成年人超重肥胖干预防治指南

成年人超重肥胖干预防治指南一、超重肥胖的诊断与分层根据《中国成人超重和肥胖症预防控制指南（2020年修订版）》，目前我国成人超重肥胖采用体重指数（BMI）结合腰围的诊断标准，其中BMI计算公式为：BMI=体重（kg）÷身高的平方（m²）。具体分层标准为：1.体重过低：BMI＜18.5kg/m²2.正常体重：18.5kg/m²≤BMI＜24kg/m²3.超重：24kg/m²≤BMI＜28kg/m²4.肥胖：BMI≥28kg/m²5.腹型肥胖：男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm；腹型肥胖又称中心型肥胖，脂肪主要堆积于腹腔内脏，比全身性肥胖的健康危害更大，即使BMI正常，腰围达标也可诊断为腹型肥胖。根据2020年中国居民营养与慢性病状况监测官方数据，我国18岁及以上成人超重率为34.3%，肥胖率为16.4%，超重肥胖合计占比超过50%，已成为威胁我国居民健康的重大公共卫生问题。二、超重肥胖的健康危害超重肥胖是一种多因素引起的慢性代谢性疾病，已被证实是2型糖尿病、高血压、冠心病、脑卒中、睡眠呼吸暂停综合征、骨关节炎、恶性肿瘤等10余种慢性疾病的独立危险因素，具体危害的循证医学数据如下：1.代谢疾病：BMI每升高5kg/m²，2型糖尿病发病风险升高2.3倍，高血压发病风险升高1.5倍，血脂异常风险升高1.8倍，非酒精性脂肪肝患病率升高3倍以上，超过70%的2型糖尿病、50%以上的原发性高血压与超重肥胖直接相关。2.心血管疾病：肥胖者冠心病发病风险较正常体重者升高1.2倍，脑卒中风险升高1.1倍，心力衰竭风险升高2倍，BMI≥30kg/m²的肥胖人群全因死亡风险较正常体重者升高13%。3.呼吸系统疾病：肥胖者阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）患病率是正常体重者的4-6倍，超过40%的肥胖人群合并不同程度的OSAHS，严重者可诱发夜间猝死。4.骨关节疾病：BMI每升高5kg/m²，膝骨关节炎发病风险升高35%，肥胖带来的负重增加和慢性炎症反应，是中青年骨关节炎发病的核心诱因之一。5.恶性肿瘤：肥胖与13种恶性肿瘤的发病明确相关，BMI每升高5kg/m²，结直肠癌发病风险升高10%，绝经后女性乳腺癌发病风险升高12%，子宫内膜癌发病风险升高20%，胰腺癌发病风险升高15%。此外，超重肥胖还会增加多囊卵巢综合征、不孕不育、男性勃起功能障碍、抑郁症等疾病的发病风险，显著降低患者生活质量，缩短预期寿命。三、超重肥胖干预防治的总体原则与目标超重肥胖的防治遵循“预防为主、分层干预、长期管理”的原则，具体分层目标如下：1.一级预防：针对BMI正常但存在超重肥胖高危因素的人群（肥胖家族史、产后肥胖、久坐不动、长期高热量饮食史等），以维持健康体重、预防超重发生为目标。2.二级干预：针对超重肥胖无严重并发症的人群，以减轻体重、改善代谢、预防并发症为目标。3.三级干预：针对超重肥胖合并严重代谢并发症的人群，以控制并发症、降低疾病负担、提高生活质量为目标。干预的合理目标为：超重肥胖人群通过3-6个月干预，减轻初始体重的5%-10%，每周减重0.5-1kg为国际公认的安全减重速度。研究证实，体重减轻5%即可获得明确的健康获益：收缩压下降2-5mmHg，空腹血糖下降0.5-1mmol/L，胰岛素敏感性提升30%，甘油三酯下降0.2-0.5mmol/L，睡眠呼吸暂停症状显著改善；体重减轻10%以上可进一步降低慢性病发病风险，改善临床预后。干预需避免追求快速减重，不要求所有人群都将体重降至绝对标准范围，以获得健康获益为核心目标。四、核心干预方案：生活方式干预生活方式干预是超重肥胖防治的一线方案，是所有干预的基础，贯穿干预防治的全流程，长期坚持可获得稳定的健康获益。（一）膳食干预膳食干预的核心是控制总能量摄入，保证营养素均衡，避免过度节食损伤健康，具体方案如下：1.总能量控制：根据个人基础代谢和活动量计算每日摄入总能量，在原来日常能量摄入基础上减少300-500kcal，最终每日总能量控制范围为：女性1200-1500kcal/天，男性1500-1800kcal/天，最低不低于1000kcal/天，避免极低能量饮食带来的肌肉流失、电解质紊乱、月经失调等健康风险。2.宏量营养素合理分配：适合我国人群最安全实用的减重膳食模式为限能量平衡膳食，宏量营养素占比为：蛋白质15%-20%，脂肪20%-30%，碳水化合物40%-55%；其中蛋白质供给量为1.2-1.6g/kg体重/天，例如70kg超重者每日需摄入84-112g蛋白质，充足的蛋白质可维持肌肉量、提高基础代谢、增强饱腹感，减少减重过程中的肌肉流失，避免减重后反弹。3.具体膳食安排：（1）主食：增加全谷物和杂豆类摄入，全谷物（燕麦、糙米、藜麦、玉米等）占每日主食总量的1/3-1/2，减少精米白面、精制糕点的摄入，避免添加糖的主食（如甜面包、蛋黄酥、手抓饼等）。（2）蔬菜：每日摄入300-500g新鲜蔬菜，其中深色蔬菜占1/2以上，叶菜类占一半以上，烹调蔬菜少放油，避免红烧、油炸蔬菜，不建议蔬菜沙拉加大量沙拉酱，沙拉酱的脂肪含量可达60%以上，热量远超过蔬菜本身。（3）肉蛋水产品：每日摄入120-200g动物性食物，优选去皮禽肉、鱼虾类等低脂肪高蛋白白肉，减少肥肉、动物内脏、加工肉制品（培根、香肠、火腿等）摄入，红肉（猪牛羊肉）每日摄入量不超过75g，保证每日一个鸡蛋（约50g），不弃蛋黄。（4）奶豆制品：每日摄入300-500ml低脂或脱脂奶，相当于15-25g大豆的豆制品，补充蛋白质和钙，满足减重期间的营养需求。（5）水果：每日摄入200-350g低GI（血糖生成指数）水果，比如苹果、梨、蓝莓、柚子等，避免高糖水果（如榴莲、荔枝、芒果）过量，不建议用果汁代替完整水果，一杯鲜榨橙汁约含30g糖，热量远超一个完整橙子，且缺少膳食纤维，饱腹感差。（6）烹调油和盐：每日烹调用油不超过25g，优先选择橄榄油、茶籽油等不饱和脂肪酸含量高的油，避免动物油；每日食盐摄入量不超过5g，避免酱菜、腌制品、预包装酱料等高盐食物。（7）添加糖：每日添加糖摄入量不超过25g，最好控制在10g以内，禁止含糖饮料、奶茶、糖果等高糖食物，避免隐形添加糖（比如饼干、风味酸奶、火锅蘸料中的添加糖）。4.饮食习惯调整：少食多餐，避免暴饮暴食，三餐定时定量，早餐吃好、晚餐适量，晚餐距离睡觉时间至少3小时；细嚼慢咽，每口食物咀嚼15-20次，延长进食时间，可增加饱腹感，减少总能量摄入；使用小容量餐具，减少盛饭量，避免边看电视边吃饭，减少无意识进食。（二）运动干预运动干预的核心是增加能量消耗，维持肌肉量，提高基础代谢，预防减重后的体重反弹，具体方案如下：1.有氧运动：有氧运动是减重的核心运动方式，推荐每周累计完成150-300分钟中等强度有氧运动，每次运动时间不少于10分钟，每周运动5-7次；中等强度判定标准为：运动中心率达到（220-年龄）×60%-70%，运动中可以正常说话，但无法连续唱歌，常见的有氧运动包括快走、慢跑、游泳、骑自行车、椭圆机训练、跳绳等；对于BMI≥30kg/m²、合并膝关节损伤的人群，推荐选择游泳、骑自行车、椭圆机等对关节负重小的运动，避免跑跳类运动损伤关节。2.抗阻运动：抗阻运动可增加肌肉量，提高基础代谢率，每增加1kg肌肉，每日可额外多消耗10-15kcal能量，长期坚持可显著降低减重后的反弹风险，推荐每周完成2-3次抗阻运动，每次20-30分钟，间隔至少48小时让肌肉恢复，重点锻炼全身大肌肉群（臀腿、胸背、核心、肩臂），每个动作完成2-3组，每组12-15次；可选择自重训练（深蹲、平板支撑、俯卧撑等）、哑铃、弹力带、器械训练等方式，适合不同场地条件，居家也可完成。3.增加非运动活动产热（NEAT）：NEAT指除了刻意运动外，日常活动消耗的能量，占每日总能量消耗的15%-30%，是减重中容易被忽略的核心部分；研究显示，久坐办公室人群每日NEAT消耗约300kcal，而日常活动量多的人群可达到800kcal，每日相差500kcal，每周即可相差3500kcal，相当于消耗0.45kg纯脂肪。推荐干预措施为：每坐1小时起身活动3-5分钟，少乘电梯多爬楼，少坐车多走路，增加日常家务劳动，多站立少久坐，每日步行不少于6000步，可额外多消耗200-300kcal/天，长期积累减重效果显著。4.运动注意事项：合并高血压、糖尿病的肥胖人群，避免空腹运动，预防低血糖；血压超过160/100mmHg、血糖超过16.7mmol/L时避免剧烈运动；运动前后做好热身和拉伸，预防运动损伤。（三）行为与心理干预1.自我监测：推荐每周固定时间（晨起空腹排空大小便、穿轻薄衣物）测量体重，记录体重变化；坚持记录每日饮食和运动，研究显示，坚持饮食记录的人群减重效果是不记录人群的2倍，可帮助发现隐形热量摄入，及时调整干预方案。2.睡眠管理：多项队列研究证实，每日睡眠<6小时的成人，肥胖发生风险比睡7-8小时的人群高27%，睡眠>9小时的人群肥胖风险高17%；睡眠不足会导致瘦素分泌减少15%-20%，饥饿素分泌增加10%-15%，会显著提升对高糖高脂食物的食欲，导致能量摄入过剩。推荐每日保持7-8小时规律睡眠，避免熬夜，睡前1小时避免使用电子产品。3.压力管理：长期压力过大可导致皮质醇水平升高，促进腹部脂肪堆积，增加饥饿感，诱发压力性进食；推荐通过冥想、深呼吸、规律社交、兴趣爱好等方式缓解压力，避免通过进食缓解情绪。4.心理调整：减重过程中避免追求快速减重，避免因为短期内体重不下降产生焦虑抑郁情绪，多数超重肥胖是长期能量过剩积累形成的，减重也需要长期坚持，减重过程中出现1-2kg的小幅度体重波动属于正常现象，不要因此放弃干预。五、药物干预生活方式干预是核心，但对于符合适应症的人群，可在医生指导下联合药物干预，具体适应症为：生活方式干预3个月后，体重减轻不足初始体重的5%；BMI≥28kg/m²；BMI≥24kg/m²合并高血压、糖尿病、血脂异常、睡眠呼吸暂停等至少一种代谢并发症，符合上述任意一条即可启动药物干预。目前我国获批上市的合法减重药物主要有三类：1.奥利司他：是胃肠道脂肪酶抑制剂，通过抑制肠道内30%左右脂肪的吸收发挥减重作用，适合油脂摄入较多的超重肥胖人群，推荐剂量为每次120mg，随餐服用；不良反应主要为油性排便、肛门排气增多、脂肪泻，长期使用需要补充脂溶性维生素（维生素A、D、E、K），安全性较好，非处方药物可在药店购买，但仍需遵医嘱使用。2.利拉鲁肽注射液（3.0mg规格）：属于胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂，通过抑制食欲、延缓胃排空发挥减重作用，适应症为BMI≥27kg/m²合并至少一种代谢并发症，每日皮下注射一次，起始剂量0.6mg/天，逐渐递增至3.0mg/天维持；不良反应主要为恶心、呕吐、腹胀等胃肠道反应，多数患者用药1-2个月后可耐受，需要医生处方使用。3.司美格鲁肽注射液（2.4mg规格）：属于长效GLP-1受体激动剂，每周皮下注射一次，2023年我国正式获批用于成人超重肥胖的治疗，适应症与利拉鲁肽一致，起始剂量0.25mg/周，4周后递增至1mg/周，再4周递增至2.4mg/周维持；临床研究显示，司美格鲁肽2.4mg每周使用，可在6个月内平均减轻初始体重的10%-15%，减重效果优于奥利司他和利拉鲁肽，不良反应同样以胃肠道反应为主，多数可耐受，需要医生处方使用。需要特别提醒：目前网络上很多网红减肥药、减肥茶违规添加西布曲明、酚酞等违禁成分，西布曲明可导致心率加快、血压升高，增加心血管事件风险，酚酞可导致肠道功能紊乱、电解质紊乱，甚至诱发恶性肿瘤，严重者可导致猝死，切勿购买和使用非正规渠道的减重产品，所有减重药物都需要在医生评估指导下使用。六、代谢手术干预代谢手术是重度肥胖合并并发症患者的有效干预方式，可长期维持体重，显著缓解代谢并发症，降低死亡风险，根据《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南（2019版）》，代谢手术的适应症为：1.BMI≥32.5kg/m²，合并或不合并代谢并发症，推荐手术；2.27.5kg/m²≤BMI<32.5kg/m²，合并至少2种代谢并发症（如2型糖尿病、高血压、睡眠呼吸暂停、非酒精性脂肪肝等），经过生活方式和药物治疗效果不佳，可考虑手术；目前常用的术式为腹腔镜袖状胃切除术和腹腔镜胃旁路术，其中腹腔镜袖状胃切除术技术简单，并发症少，是目前首选术式；临床数据显示，代谢术后1年可减去多余体重的60%-80%，术后2年糖尿病完全缓解率可达70%-80%，高血压缓解率可达60%以上，显著降低远期全因死亡风险。代谢手术需要严格掌握适应症，并非所有肥胖人群都适合手术，手术存在一定的手术风险和远期并发症风险，比如术后胃食管反流、营养不良等，需要在具备资质的三级医院开展，术后需要长期随访，定期补充营养素，预防营养不良。七、特殊人群干预要点1.65岁以上老年超重肥胖：老年人常合并肌肉衰减综合征，过度减重可加重肌少症，增加跌倒、营养不良的风险，干预目标无需将BMI降至24kg/m²以下，以控制腰围、减轻体重5%左右、维持肌肉量为核心目标；膳食上保证蛋白质摄入1.2-1.5g/kg体重/天，避免过度节食，运动上优先选择抗阻运动结合有氧运动，重点增加肌肉量，改善身体功能。2.更年期女性超重肥胖：更年期雌激素水平下降，脂肪容易重新分布堆积于腹部，腹型肥胖比例高，干预核心为控制腰围，保证钙和蛋白质摄入，每周增加2-3次抗阻运动，预防骨质疏松和肌肉衰减，避免因为更年期情绪问题导致压力性进食。3.合并2型糖尿病的超重肥胖：减重是控制糖尿病的核心措施，体重减轻5%-10%可显著改善胰岛素抵抗，部分早期糖尿病可实现临床缓解，干预过程中需要监测血糖，调整降糖药物剂量，预防低血糖发生。八、超重肥胖常见认知误区纠正1.误区一：只要运