的“天鹅颈”畸形、“纽扣花”畸形，以及膝关节的内、外翻畸形等。关节功能障碍：随着病情进展，关节活动范围受限，严重影响日常生活，如握力下降、行走困难等。2.关节外表现部分患者在病程中会出现关节外表现，提示病情系统性和严重性。类风湿结节：见于约20%至30%的患者，多位于关节伸面、受压部位（如肘部、枕部、跟腱），质地硬如橡皮，无压痛，是病情活动的表现之一。肺部病变：最常见的是间质性肺病（ILD），临床表现为干咳、进行性呼吸困难，高分辨率CT（HRCT）是诊断的关键。此外，还可出现胸膜炎、肺动脉高压等。心血管系统：心包炎较常见，少数患者可出现心瓣膜病变、心肌炎。类风湿关节炎患者发生心血管疾病的风险显著高于普通人群。血液系统：最常见的是正细胞正色素性贫血（慢性病贫血）。血小板增多常见于活动期，若出现白细胞减少和血小板减少（脾大），需警惕Felty综合征。肾脏：本病原发肾脏损害少见，多继发于药物不良反应（如金制剂、NSAIDs）或淀粉样变性。其他：还可出现继发性干燥综合征（口干、眼干）、神经系统病变（如颈椎半脱位压迫脊髓）等。三、实验室与影像学检查1.实验室检查常规检查：血常规（可见贫血、血小板增多）、血沉（ESR）和C反应蛋白（CRP）升高，是评估疾病活动度的重要指标。自身抗体：类风湿因子（RF）：见于约70%至80%的患者，但特异性较低，可见于其他自身免疫病甚至健康老年人。抗环瓜氨酸肽抗体（ACPA）：对RA具有高度特异性（约95%），且与疾病的侵蚀性病变密切相关，是早期诊断和预后评估的重要指标。抗核抗体（ANA）：约20%至40%患者阳性。其他：抗角蛋白抗体（AKA）、抗核周因子抗体（APF）等。2.影像学检查X线检查：仍是基础评估手段。早期可见关节周围软组织肿胀、骨质疏松；中期可见关节间隙变窄、骨侵蚀；晚期可见关节畸形、强直。常用分级标准为Steinbrocker分级。超声检查：高频肌骨超声对滑膜炎、骨侵蚀的检测灵敏度优于X线，且可引导关节腔穿刺注射，是评估早期疾病活动度的有力工具。磁共振成像（MRI）：对于早期发现骨髓水肿（骨炎）和微小滑膜炎具有极高敏感性，是预测骨侵蚀进展的重要影像学手段。CT检查：尤其适用于肺部病变（如间质性肺病）的评估，以及复杂关节结构的显示。四、诊断标准与鉴别诊断1.分类标准目前国际通用2010年ACR/EULAR类风湿关节炎分类标准。该标准适用于至少有一个关节具有临床明确的滑膜炎（肿胀）且无法用其他疾病解释的患者。评分系统包含关节受累情况、血清学抗体、急性时相反应物和症状持续时间四个部分，总分≥6分可诊断为RA。关节受累（0-5分）：根据受累关节部位（大关节、小关节）和数量评分，有权重区分。血清学（0-3分）：RF和ACPA至少一项高滴度阳性得3分，低滴度阳性得2分，均阴性得0分。急性时相反应物（0-1分）：ESR和CRP均正常得0分，至少一项异常得1分。症状持续时间（0-1分）：<6周得0分，≥6周得1分。2.鉴别诊断骨关节炎：多见于中老年人，累及远端指间关节和负重关节，无晨僵或晨僵时间短，RF阴性，X线显示骨赘形成而非骨侵蚀。脊柱关节病：如强直性脊柱炎、银屑病关节炎。多为不对称性下肢关节炎，或伴有脊柱炎、肌腱端炎，HLA-B27多阳性，RF阴性。痛风性关节炎：多见于男性，发作急骤，好发于第一跖趾关节，可伴有痛风石，血尿酸升高。系统性红斑狼疮：关节炎多为非侵蚀性，常伴有面部蝶形红斑、脱发、口腔溃疡等多系统损害，抗dsDNA抗体、抗Sm抗体阳性。成人斯蒂尔病：表现为高热、一过性皮疹、关节炎/痛，白细胞及中性粒细胞显著升高，RF阴性，抗生素治疗无效。五、治疗目标与原则1.治疗目标类风湿关节炎治疗的最终目标是缓解症状、控制炎症进展、保护关节结构功能、提高生活质量和降低病死率。具体核心目标是达到临床缓解或至少达到低疾病活动度。临床缓解的定义通常为：无疲劳感、无关节疼痛、无晨僵、无关节肿胀、体检无滑膜炎迹象，且ESR/CRP正常。2.治疗原则早期治疗：一旦确诊，应尽早开始改善病情抗风湿药治疗。研究表明，发病后3个月内的“窗口期”是控制病情的关键。联合用药：对于病情活动度高、预后不良因素（如高滴度自身抗体、早期骨侵蚀、多关节肿胀）的患者，建议联合使用两种或以上DMARDs。个体化治疗：根据患者病情严重程度、合并症、经济状况及个人意愿，制定个体化方案。达标治疗：依据T2T原则，定期（通常每1-3个月）评估病情，未达标者应及时调整治疗方案，直至达标。功能锻炼：在药物治疗基础上，配合关节功能锻炼，防止肌肉萎缩和关节挛缩。六、药物治疗方案药物是类风湿关节炎治疗的核心，主要包括非甾体抗炎药、改善病情抗风湿药、糖皮质激素和植物药等。1.非甾体抗炎药NSAIDs起效快，具有镇痛抗炎作用，但不能控制病情进展，不能阻止骨破坏，因此不单独作为控制RA的主药，仅用于缓解症状。作用机制：抑制环氧化酶（COX），减少前列腺素合成。常用药物：塞来昔布、依托考昔、艾瑞昔布、双氯芬酸钠、布洛芬、洛索洛芬钠等。使用注意：至少使用2种NSAIDs无效方可换药。建议使用选择性COX-2抑制剂以减少胃肠道损伤。需注意心血管风险（如高血压、血栓形成）及肾功能影响。建议使用最低有效剂量，症状缓解后及时停用。2.糖皮质激素激素具有强大的抗炎作用，能迅速缓解关节肿痛和全身炎症。适应症：作为过渡治疗（“桥梁”治疗）：在DMARDs起效前（通常前3个月）使用。伴有严重关节外表现的患者（如血管炎、间质性肺病、大量心包积液）。难治性关节炎患者的联合治疗。使用原则：小剂量（泼尼松≤10mg/d或等效剂量），短疗程。对于重症患者，可使用中到大剂量冲击治疗，待病情控制后尽快减量至小剂量维持或停用。不良反应：长期使用可导致骨质疏松、感染风险增加、糖尿病、高血压、向心性肥胖等。使用激素期间应补充钙剂（如碳酸钙D3）和维生素D，并监测骨密度。3.传统合成改善病情抗风湿药csDMARDs是RA治疗的基石，一旦确诊应尽早使用。药物名称推荐剂量起效时间常见不良反应监测指标甲氨蝶呤(MTX)10-20mg/周，口服或注射1-2个月肝损害、胃肠道反应、骨髓抑制、口腔溃疡、肺毒性血常规、肝肾功能、肺功能来氟米特(LEF)10-20mg/日1-2个月腹泻、肝酶升高、高血压、脱发、白细胞减少血常规、肝肾功能、血压柳氮磺吡啶(SSZ)0.5-1g，每日2-3次1-2个月胃肠道反应、皮疹、肝损害、可逆性精子减少血常规、肝肾功能羟氯喹(HCQ)200-400mg/日2-4个月视网膜病变（罕见但严重）、胃肠道反应眼底检查（基线及每年一次）、肝肾功能艾拉莫德(IGU)25mg，每日2次4-8周肝酶升高、胃肠道反应、白细胞减少血常规、肝肾功能用药策略：单药治疗：MTX是首选的单药治疗药物。若患者对MTX不耐受或禁忌，可选用LEF、SSZ或HCQ。联合治疗：单药治疗未达标者，建议联合用药。常见方案：MTX+LEF，MTX+HCQ，MTX+SSZ，或MTX+HCQ+SSZ（三联疗法）。4.生物制剂bDMARDs对于csDMARDs疗效不佳的患者具有显著疗效，能更有效地控制炎症、抑制骨破坏。作用机制：靶向阻断特定的细胞因子或细胞。分类与药物：肿瘤坏死因子抑制剂：依那西普、阿达木单抗、英夫利西单抗、戈利木单抗、培塞利珠单抗等。IL-6受体拮抗剂：托珠单抗（皮下或静脉）、萨瑞利珠单抗。B细胞耗竭剂：利妥昔单抗（主要用于RF/ACPA高滴度阳性或TNF抑制剂疗效不佳者）。T细胞共刺激调节剂：阿巴西普。使用前筛查：使用生物制剂前必须严格筛查潜伏性感染，特别是结核（行胸部CT或X线、PPD皮试或T-SPOT试验）和肝炎（乙肝两对半、HBV-DNA、HCV抗体）。活动性感染者严禁使用，潜伏感染者需在预防性抗结核治疗后再使用，或与抗结核治疗同时进行。使用注意：生物制剂可增加感染风险（尤其是上呼吸道、结核复发），需警惕。部分药物可能诱发脱髓鞘病变或充血性心力衰竭。建议联合使用MTX以减少抗药抗体的产生。5.靶向合成改善病情抗风湿药主要为JAK抑制剂，通过阻断JAK-STAT信号通路发挥抗炎作用，口服给药，使用方便。代表药物：托法替布、巴瑞替尼、乌帕替尼、阿布昔替尼等。适用人群：适用于一种或多种TNF抑制剂疗效不佳或不耐受的中重度活动性RA患者。安全性警示：严重感染风险：包括结核、带状疱疹等。血栓风险：可能增加静脉血栓（VTE）和动脉血栓风险，对于高龄、有血栓高危因素（吸烟、肥胖、长期卧床）的患者应慎用。恶性肿瘤：长期使用的风险尚在监测中。实验室异常：可引起血脂升高、淋巴细胞减少、血红蛋白降低等。监测：用药期间定期监测血常规、肝肾功能、血脂。6.植物药在我国，植物药作为辅助治疗广泛应用。雷公藤多苷：具有抗炎和免疫抑制作用。但不良反应较大，主要为性腺抑制（导致女性闭经、男性精子减少），肝肾功能损害。因此，不建议用于年轻、有生育需求的患者，且使用需严格控制剂量和疗程。白芍总苷：作用温和，不良反应少（如大便次数增多），常作为联合用药。七、治疗路径建议根据病情活动度（DAS28评分）和预后不良因素，制定如下治疗路径：1.初始治疗：对于确诊的RA患者，若无禁忌症，立即启动MTX单药治疗（推荐剂量10-15mg/周，逐渐加量）。若MTX不耐受，可换用LEF或SSZ。2.评估与调整（3个月）：治疗3个月后评估。若未达标（DAS28>3.2），且无预后不良因素，可增加另一种csDMARDs联合治疗（如MTX+HCQ）。3.生物制剂介入（6个月）：若联合csDMARDs治疗3-6个月后仍未达标，或初始即伴有预后不良因素（高滴度ACPA、早期骨侵蚀、高疾病活动度），应考虑加用生物制剂（首选TNF抑制剂或IL-6受体拮抗剂）或JAK抑制剂。通常建议生物制剂联合MTX使用。4.换药策略：若第一种TNF抑制剂治疗无效，应换用另一种作用机制的生物制剂（如换为IL-6受体拮抗剂或托珠单抗），而非同类TNF抑制剂间的转换。5.减量与停药：达标维持至少6个月后，可考虑逐渐减量。首先减停激素或NSAIDs，随后缓慢减少DMARDs剂量。不建议完全停药，长期小剂量维持治疗是预防复发的重要手段。八、特殊人群的诊疗策略1.妊娠与哺乳期患者RA患者在妊娠期病情可能缓解，但也可能加重。治疗原则是控制病情的同时，确保母婴安全。孕前准备：停用可能致畸的药物（如MTX需停药至少3个月，LEF需进行考来烯胺清洗），评估病情，确保处于缓解或低疾病活动期。妊娠期可用药物：羟氯喹、硫唑嘌呤、大部分NSAIDs（孕晚期禁用）、小剂量泼尼松。某些生物制剂（如培塞利珠单抗、TNF抑制剂）在孕期使用相对安全，但需咨询风湿科和产科医生。哺乳期：泼尼松、羟氯喹、大部分TNF抑制剂可在哺乳期使用。2.老年患者老年患者生理机能减退，合并症多，药物耐受性差。用药原则：主张“小剂量、慢加量”。首选MTX或HCQ，需密切关注肝肾功能和骨髓抑制。谨慎使用：尽量避免使用NSAIDs（增加消化道出血和肾损伤风险），慎用JAK抑制剂（血栓、感染风险）。激素使用：需权衡利弊，警惕骨质疏松和感染，必要时更积极地使用抗骨质疏松药物。3.合并间质性肺病RA-ILD是严重的并发症，治疗难度大。药物选择：MTX可能诱发或加重肺损害，应慎用或禁用。首选csDMARDs中的SSZ或HCQ，或来氟米特（需密切监测）。生物制剂：托珠单抗和利妥昔单抗在RA-ILD中显示出一定的疗效和安全性，但TNF抑制剂可能加重ILD，需谨慎。激素：常用于急性期，但需尽快减量，联合免疫抑制剂维持。九、中医药治疗中医药在缓解RA症状、减少西药副作用、调节免疫方面具有独特优势。中医将RA归属于“痹证”、“尪痹”范畴。1.辨证论治湿热痹阻证：关节肿痛，局部发热，口渴，烦闷。治以清热祛湿，宣痹通络。方选四妙散加减。寒湿痹阻证：关节冷痛重着，遇寒痛增，得热则减。治以散寒除湿，温经通络。方选薏苡仁汤加减。痰瘀痹阻证：关节肿痛僵硬，畸形，屈伸不利，或皮下结节。治以活血化瘀，祛痰通络。方选身痛逐瘀汤合二陈汤加减。肝肾亏虚证：关节疼痛反复，腰膝酸软，关节变形。治以补益肝肾，强筋壮骨。方选独活寄生汤加减。2.中成药与外治法中成药：正清风痛宁、雷公藤多苷（需严格遵医嘱）、尪痹片等。外治法：针灸、熏蒸、中药离子导入等，可辅助缓解关节疼