病历书写与管理规范

病历书写与管理规范第一章总则与法律依据病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医疗行为唯一且最权威的法律凭证，也是医疗质量、技术水平、管理水平综合评价的重要依据。为规范医疗机构病历书写与管理行为，提高病历质量，保障医疗安全，防范医疗纠纷，依据《中华人民共和国医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，制定本详细规范。本规范适用于各级各类医疗机构内的所有医务人员，包括执业医师、执业助理医师、护士、医技人员及病历管理人员。所有相关人员必须经过病历书写与管理知识的培训，考核合格后方可上岗。病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，严禁伪造、篡改、隐匿、销毁病历资料。第二章病历书写的基本原则与核心要求病历书写应当严格遵循以下核心原则，确保每一份病历都能经得起时间检验与法律推敲。一、客观性与真实性医务人员必须按照诊疗常规，客观记录患者的症状、体征、辅助检查结果及诊疗过程。记录内容必须基于实际发生的情况，严禁主观臆测或凭空捏造。对于患者叙述的症状，应使用引号或注明“患者自述”，以区分客观体征与主观陈述。任何因抢救急危患者未能及时书写的病历，必须在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。二、准确性与规范性1.术语使用：必须使用规范的医学术语，避免使用地方方言、俗称或缩写（如“上感”、“慢支”等非标准缩写应避免，确有公认标准的除外）。通用的外文缩写及无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文，但应当保持全院或科室统一。2.计量单位：采用国家法定的计量单位。3.时间记录：病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。例如：2023年10月5日上午9点30分应记录为“2023-10-0509:30”。三、及时性与完整性1.入院记录、首次病程记录、抢救记录等关键文书有严格的时间限制，必须在规定时限内完成。2.病历内容必须完整，不得遗漏项目。对表格病历中列出的项目，若有内容可填必须填写；若无内容可填，需画“—”或注明“未触及”、“未引出”等，不得留空。3.各项记录必须有明确的签署日期和时间，书写结束时必须签署全名或通过电子签名系统认证。四、修改权限与规范1.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。2.电子病历的修改必须通过系统提供的“修改”功能进行，系统应自动记录修改前后的版本、修改时间及修改人信息，确保修改痕迹可追溯。3.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清晰可辨。第三章门（急）诊病历书写细则门（急）诊病历是患者初次就诊或复诊时的重要医疗记录，其书写应当简明扼要，重点突出。一、门诊病历书写要求1.门（急）诊病历手册封面内容必须包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。2.初诊病历：必须详细记录主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、诊断及治疗意见。主诉应简明扼要，一般不超过20个字。现病史应围绕主诉记录发病情况、症状演变、诊治经过。3.复诊病历：重点记录上次就诊后病情的变化、治疗反应、辅助检查结果的变化。对于诊断明确的慢性病复诊，可重点记录治疗调整及疗效评估。4.诊断名称：应当规范、明确，如为初步诊断，应在诊断名称后注明“？”；如为多个诊断，应按主次顺序排列。二、急诊病历特殊要求1.抢救记录：凡是急诊抢救的患者，必须书写抢救记录。内容包括抢救开始时间、抢救措施、用药情况（包括剂量、途径、用法）、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称、抢救效果等。2.留观记录：急诊留观患者超过24小时的，需书写留观病历，内容参照住院病历执行，但重点应放在病情变化和留观期间的诊疗措施上。3.时间精确度：急诊抢救记录的时间应当精确到分钟。第四章住院病历书写规范与深度解析住院病历是病历中最为复杂的部分，反映了患者住院期间的全过程诊疗活动。一、入院记录与再次入院记录1.入院记录：由住院医师或具备相应资质的医师在患者入院后24小时内完成。内容包括：一般项目：姓名、性别、年龄、民族、婚姻等。主诉：患者就诊最主要的原因（症状或体征）+持续时间。现病史：围绕主诉详细记录疾病发生、发展、演变、诊治经过。重点包括起病情况、主要症状特点、伴随症状、发病后诊疗经过、一般情况。既往史：既往健康状况、疾病史（按时间顺序排列）、手术外伤史、输血史、过敏史。过敏史必须注明具体的过敏药物或食物及反应表现。个人史、婚育史、家族史：根据病情需要详实记录。体格检查：按照系统顺序进行，包括体温、脉搏、呼吸、血压、发育、营养、神志、体位、皮肤黏膜、淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部、腹部、肛门直肠、外生殖器、脊柱四肢、神经系统等。阳性体征应当详细描述，阴性体征可以简略描述，但必须写明“未及异常”或“正常”。辅助检查：记录入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及结果，应注明检查日期及医疗机构名称。初步诊断：根据病史、体检、辅检得出的综合判断。医师签名：书写入院记录的医师必须亲笔签名或电子签名。2.再次或多次入院记录：指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求重点记录本次住院的主要症状、体征、辅助检查结果，以及上次出院后病情的演变情况、诊治经过。对既往史、个人史等可从简，但如有新发情况应补充。二、病程记录病程记录是指患者在住院期间病情变化、诊疗经过及辅助检查结果连续性的记录。书写病程记录时，首先标明记录日期和时间，另起一行书写具体内容。1.首次病程记录：是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后8小时内完成。内容包括：病例特点：包括主要病史、体格检查阳性发现、辅助检查关键结果及具有鉴别诊断意义的阴性结果。拟诊讨论（初步诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；如为疑难病例，应列出主要鉴别诊断及分析理由。诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。2.日常病程记录：对患者的病情变化、诊疗经过、辅助检查结果分析、医嘱更改及理由、向患者及家属告知的重要事项等进行记录。病危患者根据病情变化随时书写，每天至少1次；病重患者至少2天1次；病情稳定患者至少3天1次。3.上级医师查房记录：主治医师首次查房记录：于患者入院后48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职称、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析、诊疗计划等。副主任及以上医师查房记录：内容包括查房医师的姓名、专业技术职称、对病情的分析和诊疗意见、对下级医师的指示等。对于疑难、危重病例，必须有副主任及以上医师的查房记录。4.疑难病例讨论记录：指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不佳病例进行讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职称、具体讨论意见及主持人小结意见。5.交接班记录：指患者经治住院医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录在交班前完成，接班记录在接班后24小时内完成。6.转科记录：指患者住院期间需要转科时，由转入科室医师或转出科室医师书写的记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前完成，重点记录患者目前的病情、诊疗经过、转科原因及注意事项。转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成，重点记录转入后的查体、诊疗计划。7.阶段小结：指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、主要诊断、目前病情、诊疗经过、目前诊断与诊疗计划、医师签名等。8.抢救记录：指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间、抢救措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。抢救记录必须在抢救结束后6小时内据实补记。9.术前小结、术前讨论、麻醉记录、手术记录、手术安全核查表、术后首次病程记录等手术相关文书，必须严格按照《手术安全核查制度》及《手术分级管理办法》执行。其中，手术记录由术者于术后24小时内完成，特殊情况下可由一助书写，术者审签。记录内容包括手术一般项目、手术经过、术中发现、处理及出血量等。10.出院记录：指患者经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结。应当在患者出院后24小时内完成。内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱及注意事项、医师签名等。11.死亡记录：指患者经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录抢救经过）、死亡原因、医师签名等。12.死亡病例讨论记录：指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职称、讨论意见等。第五章知情同意书与告知义务规范知情同意是医疗活动中的重要法律环节，病历中必须完整保存相关的告知文书。一、告知内容与范围1.在实施手术、特殊检查、特殊治疗前，医务人员必须向患者或其近亲属告知医疗风险、替代医疗方案等情况，并签署知情同意书。2.特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；由于患者体质特殊或者病情病情危笃，可能对患者产生不良后果的检查和治疗；临床试验性检查和治疗；收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。二、知情同意书书写要求1.知情同意书应当包括患者的基本情况、拟施行的诊疗项目名称、目的、风险、替代方案、医患双方签名及日期等。2.签名必须为患方本人亲笔签名，并注明与患者的关系（如：本人、父子、夫妻等）。若患者无法签字，应由其授权的人员签字。3.对于紧急情况下，为抢救垂危患者生命，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字后实施抢救，并在病历中注明原因及时间。第六章辅助检查报告单管理辅助检查报告单是病历的重要组成部分，包括影像学（X线、CT、MRI、超声等）、心电图、脑电图、病理切片、实验室检验（血、尿、便、生化等）等报告。一、报告单获取与归档1.医技科室在完成检查后，应当出具规范的报告单。报告单必须包含患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、检查项目、检查日期、报告日期、检查号、结果描述、印象或诊断、报告医师签名、复核医师签名（如需）等信息。2.报告单应当及时归入病历。检验结果回报后，经治医师应当结合临床病情进行分析，并在病程记录中记录分析意见及相应的处理措施。对于危急值（CriticalValues），必须按照《危急值报告制度》立即电话通知临床科室，并在《危急值报告登记本》上记录，临床科室接听后必须立即回复并记录。二、影像资料管理1.对于CT、MRI等产生图像数据的检查，除了打印胶片和报告单外，必须将电子数据存储于医学影像存档与通讯系统（PACS）中，确保数据安全且可随时调阅。2.病理切片及蜡块属于特殊档案，应按照病理科专门管理制度进行保存，保存期限通常不少于15年或更久。第七章电子病历系统（EMR）使用与管理随着信息化的发展，电子病历已成为主流。电子病历的管理除了遵循通用病历规范外，还需满足系统安全与数据管理的要求。一、用户权限与身份认证1.医疗机构应当建立电子病历系统身份认证机制。必须使用数字证书（CA认证）或强密码策略进行登录，确保操作行为的不可否认性。2.系统应当根据医务人员的技术职务、科室设置分级权限。例如，实习医师、进修医师、试用期医师只有在上级医师授权下方可书写病历，且其书写的病历必须经过上级医师审签后方可生效。二、模板使用与质量控制1.电子病历系统提供的病历模板（如入院记录模板、首次病程模板）应当由医院质控部门统一审核、发布，严禁科室或个人私自创建包含大量非客观内容的模板。2.严禁利用“复制粘贴”功能生成病历。特别是对于体格检查、术前讨论、病程记录等部分，必须针对患者具体情况进行个性化书写。系统应当设置“复制粘贴”预警或限制功能，或对复制粘贴内容进行标记，便于质控人员抽查。3.电子病历的修改必须保留修改痕迹，系统不得提供无痕修改功能。三、数据安全与备份1.医疗机构应当建立电子病历数据备份制度，定期进行数据备份，并异地存放。防止因系统崩溃、病毒攻击、自然灾害等原因导致数据丢失。2.应当建立患者隐私保护机制，非授权人员不得查阅、打印、复制电子病历。查阅病历应当进行日志记录，包括查阅人、查阅时间、查阅内容等。第八章病历质量控制与评价体系病历质量管理是医疗质量管理的核心，必须建立全过程、多层次的质控体系。一、三级质控体系1.一级质控（自我质控）：医务人员在病历书写完成后，必须进行自我检查，确保格式正确、内容完整、无错别字。2.二级质控（科室质控）：科室主任、质控员、上级医师应当对下级医师书写的运行病历和归档病历进行定期检查。运行病历检查重点在于及时性和书写规范性；归档病历检查重点在于内涵质量和诊疗逻辑。科室质控应当有记录、有反馈、有整改。3.三级质控（院级质控）：医务部、病案室、质控科应当对各科室病历进行抽查和终末质量评分。院级质控结果应当与科室绩效考核、医师定期考核挂钩。二、病历评分标准病历质量实行百分制，根据得分分为甲、乙、丙三级病历。甲级病历：评分≥90分，且无原则性缺陷（如缺首页、缺入院记录、缺手术记录等）。乙级病历：75分≤评分<90分，或有轻度缺陷但未影响诊疗逻辑。丙级病历：评分<75分，或存在严重缺陷（如缺主要诊断、缺重要知情同意书、伪造病历等）。丙级病历为不合格病历。三、重点监控环节1.时限监控：重点监控入院记录、首次病程记录、主治医师查房记录、抢救记录、手术记录、出院记录等是否在规定时限内完成。2.内容一致性监控：监控首页信息与病程记录、辅助检查报告、知情同意书之间的一致性。例如，首页手术名称与手术记录是否一致，药物过敏史与入院记录是否一致。3.逻辑合理性监控：监控诊疗过程是否符合疾病诊疗规范，用药是否与诊断相符，检查是否有针对性。第九章病历的归档、保存与借阅管理一、病历归档1.患者出院或死亡后，病历应当在规定时间内（通常为出院后3个工作日内）回收至病案室。2.病案室管理人员在回收病历时，应当进行完整性清点。发现缺页、缺项时，应当立即通知相关科室限期补齐。3.归档后的病历应按照住院号顺序排列，并建立索引系统（电子或纸质），确保检索便捷。二、病历保存期限1.住院病历保存期限自患者最后一次出院之日起不少于30年。2.门（急）诊病历档案保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年。3.涉及医疗纠纷、医疗事故、刑事案件等特殊病历，应当单独长期保存。三、病历借阅与复印1.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。2.因科研、教学需要查阅病历的，必须经医务部批准，查阅后应当立即归还，不得带走、复印或散播。