老年医学医疗质量管理办法（2025版）

老年医学医疗质量管理办法（2025版）第一章总则第一条为进一步加强老年医学医疗质量管理，规范老年医疗服务行为，提升老年患者就医安全与诊疗水平，保障老年人群健康权益，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《医疗质量管理办法》及老年医学相关专业诊疗规范，结合我国人口老龄化发展趋势及老年医学特点，制定本办法。第二条本办法适用于各级各类开展老年医学服务的医疗机构。老年医学医疗质量管理应当坚持“以老年患者为中心”，基于全人管理的理念，遵循功能维护、多学科协作、个体化诊疗及连续性服务的原则。第三条老年医学医疗质量管理的核心目标是预防和治疗老年相关疾病，最大程度维持和恢复老年患者的功能状态，提高生活质量，减少并发症和致残率，降低医疗风险，实现医疗服务的安全、有效、及时、经济与公平。第四条医疗机构应当建立健全老年医学医疗质量管理制度，将老年医学科（或开展老年医学服务的科室）纳入医疗质量管理重点部门，针对老年患者多病共存、生理功能减退、多重用药等特点，制定专门的质控指标、评价标准与改进措施。第二章组织架构与职责第五条医疗机构主要负责人是本机构老年医学医疗质量管理的第一责任人，对老年医学医疗质量管理工作负总责。医疗机构应当设立医疗质量管理委员会，下设老年医学医疗质量管理小组，具体负责老年医学医疗质量管理工作。第六条老年医学医疗质量管理小组应当由老年医学科主任、护士长牵头，成员应涵盖药学、营养、康复、心理、护理、麻醉及影像、检验等相关学科专家。小组主要职责包括：（一）制定老年医学医疗质量持续改进方案和年度工作计划；（二）建立健全老年医学诊疗规范、操作规程及质量评价标准；（三）定期开展老年医学医疗质量监测、分析、评估与反馈；（四）针对老年患者特有的医疗安全不良事件进行根因分析与整改；（五）组织老年医学相关专业人员的质量教育与培训。第七条医疗机构应当明确医务管理部门作为老年医学医疗质量管理的统筹协调部门，负责督促落实各项管理制度，协调解决跨科室协作中的质量问题，确保老年患者在院内各科室间转诊、会诊的顺畅与安全。第八条临床科室主任是科室医疗质量管理的第一责任人，应当建立科室二级质量管理网络，配备专职或兼职质控员，负责日常病历质量、诊疗规范执行情况、核心制度落实情况的监控与记录。第三章诊疗核心制度与综合评估第九条老年综合评估（ComprehensiveGeriatricAssessment,CGA）是老年医学诊疗的核心制度。医疗机构应当对入院老年患者（特别是年龄≥65岁、存在多病共存、功能衰退或衰弱倾向的患者）在规定时间内完成规范化的老年综合评估。第十条老年综合评估应当采用多维度、跨学科的方法，内容必须涵盖以下五个核心维度：（一）躯体功能评估：包括日常生活活动能力（ADL）、工具性日常生活活动能力（IADL）、平衡与步态、跌倒风险、视力与听力等；（二）医学状况评估：包括共病管理、急性病评估、慢性病控制情况、营养状况、疼痛、压疮风险、大小便功能等；（三）精神心理评估：包括认知功能（如MMSE、MoCA量表）、抑郁焦虑状态、睡眠质量等；（四）社会环境评估：包括社会支持系统、家庭照护能力、经济状况、居住环境安全性等；（五）老年综合征评估：重点识别肌少症、衰弱、谵妄、跌倒、晕厥、尿失禁、多重用药等问题。第十一条医疗机构应当制定标准化的老年综合评估操作流程。评估结果应当客观记录在病历中，并作为制定诊疗计划、护理措施及出院随访方案的主要依据。对于评估中发现的高危项目（如高跌倒风险、严重营养不良），必须在病历、床头卡或信息系统设置明显警示标识。第十二条建立多学科团队（MDT）诊疗制度。对于疑难危重、多病共存、存在复杂老年综合征的患者，必须组建由老年科医师、护士、药师、康复治疗师、营养师、心理医师等组成的多学科团队，定期开展联合查房、病例讨论，共同制定个体化的诊疗与康复计划。第十三条多学科团队查房应当有明确记录，包括各专业意见、整合后的诊疗策略及落实情况。MDT诊疗率应当作为老年医学科重要的医疗质量监测指标之一。第四章药事管理与用药安全第十四条针对老年患者生理特点导致的药代动力学和药效学改变，医疗机构应当严格执行老年患者药事管理制度，重点加强多重用药管理，防范药物不良反应。第十五条落实处方前置审核与专项点评制度。药师应当对老年患者处方进行实时审核，重点关注以下内容：（一）潜在不适当用药（PIM）：参照《中国老年人潜在不适当用药判断标准》或Beers标准，筛查避免使用或需慎用的药物；（二）药物相互作用：特别是由于多重用药导致的中枢神经系统抑制、抗凝作用增强、QT间期延长等严重相互作用；（三）重复用药：治疗适应症相同或药理作用相似的药物重复使用；（四）剂量合理性：根据肝肾功能调整剂量的情况。第十六条建立老年患者多重用药管理流程。对于服用5种及以上药物的老年患者，医师应定期进行用药重整。在出院、转诊时，必须核对并更新患者用药清单，确保药物治疗的连续性和准确性。第十七条加强特殊药物管理。对高警示药物、抗凝药物、抗精神病药物、镇静催眠药物、阿片类镇痛药物等，应当在处方、调配、给药环节实行重点监控，并向患者及家属进行详细的用药教育与风险告知。第十八条医疗机构应当定期开展老年患者合理用药培训，提高医师和药师对老年共病及多重用药的认识与管理能力，促进处方精简，避免盲目用药。第五章护理与康复管理第十九条实施老年专科护理管理。护理部门应当根据老年综合评估结果，制定个性化的护理计划。重点关注预防跌倒、预防压疮、预防误吸/窒息、预防深静脉血栓等老年护理核心问题。第二十条落实跌倒预防干预措施。对评估为跌倒高风险的老年患者，必须实施以下干预：（一）环境改造：保持地面干燥防滑、通道无障碍物、病床高度适宜并拉起护栏、安装夜间感应灯；（二）辅助支持：指导患者使用助行器，确保助行器性能良好；（三）警示标识：在床头悬挂“防跌倒”警示牌，患者佩戴识别腕带；（四）健康教育：向患者及家属传授起坐缓慢、转身平稳等防跌倒技巧。第二十一条加强营养支持管理。对营养评估（如MNA-SF）提示存在营养不良或营养风险的患者，营养师应介入诊疗，制定肠内肠外营养支持方案。对于住院老年患者，应定期监测体重、白蛋白等营养指标，并在病历中记录营养摄入情况。第二十二条强化康复早期介入。对于急性病住院老年患者，只要病情允许，应尽早开展床边康复治疗，预防制动相关并发症（如废用性肌萎缩、关节挛缩、压疮、肺炎等）。康复计划应当与患者的功能目标相匹配，注重提升日常生活活动能力。第二十三条实施人文关怀与舒适照护。在医疗护理全过程尊重老年患者的人格尊严，保护患者隐私。关注老年患者的心理需求，提供情感支持。对于失智、失能患者，加强沟通技巧，减轻焦虑与恐惧。第六章急危重症管理第二十四条加强老年急危重症患者的识别与救治。急诊科及老年医学科应当建立老年患者快速评估通道，利用“预警评分”（如NEWS、MEWS）等工具早期识别病情变化。第二十五条针对老年脓毒症、急性心肌梗死、脑卒中、急性心力衰竭、呼吸衰竭等常见急危重症，制定符合老年病理生理特点的救治流程。注意老年患者临床表现不典型性（如无痛性心梗、无发热感染等），避免误诊漏诊。第二十六条在急危重症救治中，应当充分评估治疗获益与风险。对于高龄、极度衰弱或终末期患者，应当与患者及家属充分沟通治疗目标（治愈、缓解症状或舒适照护），避免过度无益的有创抢救。第二十七条加强老年患者围手术期管理。对需手术的老年患者，术前必须进行全面的器官功能储备评估和麻醉风险评估。术中加强体温保护、循环监测及液体管理。术后重点关注疼痛管理、谵妄预防及早期下床活动。第七章安宁疗护管理第二十八条医疗机构应当建立安宁疗护管理制度。对于预期生存期有限、患有不可治愈疾病的老年患者，应当提供以症状控制、舒适照护和心理支持为核心的安宁疗护服务。第二十九条建立安宁疗护多学科协作模式。由医师、护士、社工、心理咨询师等组成团队，重点控制疼痛、呼吸困难、失眠、恶心等躯体症状，缓解患者及家属的心理痛苦和精神困扰。第三十条规范安宁疗护诊疗决策。实施有创检查治疗前，应充分评估其对患者生活质量的影响。提倡签署“生前预嘱”，尊重患者自主意愿，在生命终末期不进行不必要的生命支持治疗。第三十一条加强对家属的哀伤辅导。在患者去世后，应按照规定提供遗体料理服务，并为家属提供必要的哀伤咨询与支持资源。第八章医疗安全与不良事件管理第三十二条建立老年患者医疗安全不良事件主动报告制度。重点监测老年特有的不良事件，如跌倒/坠床所致伤害、住院期间新发谵妄、药物性损害、误吸性肺炎、压力性损伤等。第三十三条发生不良事件后，科室必须在规定时限内上报，并组织讨论分析。重点分析制度流程、系统环节及人员培训等方面的缺陷，制定整改措施，并跟踪落实效果。第三十四条加强老年患者医院感染管理。针对老年患者免疫力低下、侵入性操作多等特点，严格执行手卫生、无菌操作及消毒隔离制度。加强对多重耐药菌（MDRO）的监测与防控，降低医院感染发生率。第三十五条强化防走失管理。对存在认知障碍的老年住院患者，应当采取佩戴定位装置、电子腕带、门禁系统管理等措施，防止患者走失。第九章信息管理与质量监测第三十六条推进老年医学信息化建设。电子病历系统应当支持老年综合评估模块、多学科诊疗记录、跌倒与压疮等风险预警、用药相互作用审查等功能，实现医疗质量数据的自动采集与分析。第三十七条建立老年医学医疗质量指标体系。医疗机构应当监测并定期分析以下关键质量指标：（一）过程指标：老年综合评估率、多学科诊疗率、营养筛查率、疼痛评估率、跌倒风险评估率、用药重整率等；（二）结果指标：住院患者跌倒/坠床发生率、医院内获得性压力性损伤发生率、住院患者新发谵妄发生率、药物不良反应发生率、非计划拔管率、30天再入院率等；（三）结局指标：日常生活活动能力改善率、出院患者满意度等。第三十八条开展医疗质量数据分析与反馈。质量管理小组应当每季度至少召开一次质量工作会议，分析指标数据变化趋势，查找薄弱环节，发布质量通报，并将质量改进情况纳入科室和个人的绩效考核。第十章培训与教育第三十九条建立老年医学专项培训制度。医疗机构应当定期对全院医务人员（包括非老年科专业人员）进行老年医学相关知识培训，内容包括老年综合征识别、沟通技巧、合理用药、安宁疗护理念等，提升全员老年医学服务意识。第四十条加强老年医学人才培养。鼓励老年医学科医师、护士参加老年专科医师、专科护士培训，取得相应资质。建立人才梯队建设规划，确保老年医学医疗质量的可持续发展。第四十一条开展患者及家属健康教育。通过口头宣教、书面材料、视频讲座等多种形式，向老年患者及家属普及疾病预防、用药安全、康复锻炼、居家护理及急救知识，提高其自我照护能力。第十一章附则第四十二条本办法自发布之日起施行。各级卫生健康行政部门应当依据本办法，对辖区内医疗机构老年医学医疗质量管理工作进行监督与指导。第四十三条医疗机构应当根据本办法精神，结合本单位实际情况，制定具体的实施细则。第四十四条本办法由国家级卫生健康委员会负责解释。附录：老年医学医疗质量管理核心指标监测表指标类别指标名称指标定义计算公式意义结构指标老年医学科医师占比老年医学科医师人数/全院医师总数×100%(老年科医师数/全院医师总数)×100%反映老年医学人力资源配置情况MDT团队配置完整率配备完整MDT团队的科室数/开展老年医学服务的科室总数×100%(完整团队科室数/总科室数)×100%反映多学科协作服务能力过程指标入院老年综合评估率入院48小时内完成CGA的老年患者数/同期入院老年患者总数×100%(评估例数/总入院例数)×100%反映评估制度的落实程度跌倒风险评估率入院完成跌倒风险评估的老年患者数/同期入院老年患者总数×100%(评估例数/总入院例数)×100%反映跌倒预防意识营养风险筛查率入院完成营养风险筛查(NRS2002/MNA)的老年患者数/同期入院老年患者总数×100%(筛查例数/总入院例数)×100%反映营养管理规范性多重用药干预率接受药师用药重整或处方精简的老年患者数/服用≥5种药物的老年患者总数×100%(干预例数/多重用药例数)×100%反映用药安全管理水平压疮风险评估率入院完成Braden量表评估的老年患者数/同期入院老年患者总数×100%(评估例数/总入院例数)×100%反映压疮预防意识结果指标住院患者跌倒/坠床发生率住院期间发生跌倒/坠床例数/住院老年患者总人日数×1000‰(跌倒例数/总人日数)×1000‰反映护理安全与环境管理质量院内新发压力性损伤发生率住院期间新发II期及以上压力性损伤例数/住院老年患者总数×100%(新发压疮例数/总例数)×100%反映护理照护质量住院老年患者谵妄发生率住院期间新发谵妄的老年患者例数/住院老年患者总数×100%(谵妄例数/总例数)×100%反映对脑功能保护及应激处理水平老年患者药物不良反应发生率发生药物相关不良反应的老年患者例数/住院老年患者总数×100%(ADR例数/总例数)×100%反映合理用药水平非计划拔管率发生非计划拔管的老年患者例数/留置管路的老年患者总例数×100%(拔管例数/留置管路例数)×100%反映导管护理安全管理水平结局指标出院ADL改善率出院ADL评分较入院提高的患者数/入院ADL受损且出院的老年患者总数×100%(改善例数/总受损例数)×100%反映功能恢复与治疗效果30天非计划再入院率出院后30天内非计划再入院的老年患者例数/同期出院老年患者总数×100%(再入院例数/出院例数)×100%反映出院计划质量与连续性医疗附录：老年患者潜在不适当用药（PIM）部分筛查参考表药物类别药物名称风险等级潜在风险问题建议与备注抗凝药华法林高出血风险，治疗窗窄需密切监测INR，避免与NSAIDs联用达比加群高消化道出血，肾功能依赖CrCl<30ml/min慎用，需评估肾功能抗血小板药阿司匹林中消化道溃疡、出血老年人长期使用需加用护胃药，评估出血风险氯吡格雷中血液系统抑制，出血风险注意监测血常规中枢神经系统苯二氮卓类（如地西泮、氯硝西泮）高镇静过度、认知损害、跌倒、依赖避免长期使用，首选非苯二氮卓类助眠药第一代抗组胺药（如氯苯那敏）高抗胆碱能效应，镇静、意识模糊避免使用，选用第二代无镇静抗组胺药抗精神病药（如氟哌啶醇、奥氮平）高卒中风险、死亡率增加、锥体外系反应痴呆老人行为异常慎用，需短期小剂量心血管系统地高辛高地高辛中毒，心律失常肾功能不全者需减量，监测血药浓度强心苷类中心动过缓，传导阻滞心电监测利尿剂（如呋塞米）中电解质紊乱（低钾低钠），脱水监测电解质，防止体位性低血压消化系统甲氧氯普胺中锥体外系反应（类帕金森）避免长期使用颠茄生物碱高抗胆碱能效应，尿潴留、青光眼加重前列腺增生、青光眼患者禁用镇痛药NSAIDs（双氯芬酸、布洛芬等）高消化道出血、肾损伤、心衰加重避免长期大剂量使用，心血管风险高者慎用附录：老年综合评估（CGA）详细实施流程规范一、评估启动与准备1.筛查对象：所有65岁及以上入院患者；60-64岁伴有多种慢性病或功能下降者。2.初筛：责任护士在入院2小时内完成“五分钟筛查”（包括跌倒风险、营养风险、认知状态初筛）。若初筛发现异常或患者年龄≥75岁，即启动全面CGA。3.环境要求：评估环境应安静、私密，光线充足。对于听力障碍患者，配备助听器或书写板；视力障碍者，准备大字版评估工具。二、多维评估实施细则1.躯体功能维度ADL评估：采用Barthel指数，评估进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯。评分<60分提示功能障碍，需依赖照护。平衡与步态：采用“起立-行走计时测试”（TUGT）。≥12秒提示跌倒风险增加，需康复介入。跌倒风险：采用Morse跌倒量表。评分≥45分为高危，需启动高危跌倒预防预案。2.医学与营养维度共病梳理：列出所有现病史及既往史，计算Charlson合并症指数（CCI），评估预后。疼痛评估：使用VAS或NRS数字评分法。对于认知障碍者，采用CPOT（重症监护疼痛观察工具）。营养评估：采用微型营养评定简表（MNA-SF）。评分≤7分提示营养不良，需请营养科会诊；8-11分为营养不