疑难病例讨论记录

疑难病例讨论记录会议时间：2023年X月X日下午X点会议地点：内科示教室主持人：张XX（主任医师）记录人：李XX（主治医师）参加人员：王XX（副主任医师）、刘XX（主治医师）、陈XX（住院医师）、赵XX（进修医师）、相关科室医师及规培医师（名单略）患者姓名：患者XXX性别：女年龄：中年住院号：XXXXXX主要诊断：发热、皮疹原因待查：结缔组织病？感染性疾病？一、病例汇报（陈XX住院医师）主诉：患者因“反复发热伴皮疹三月余，加重一周”入院。现病史：患者三月余前无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃，以午后及夜间为著，伴畏寒，无寒战。发热时躯干、四肢出现散在红色斑丘疹，略高出皮面，伴轻微瘙痒，热退疹可部分消退，但遗留色素沉着。曾于当地医院就诊，查血常规示白细胞计数轻度升高，中性粒细胞比例正常，血红蛋白及血小板正常。血沉（ESR）及C反应蛋白（CRP）显著升高。胸部CT未见明显异常。先后予“头孢类抗生素”、“阿奇霉素”等抗感染治疗，效果不佳，发热及皮疹仍反复发作。一周前上述症状加重，皮疹范围扩大，伴双手指间关节、腕关节轻微肿痛，晨僵约半小时。为求进一步诊治收入我院。既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史。否认药物过敏史。个人史、家族史：无特殊。体格检查：T38.8℃，P92次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，精神略差。躯干、四肢可见散在红色斑丘疹，部分融合，压之褪色，以双下肢为甚，可见陈旧性色素沉着。浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，口腔黏膜未见溃疡，咽无充血。颈软，无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双手指间关节、腕关节轻度肿胀、压痛，活动轻度受限，余关节无明显异常。双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。辅助检查：*血常规：WBC10.2×10⁹/L，N70%，Hb115g/L，PLT350×10⁹/L。*ESR：85mm/h；CRP：65mg/L。*肝肾功能、电解质、心肌酶谱基本正常。*凝血功能：PT、APTT正常，D-二聚体1.2mg/L（轻度升高）。*感染标志物：乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV抗体均阴性。PPD试验阴性。T-SPOT.TB阴性。血培养（×3次）均阴性。*自身抗体谱：ANA1:320（斑点型），抗ds-DNA抗体阴性，抗Sm抗体阴性，抗RNP抗体阴性，抗SSA抗体阳性（++），抗SSB抗体阴性，抗Jo-1抗体阴性，抗Scl-70抗体阴性，类风湿因子（RF）1:80（+），抗CCP抗体阴性。*补体C3、C4：轻度降低。*尿常规：蛋白（±），镜检未见异常。*双手X线片：未见明显骨质异常。*皮肤活检（右下肢皮疹）：真皮浅层血管周围少量淋巴细胞浸润，可见嗜酸性粒细胞。目前情况：患者入院后仍有发热，体温波动在38.0℃-39.2℃之间。给予对症退热治疗，同时完善相关检查。目前诊断尚不明确，特提请讨论。二、讨论目的1.明确发热、皮疹的病因诊断。2.确定下一步检查及治疗方案。三、讨论发言主持人（张XX主任医师）：感谢陈医师的详细汇报。该患者以反复发热、皮疹为主要表现，病程较长，伴有轻微关节症状，炎症指标显著升高，多种抗感染治疗无效，自身抗体谱有一定异常。现在请大家围绕诊断与鉴别诊断踊跃发言。刘XX主治医师：我先谈谈我的看法。患者中年女性，慢性病程，主要表现为发热、皮疹、关节痛，炎症指标ESR、CRP明显升高，补体降低，ANA阳性，RF低滴度阳性。首先考虑结缔组织病的可能。具体来说，系统性红斑狼疮（SLE）需要重点考虑。患者有发热、皮疹、关节痛、ANA阳性、补体降低，尿蛋白弱阳性，这些都符合SLE的一些表现。但患者抗ds-DNA、抗Sm抗体阴性，皮疹为斑丘疹而非典型的蝶形红斑或盘状红斑，口腔溃疡、脱发等其他SLE常见表现也未出现，皮肤活检也未提示狼疮特异性改变。所以，SLE的诊断依据目前还不够充分，可能是一种不典型的SLE，或者是其他结缔组织病。另一个需要考虑的是成人Still病。成人Still病也可以表现为高热、皮疹（多为一过性橘红色斑丘疹）、关节痛，炎症指标显著升高。但成人Still病通常ANA、RF阴性，该患者ANA和RF均有阳性，不太支持。不过，成人Still病的诊断本身就是一种排除性诊断，有时与不典型结缔组织病鉴别困难。王XX副主任医师：刘医师分析得有一定道理。我补充几点。从皮疹特点来看，患者皮疹为红色斑丘疹，热出疹出，热退疹减，皮肤活检见嗜酸性粒细胞浸润，这在过敏反应或某些药物反应中也可见到，但患者否认特殊用药史。另外，混合性结缔组织病也需要考虑，但其特征性的抗RNP抗体该患者是阴性的。干燥综合征呢？患者抗SSA抗体阳性，但无口干、眼干等症状，还需进一步做唇腺活检或泪腺功能检查来明确。感染性疾病虽然多种抗生素治疗无效，但仍不能完全排除一些特殊感染。比如，某些病毒感染（如EB病毒、巨细胞病毒）、真菌感染、甚至一些特殊细菌感染（如亚急性感染性心内膜炎，但患者心脏查体无杂音，血培养阴性）。患者T-SPOT阴性，PPD阴性，结核证据不足。寄生虫感染有时也会引起长期发热和嗜酸性粒细胞升高，但患者无疫区接触史，外周血嗜酸性粒细胞计数如何？（陈医师补充：入院后查血常规嗜酸性粒细胞百分比及绝对值均在正常范围。）皮肤活检见少量嗜酸性粒细胞，可能意义不大。赵XX进修医师：我想请教一下，患者的皮疹和关节症状，有没有可能是风湿热？风湿热也可以有发热、皮疹（环形红斑）、关节炎、血沉快。但风湿热多见于青少年，常有链球菌感染史，ASO会升高，该患者年龄、病史特点不太符合。陈XX住院医师（管床医师）：我们也考虑过这些问题。患者入院后查ASO正常，EB病毒、巨细胞病毒抗体均为IgG阳性，IgM阴性，提示既往感染。目前病毒活动证据不足。关于结缔组织病，我们计划进一步完善抗核抗体谱的其他项目，如抗核小体抗体、抗组蛋白抗体等，以及24小时尿蛋白定量，观察尿蛋白变化。是否需要再次皮肤活检，或者做唇腺活检？影像科李医师：患者胸部CT未见明显异常。双手X线片也没有骨质破坏的表现。目前影像学上没有太多特异性的提示。病理科张医师：患者皮肤活检显示真皮浅层血管周围少量淋巴细胞浸润，可见嗜酸性粒细胞。这个病理改变比较非特异性，可以见于多种炎症性皮肤病，包括一些结缔组织病的皮肤表现，也可见于过敏性皮炎等。没有看到狼疮带试验的结果，当时送检组织是否做了免疫荧光？（陈医师补充：当时主要做了常规HE染色，未做免疫荧光。）如果临床高度怀疑SLE，必要时可以考虑再次活检并加做免疫荧光检查。主持人（张XX主任医师）：大家都谈了很多有价值的意见。综合来看，目前结缔组织病的可能性最大，尤其是不典型SLE或其他重叠综合征。成人Still病、干燥综合征也在鉴别之列。感染性疾病的证据相对不足，但仍需警惕一些隐匿性感染。四、总结与下一步计划（张XX主任医师）总结：该患者为中年女性，慢性发热、皮疹、关节痛，伴炎症指标显著升高，补体降低，ANA阳性，RF低滴度阳性，多种抗感染治疗无效。综合分析，结缔组织病是首要考虑方向，其中以不典型系统性红斑狼疮可能性较大，但目前缺乏特异性诊断依据。成人Still病、干燥综合征等也需进一步排除。感染性疾病（如特殊病原体感染）和其他少见病（如淋巴瘤、血管炎等）暂不作为首选考虑，但需动态观察。下一步计划：1.进一步检查：*复查ANA谱，包括抗ds-DNA（建议采用ELISA和IFA两种方法）、抗Sm、抗核小体、抗组蛋白等抗体。*完善24小时尿蛋白定量，监测肾功能变化。*必要时再次行皮肤活检，并加做直接免疫荧光检查（狼疮带试验）。*眼科会诊，评估有无干眼症（Schirmer试验、泪膜破裂时间），必要时考虑唇腺活检以协助干燥综合征的诊断。*监测血常规、炎症指标、补体变化，警惕血液系统受累。2.诊断性治疗与观察：*在明确诊断前，继续给予对症支持治疗，慎用糖皮质激素，但需向患者及家属充分沟通病情的复杂性。*若检查结果仍不明确，患者症状持续或加重，可考虑在严密观察下试用小剂量糖皮质激素（如泼尼松10-20mg/d），观察疗效反应，这对诊断也有一定提示意义。3.多学科协作：必要时请风湿免疫科、皮肤科等相关科室会诊，共同探讨诊治方案。