成人社区获得性肺炎抗感染治疗指南2018

成人社区获得性肺炎抗感染治疗指南2018一、治疗原则1.尽早启动经验性抗感染治疗在确立CAP临床诊断并安排合理病原学检查后，应尽早启动经验性抗感染治疗，首剂抗感染药物建议争取在诊断CAP后4小时内给予，延迟给药显著增加重症CAP患者的病死率，研究显示发病后8小时以上给药患者30天病死率可较4小时内给药升高超过30%。对于需要住院的CAP患者，推荐收入院后8小时内给药，合并脓毒症休克的患者需要在1小时内完成给药。2.根据分层选择方案需要根据患者的年龄、基础疾病、临床病情严重程度、近期抗菌药物用药史、所在区域病原体耐药流行情况，分层选择经验性抗感染方案，避免无差异的广谱抗菌药物过度使用。我国成人CAP病原体流行病学资料显示，最常见的病原体为肺炎支原体、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、军团菌、呼吸道病毒，以及肺炎克雷伯菌等革兰阴性杆菌，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）比例<5%，不同分层人群病原体分布存在显著差异。3.及时降阶梯转换治疗初始经验性治疗覆盖常见病原体后，待获得病原学诊断和治疗反应后，应及时评估，针对病原体目标治疗缩窄抗菌谱，优先选用窄谱、低耐药风险药物；对于初始静脉治疗的患者，临床症状改善且胃肠道功能正常者，可转换为口服给药，无需持续静脉用药。4.治疗监测与疗程个体化制定抗感染疗程需要根据病原体种类、病情严重程度、基础疾病、治疗反应综合判断，不推荐固定疗程，一般患者疗程为5~7天，非典型病原体、合并肺脓肿、坏死性肺炎等患者需要适当延长疗程，满足停药标准：体温正常超过24小时、静息心率≤100次/分、呼吸频率≤24次/分、收缩压≥90mmHg、血氧饱和度≥90%（或动脉血氧分压≥60mmHg）、可自主进食、意识状态清楚，可考虑停药。二、CAP病情严重程度评估与分层经验性抗感染方案选择的核心依据为病情分层，临床推荐采用CURB-65评分作为分层标准，同时结合患者实际临床情况调整：评分指标评分标准意识障碍（对人、地点、时间定向障碍）1分尿素氮>7mmol/L（20mg/dl）1分呼吸频率≥30次/分1分收缩压<90mmHg或舒张压≤60mmHg1分年龄≥65岁1分1.门诊轻症CAP：CURB-65评分0~1分，无严重基础疾病，不需要住院治疗。该人群病原体以肺炎支原体（占比约20%~30%）、肺炎链球菌（约15%~20%）、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒为主，耐药肺炎链球菌（DRSP，即青霉素不敏感肺炎链球菌PNSP）分离率约为10%~15%，我国成人DRSP整体低于欧美国家。2.住院普通型CAP：CURB-65评分2分，需要住院，但不需要收入重症监护病房（ICU）。该人群合并基础疾病比例高，常见病原体包括肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌、军团菌，DRSP比例可升高至20%左右，混合感染比例可达30%以上。3.重症CAP：CURB-65评分≥3分，或符合我国CAP指南定义的重症CAP标准：①意识障碍；②呼吸频率≥30次/分；③PaO₂/FiO₂≤250mmHg；④收缩压<90mmHg或舒张压≤60mmHg需要血管活性药物；⑤X线胸片显示多肺叶浸润或入院48小时内病变进展≥50%；⑥脓毒症休克；⑦急性肾衰竭需要透析。满足1项及以上即可诊断为重症CAP，此类患者需要收入ICU治疗，肠杆菌科细菌、军团菌、病毒合并细菌感染比例更高，耐药病原体风险显著升高。此外，需要重点关注CAP患者的耐药风险因素：近3个月内使用过抗菌药物、年龄≥65岁、合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）、糖尿病、慢性心肾功能不全、免疫功能低下（长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂、HIV感染、脾切除等）、居住在护理院/养老院，存在以上因素者DRSP、革兰阴性耐药菌感染风险升高，需要调整经验性方案覆盖。三、不同人群经验性抗感染治疗方案（一）门诊轻症CAP患者1.无基础疾病、无耐药风险的中青年（<65岁）患者推荐单用口服呼吸喹诺酮类（莫西沙星0.4gqd，或左氧氟沙星750mgqd），或多西环素100mgbid口服。我国肺炎支原体对大环内酯类耐药率已达60%以上，尤其是上海、北京等华东、华北区域耐药率超过70%，因此不推荐经验性使用大环内酯类（阿奇霉素、红霉素等）单药治疗，仅在耐药率低于30%的偏远地区可考虑使用阿奇霉素0.5gqd口服。具体方案选择：对于既往无抗菌药物暴露、症状较轻的年轻患者，也可选择阿莫西林克拉维酸钾（7:1剂型，0.875gbid）口服联合阿奇霉素方案，覆盖肺炎链球菌合并非典型病原体；对于青霉素过敏患者，优先选择呼吸喹诺酮单药治疗。2.有基础疾病（COPD、糖尿病、慢性心肝肾疾病等）或年龄≥65岁或有耐药危险因素的门诊患者推荐口服阿莫西林克拉维酸钾（0.875g~1.0gbid）联合多西环素，或单用呼吸喹诺酮（莫西沙星0.4gqd，左氧氟沙星750mgqd）。对于COPD患者，需要重点覆盖流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌，以上方案均能有效覆盖，产β内酰胺酶菌株比例约30%~40%，因此不推荐单用阿莫西林，优先选择复合制剂。门诊患者常规不需要覆盖MRSA，仅对于近期有MRSA定植史、皮肤软组织感染史、静脉吸毒史的高危患者，可加用利奈唑胺600mgbid口服，或万古霉素静脉给药。（二）住院普通型CAP患者（非ICU）1.无耐药危险因素患者推荐静脉给药方案：β内酰胺类联合大环内酯类，或单用呼吸喹诺酮类。β内酰胺类优先选择阿莫西林克拉维酸钾（1.2gq8h），或头孢呋辛（1.5gq8h），或头孢曲松（1.0gqd），联合阿奇霉素（0.5gqd静脉滴注）；青霉素过敏者选择单用呼吸喹诺酮（莫西沙星0.4gqd静脉滴注）。研究显示，β内酰胺联合大环内酯类方案对于合并非典型病原体感染的CAP患者，病死率较单用β内酰胺类降低约15%，而对于普通型CAP，单药呼吸喹诺酮与联合方案疗效相当，安全性无显著差异。我国军团菌分离率约为3%~10%，季节性升高可达15%，以上两类方案均能有效覆盖军团菌。2.有耐药危险因素（近3个月抗菌药物暴露、严重基础疾病）患者推荐选择第三代头孢菌素（头孢曲松1gqd，或头孢他啶2gq8h）联合阿奇霉素，或第三代头孢菌素联合呼吸喹诺酮，也可选择哌拉西林他唑巴坦（4.5gq8h）联合多西环素，用于合并假单胞菌感染高危的患者（如COPD反复急性加重、支气管扩张基础病变）。对于假单胞菌属感染高危患者，需要选择同时覆盖肺炎链球菌、非典型病原体和假单胞菌的方案，推荐哌拉西林他唑巴坦联合环丙沙星（0.4gq12h），或者哌拉西林他唑巴坦联合阿米卡星（15mg/kgqd）加多西环素，覆盖非典型病原体。（三）重症CAP患者（需入住ICU）重症CAP不推荐单用β内酰胺类治疗，必须覆盖非典型病原体，推荐方案：1.无假单胞菌感染高危因素者方案1：β内酰胺类（头孢曲松1gqd，或阿莫西林克拉维酸钾1.2gq6h，或头孢噻肟2gq8h）联合大环内酯类（阿奇霉素0.5gqd），研究显示该联合方案可降低重症CAP患者30天病死率约22%，优于β内酰胺联合氟喹诺酮方案；对于大环内酯类禁忌（如QT间期延长、心脏基础疾病）患者，选择β内酰胺类联合呼吸喹诺酮（莫西沙星0.4gqd，或左氧沙星750mgqd）。2.有假单胞菌感染高危因素者（包括结构性肺病如支气管扩张、重度COPD，近3个月反复住院、反复使用抗菌药物，免疫功能低下）推荐选择抗假单胞菌β内酰胺类联合抗非典型病原体药物，具体方案：方案1：哌拉西林他唑巴坦（4.5gq6h）或头孢哌酮舒巴坦（3.0gq8h）或头孢他啶（2gq8h）或亚胺培南西司他丁（0.5gq6h）或美罗培南（1gq8h），联合环丙沙星（0.4gq12h）；环丙沙星同时具备抗假单胞菌和抗非典型病原体活性，单药联合即可覆盖两类病原体，适合合并肾功能不全的患者。方案2：上述抗假单胞菌β内酰胺类联合阿奇霉素（0.5gqd）联合氨基糖苷类（阿米卡星15mg/kgqd），适合重症感染、合并脓毒症休克患者，可获得更高的临床应答率。3.MRSA感染高危重症CAP患者高危因素包括：近1年住院史、MRSA定植史、近期抗菌药物使用史>7天、护理院居住、透析依赖、皮肤软组织感染、坏死性肺炎或脓毒症休克，符合高危因素者经验性加用万古霉素（15~20mg/kgq12h，根据肾功能调整剂量）或利奈唑胺（600mgq12h），待病原学结果排除MRSA感染后及时停药，不推荐常规经验性覆盖MRSA。四、目标性抗感染治疗初始经验性治疗后，对于获得明确病原学结果的患者，根据病原体种类和药敏结果调整治疗方案，具体目标治疗方案如下：1.肺炎链球菌青霉素敏感（MIC≤2mg/L）：首选青霉素G240万Uq4h静脉滴注，或阿莫西林1gq8h，过敏者选择头孢唑林、头孢呋辛或呼吸喹诺酮；青霉素中介（MIC2~4mg/L）：可增加青霉素剂量至每日2000万U，或选择第三代头孢菌素（头孢曲松、头孢噻肟）；青霉素耐药（MIC≥4mg/L）：选择呼吸喹诺酮（莫西沙星、左氧氟沙星），或万古霉素、利奈唑胺，根据药敏结果选择。我国肺炎链球菌对青霉素耐药率整体约10%~15%，其中高水平耐药（MIC≥4mg/L）不足5%，多数为低水平中介耐药，第三代头孢菌素多数仍保持敏感。2.非典型病原体（肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌）肺炎支原体：大环内酯类耐药株对多西环素、米诺环素、呼吸喹诺酮仍然保持100%敏感性，因此推荐多西环素100mgbid或莫西沙星0.4gqd，疗程7~10天，耐药株可延长至10~14天；肺炎衣原体：同肺炎支原体，疗程10~14天；军团菌：首选呼吸喹诺酮（莫西沙星或左氧氟沙星），疗程10~14天，免疫低下患者延长至21天，次选方案为大环内酯类联合利福平。研究显示，我国成人CAP中肺炎支原体分离率可达20%~30%，位居所有病原体首位，其中>90%为大环内酯类耐药株，因此经验性治疗失败后需要及时更换为多西环素或呼吸喹诺酮，不可维持大环内酯治疗。3.流感嗜血杆菌产β内酰胺酶菌株：占比约30%~40%，首选阿莫西林克拉维酸钾，或第二代、第三代头孢菌素；不产β内酰胺酶菌株：首选阿莫西林，疗程7~10天；青霉素过敏者选择多西环素或呼吸喹诺酮。4.肠杆菌科细菌（肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌）产超广谱β内酰胺酶（ESBL）菌株：首选哌拉西林他唑巴坦，或碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南），根据药敏结果选择，疗程10~14天；非产ESBL菌株：首选第三代头孢菌素，或喹诺酮类。5.铜绿假单胞菌该病原体感染多发生于结构性肺病、免疫低下患者，推荐联合治疗，方案：抗假单胞菌β内酰胺类联合环丙沙星，或联合氨基糖苷类，疗程14~21天，根据病灶吸收情况调整，对于合并肺脓肿、支气管扩张者需要适当延长疗程。6.MRSA首选万古霉素（谷浓度目标10~20mg/L），肾功能不全患者选择利奈唑胺600mgq12h，疗程7~21天，根据病灶吸收调整，坏死性肺炎疗程需要达到14天以上。不推荐常规使用糖肽类联合利福平，仅对于难治性感染可考虑联合。7.呼吸道病毒流感病毒感染：发病48小时内给予奥司他韦75mgbid，疗程5天，重症患者可延长至10天，肾功能不全调整剂量；社区获得性呼吸道合胞病毒、腺病毒感染目前无推荐的特异性抗病毒药物，不推荐常规使用利巴韦林，仅对于免疫低下重症腺病毒感染可考虑使用西多福韦。病毒感染后继发细菌感染，需要加用抗菌药物覆盖细菌病原体。五、抗感染治疗疗效评估与疗程调整1.疗效评估时间初始经验性抗感染治疗后，建议在治疗48~72小时进行疗效评估，评估指标包括体温、呼吸道症状（咳嗽、咳痰、呼吸困难）、生命体征、实验室指标（白细胞计数、C反应蛋白、降钙素原）、影像学改变。有效：体温下降、呼吸道症状改善、生命体征平稳、炎症指标下降，维持原方案治疗，符合转换标准者转换为口服给药；无效：治疗72小时仍有发热、症状无改善或加重、炎症指标持续升高，需要重新评估，考虑：①病原体耐药；②特殊病原体感染（真菌、结核、病毒）；③出现并发症（肺脓肿、脓胸、感染性休克）；④非感染性疾病误诊为CAP。需要及时完善相关检查，调整抗感染方案，根据重新评估结果覆盖可能病原体。2.降阶梯转换指征初始静脉治疗患者满足以下所有条件可转换为口服治疗：①体温正常≥24小时；②咳嗽咳痰、呼吸困难症状明显缓解；③白细胞计数、C反应蛋白降至正常或接近正常；④胃肠道功能正常，口服药物可完全吸收；⑤无需要静脉给药的其他并发症。口服药物选择生物利用度高的品种，如莫西沙星、左氧氟沙星、阿莫西林克拉维酸钾、多西环素，转换后一般不需要延长总疗程。3.疗程推荐普通肺炎链球菌、流感嗜血杆菌感染：疗程5~7天，满足停药标准即可提前停药，不需要持续用药至病灶完全吸收；非典型病原体（支原体、衣原体、军团菌）：疗程7~14天，军团菌重症患者延长至14~21天；肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌：疗程10~14天，合并肺脓肿、脓胸者延长至3~4周；MRSA感染：疗程10~21天，坏死性肺炎需要达到14天以上；免疫功能低下CAP患者：根据治疗反应适当延长疗程，一般不少于7天。研究显示，对于符合临床稳定标准的CAP患者，短疗程（5~7天）与长疗程（10~14天）疗效相当，不良反应发生率更低，因此不推荐无指征延长疗程。六、特殊人群抗感染治疗1.老年CAP患者（≥65岁）老年患者多合并基础疾病，肝肾功能减退，需要调整药物剂量，避免药物不良反应：氨基糖苷类药物尽量避免使用，确需使用需要监测肾功能和血药浓度；呼吸喹诺酮类需要监测QT间期，合并心律失常、低钾血症患者避免使用；万古霉素需要根据肌酐清除率调整剂量，监测谷浓度；耐药病原体风险高于中青年，因此经验性治疗需要优先覆盖可能耐药菌，有基础疾病的老年门诊患者推荐单用呼吸喹诺酮，或阿莫西林克拉维酸联合多西环素，不推荐单用大环内酯类。2.妊娠合并CAP所有喹诺酮类、四环素类（多西环素、米诺环素）、氨基糖苷类避免使用，首选方案：青霉素类或头孢菌素类（过敏者选择红霉素），联合阿奇霉素，阿奇霉素属于妊娠B类药物，可安全用于非典型病原体感染，疗程根据病情调整，优先选择口服给药。3.吸入性CAP吸入性肺炎病原体多合并口咽部厌氧菌感染，轻症