成人疫苗接种意向调查问卷

成人疫苗接种意向调查问卷第一部分基本信息（所有题目请在符合您情况的选项□打“√”，未标注“可多选”的题目均为单选题）1.您的年龄：□18-24岁□25-34岁□35-44岁□45-54岁□55-64岁□65岁及以上2.您的性别：□男□女□其他3.您的户籍所在地：□本地城镇户籍□本地农村户籍□外地城镇户籍□外地农村户籍4.您目前长期居住的区域类型：□一线城市（北京、上海、广州、深圳）□新一线城市（成都、重庆、杭州、武汉、西安、天津、苏州、南京、郑州、长沙、东莞、沈阳、青岛、合肥、佛山）□二线城市□三线城市□四线城市及县城□乡镇及农村地区5.您的婚姻生育状况：□未婚未育□已婚未育□已婚已育（1个子女）□已婚已育（2个及以上子女）□其他（离异/丧偶等）6.您的最高学历：□初中及以下□高中/中专/技校□大专□本科□硕士研究生及以上7.您的职业类型：□党政机关/事业单位工作人员□国有企业员工□民营企业/外资企业员工□自由职业者□个体工商户□全日制在校学生□退休人员□务农人员□待业/失业人员□其他________（请注明）8.您家庭的年收入区间：□5万元及以下□5.1-10万元□10.1-20万元□20.1-50万元□50.1-100万元□100万元以上9.您的健康状况自评：□非常健康，无任何慢性疾病□基本健康，偶有小病，无慢性疾病□患有1种慢性疾病（高血压、糖尿病、冠心病等）□患有2种及以上慢性疾病□免疫力低下（长期服用免疫抑制剂、HIV感染、恶性肿瘤放化疗期等）10.您参保情况：□已参保城镇职工医保□已参保城乡居民医保□同时参保两种医保□未参加任何医疗保险第二部分成人疫苗认知情况11.您听说过以下哪些成人疫苗？（可多选）□流感疫苗□二价HPV疫苗□四价HPV疫苗□九价HPV疫苗□带状疱疹疫苗□重组乙肝疫苗□23价肺炎球菌疫苗□13价肺炎球菌结合疫苗□新冠病毒疫苗□甲肝疫苗□狂犬病疫苗□破伤风疫苗□流脑疫苗□戊肝疫苗□霍乱疫苗□森林脑炎疫苗□黄热病疫苗（出境接种）□水痘疫苗□麻腮风疫苗（成人补种）□其他________□都没听说过12.您是否清楚我国疫苗分为一类疫苗（政府免费提供，公民按规定接种）和二类疫苗（公民自费自愿接种）？□完全清楚，能准确区分两类疫苗□大概知道分类，不清楚具体划分标准□只听说过这个分类，完全不清楚内容□完全没听说过这个分类13.您主要通过哪些渠道获取成人疫苗相关信息？（可多选）□社区卫生服务中心/医院医护人员讲解推荐□各级疾病预防控制中心官方公众号、官网、官方短视频账号□抖音、小红书、微博等社交媒体平台的科普内容□微信朋友圈/亲友同事口头推荐分享□社区、街道张贴的宣传海报、发放的折页手册□工作单位、学校组织的健康宣传活动□商业健康保险机构的科普内容□疫苗生产企业的官方科普内容□电视、报纸等传统媒体□线上医疗咨询平台□其他________14.您认为成年人群是否需要定期主动接种疫苗？□非常需要，成年人随着年龄增长患病风险升高，主动接种是有效防护手段□有一定需要，针对自身高风险疾病可以选择性接种□不需要，只有小孩需要接种疫苗，成年人不会得这些传染病□无所谓，从来没有考虑过这个问题15.您认为成年人主动接种疫苗的核心价值有哪些？（可多选）□预防相应传染病的发生，降低自身感染风险□万一感染也能降低重症、并发症发生概率，减少住院、后遗症风险□降低个人和家庭的医疗支出负担，避免大病致贫□避免因为生病耽误工作、学习，减少误工误学带来的收入损失□保护家中老人、小孩、免疫力低下的家人，避免把病毒传染给脆弱人群□降低社会层面的传染病传播风险，助力公共卫生安全□其他________16.您是否知道我国疾控中心发布的《中国成人疫苗接种指南》中明确推荐，成年人群需根据年龄、健康状况定期接种多种疫苗，不同年龄层有不同的推荐接种组合？□非常清楚，详细看过指南内容□听说过这个指南，但是没看过具体内容□完全没听说过这个指南17.您是否知道50岁及以上成年人推荐优先接种带状疱疹疫苗和肺炎球菌疫苗，降低重症疾病风险？□非常清楚□听说过，但是不清楚具体推荐年龄□完全不知道18.您是否知道接种HPV疫苗可以有效预防宫颈癌、肛门癌、生殖器疣等疾病，适龄男性也可以接种HPV疫苗预防相关疾病？□非常清楚□知道一点，不清楚男性也可以接种□完全不知道19.您是否知道带状疱疹就是民间俗称的“缠腰龙”，50岁以上人群发病率明显升高，痊愈后仍可能留下长期神经痛，接种疫苗是最有效的预防手段？□非常清楚，了解疾病危害□大概知道这个病，不清楚危害□完全没听说过第三部分过往成人疫苗接种经历20.除了被动物咬伤后接种狂犬病疫苗、受伤后接种破伤风疫苗这类暴露后应急接种之外，您过往是否主动接种过成人自费疫苗？□从来没有主动接种过任何成人自费疫苗□仅主动接种过1种成人疫苗□主动接种过2-3种成人疫苗□主动接种过4种及以上成人疫苗21.您过往主动接种过以下哪些成人疫苗？（可多选）□流感疫苗□HPV疫苗（任意价型）□带状疱疹疫苗□乙肝疫苗（补种/全程接种）□肺炎球菌疫苗□新冠疫苗（除统一要求接种之外的自愿加强针）□戊肝疫苗□水痘疫苗□甲肝疫苗□黄热病疫苗（出境接种）□麻腮风疫苗（成人补种）□其他________□从未主动接种过任何上述疫苗22.您最近一次主动接种成人自费疫苗的时间是：□1年以内□1年以上，3年以内□3年以上，5年以内□5年以上□从未主动接种过23.您过往选择成人疫苗接种地点主要是？（可多选）□居住地附近的社区卫生服务中心/乡镇卫生院预防接种门诊□公立二级及以上医院的预防保健科/接种门诊□私立医院的接种门诊□高端体检机构内设接种门诊□品牌连锁合规私立接种机构□线上平台预约的上门接种服务□单位/社区组织的集体接种指定点□其他________24.您过往在预约、接种成人疫苗的过程中，遇到过哪些问题？（可多选）□想要接种的疫苗长期缺货，一直等不到苗□不清楚自己的年龄、身体状况是否符合接种要求，不知道该打哪一种□正规接种点离居住地/工作地太远，往返不方便□预约后排队等待时间过长，少则几周多则半年以上□疫苗价格偏高，超出个人可承受范围□医护人员没有提前说明可能的不良反应和注意事项□预约流程复杂，多个平台切换还约不上□接种环境差，等候区域拥挤，体验不好□不清楚接种后在哪里可以处理不良反应，没有后续随访□没有遇到过任何问题□其他________25.您对过往接受的成人疫苗接种服务的整体满意度是？□非常满意□比较满意□一般□不太满意□非常不满意□从未接种过，不做评价26.您是否有过通过接种疫苗避免患病或者降低重症程度的亲身经历？□有明确的经历，比如身边很多人得流感，自己接种后没得/症状明显更轻□不确定是不是疫苗的作用，无法判断□完全没有这样的经历□从未接种过，不了解27.针对适龄女性接种者补充：您在预约HPV疫苗过程中遇到的最突出问题是？（非适龄女性可不填）□九价HPV疫苗长期缺货，一直预约不上□疫苗整体价格偏高，难以承担□预约不到符合自己时间要求的接种号□接种点距离太远，往返时间成本高□担心疫苗的安全性和不良反应□超龄无法预约九价疫苗，不愿意接种二价/四价□没有遇到任何问题□其他________28.针对50岁及以上接种者补充：您是否亲身了解过带状疱疹的疼痛危害？（50岁以下可不填）□自己或者身边亲友得过，知道疼痛剧烈，还可能留后遗症□只是听说过，不了解具体感受□完全没听说过第四部分成人疫苗接种意向与需求29.未来12个月内，您有明确接种意向的成人疫苗包括哪些？（可多选）□流感疫苗（每年接种）□二价HPV疫苗□四价HPV疫苗□九价HPV疫苗□带状疱疹疫苗□乙肝疫苗（补种/全程接种）□23价肺炎球菌疫苗□13价肺炎球菌结合疫苗□新冠病毒疫苗最新毒株加强针□戊肝疫苗□水痘疫苗□麻腮风疫苗（补种）□其他________□没有任何明确接种意向，暂时不打算接种□还在考虑，不确定30.请您针对以下常见成人疫苗，选择符合您情况的选项：（1）流感疫苗□已经养成习惯，每年都会按时接种□已经确定未来1年会接种□正在考虑接种，还没做决定□不确定要不要接种□完全不打算接种（2）HPV疫苗（任意价型）□已经完成全程接种，不需要再接种□已经完成预约，即将接种□想要接种，正在排队预约□正在考虑接种□不符合年龄要求，不考虑接种□已经感染相关病毒，不打算接种□完全不打算接种（3）带状疱疹疫苗□已经完成接种，不需要再接种□已经确定未来1年会接种□正在考虑接种□年龄不符合接种推荐要求，不考虑□完全不打算接种（4）23价肺炎球菌疫苗□已经完成接种，不需要再接种□已经确定未来1年会接种□正在考虑接种□完全不打算接种（5）乙肝疫苗□已经接种完成，体内有足够抗体，不需要接种□已经接种完成，抗体滴度不足，需要补种□确定未来1年会接种/补种□正在考虑接种□已经感染乙肝病毒，不需要接种□完全不打算接种（6）新冠病毒疫苗最新毒株加强针□已经按要求完成最新加强针接种□确定未来1年会接种□正在考虑接种□完全不打算接种（7）戊肝疫苗□已经完成接种□确定未来1年会接种□正在考虑接种□完全没听说过，不考虑□完全不打算接种31.如果您符合所有疫苗的接种条件，您未来1年优先选择接种哪一种疫苗？（单选）□流感疫苗□HPV疫苗□带状疱疹疫苗□肺炎球菌疫苗□乙肝疫苗□新冠病毒疫苗加强针□戊肝疫苗□其他________□都不打算接种32.您能接受的单剂成人疫苗的价格区间是？（单选）□100元及以下□101-300元□301-600元□601-1000元□1001-1500元□1501-2000元□2000元以上□只要能有效预防疾病，价格不是问题33.如果您居住的社区或工作单位组织统一免费接种指定成人疫苗，您是否愿意参加？□肯定参加，免费接种非常愿意□要看是什么疫苗，符合需求就参加，不符合就不参加□不太想参加，担心安全问题□肯定不参加34.如果您的商业健康保险或者单位福利可以全额报销成人疫苗接种费用，您的接种意愿会发生什么变化？□会大幅提高接种意愿，原来不想打的现在也想打了□会小幅提高，原来犹豫的现在会决定打□没有变化，本来就打算接种□没有变化，本来就不打算接种□会降低接种意愿，担心有推广陷阱，不信任疫苗□不清楚，没有接触过相关福利35.针对家中有1岁以下婴幼儿或者65岁以上老人、免疫力低下家人的受访者补充：您是否会为了避免把病毒传染给家人，主动接种流感、带状疱疹等成人疫苗？（家中无上述人群可不填）□已经主动接种了□确定未来会接种□正在考虑接种□不认为有必要，不会接种□无所谓，还没考虑过36.您未来是否愿意和家人一起共同接种成人疫苗（比如家庭成员一起打流感疫苗，实现家庭防护）？□非常愿意，家庭集体接种共同防护更安全□可以接受，有机会就一起接种□不愿意，只考虑自己的需求□无所谓37.仅适龄未接种HPV疫苗的女性回答：你是否愿意接种国产的二价HPV疫苗，替代进口疫苗/长期等待九价疫苗？□非常愿意，国产二价性价比高，保护效果满足需求□愿意，只要能约上就打，不愿意一直等九价□不愿意，还是想等九价疫苗□不愿意，只想要进口疫苗□无所谓，约到哪个打哪个第五部分接种决策影响因素与服务需求38.您认为目前阻碍您主动接种成人疫苗的最主要因素有哪些？（最多选3项）□不了解成人疫苗相关知识，不知道自己需要接种哪些□不清楚自己的身体状况是否符合接种条件，不敢随便打□疫苗价格太高，自费接种负担重□想要的疫苗一直缺货，预约不到□正规接种点离我太远，不方便前往□预约流程复杂，排队等待时间太长□担心疫苗的安全性，怕有质量问题□担心接种后会出现严重不良反应，影响正常工作生活□觉得自己身体很好，平时不生病，不需要接种□觉得疫苗保护效果不好，打了也白打□没有人提醒我接种，我自己也记不住补种时间□工作/生活太忙，没有时间去接种□家人不支持我接种成人疫苗□获取不到靠谱的疫苗信息，网上信息太乱不知道信谁□医保不能报销，也没有其他福利补贴□其他________39.以下是可能影响您接种决策的各类因素，请您根据对您的影响程度打分，1分代表完全没有影响，5分代表影响非常大，请在对应分数下打√：影响因素1分2分3分4分5分疫苗的生产厂家（国产/进口）□□□□□疫苗的获批上市时间（上市越久越放心，还是越新技术越好）□□□□□疫苗宣传的保护率高低□□□□□疫苗不良反应的发生概率和严重程度□□□□□接种点医护人员的专业推荐□□□□□国家/省市疾控中心等官方机构的推荐□□□□□已经接种过的亲友的正面反馈□□□□□社交媒体上其他用户的接种分享体验□□□□□疫苗的接种价格高低□□□□□是否可以通过医保、商业保险报销接种费用□□□□□接种点到居住地/工作地的距离远近□□□□□是否可以随时预约，不需要长期排队等待□□□□□是否有免费接种、优惠补贴等福利政策□□□□□新闻媒体上关于疫苗的负面报道□□□□□□更偏好国产疫苗，质量可靠，价格更低，支持国产□更偏好进口疫苗，认为进口疫苗研发更成熟，保护效果更好□无所谓，哪个能约上就选哪个□分疫苗来看，部分疫苗选国产，部分选进口41.请您对以下说法给出您的同意程度，1分代表非常不同意，5分代表非常同意，请在对应分数打√：说法1分2分3分4分5分成人接种疫苗是预防传染病最经济有效的手段□□□□□只有未成年人需要接种疫苗，成年人不需要接种□□□□□只要平时坚持锻炼、保持健康生活方式，就不需要接种疫苗□□□□□成人接种疫苗不仅保护自己，还能阻断病毒传播，保护家人□□□□□所有自费疫苗都会有严重不良反应，能不打就不打□□□□□只有免费的一类疫苗才是安全的，自费二类疫苗没必要打□□□□□正规接种点的成人疫苗都是经过国家审批的，安全可靠□□□□□年纪越大，抵抗力越差，越需要主动接种疫苗□□□□□接种疫苗是个人健康投资，值得花钱□□□□□成人疫苗的推广普及是国家公共卫生服务进步的体现□□□□□□单位每年给员工提供免费疫苗接种福利，或者报销接种费用□购买的商业健康保险包含成人疫苗接种报销责任□单位福利和商业保险都有报销资格□单位和保险都没有相关福利□不清楚自己有没有相关福利43.如果居住地附近的社区卫生服务中心可以提供成人疫苗的咨询、预约、接种全流程一站式服务，您是否愿意选择社区卫生服务中心接种？□非常愿意，社区离家近，方便快捷□愿意，社区服务更亲民，沟通方便□无所谓，哪个约得上选哪个□不愿意，更相信大医院的疫苗质量和规范□非常不愿意，认为社区接种不规范44.您希望接种机构提供哪些额外的成人疫苗接种相关服务？（可多选）□免费个性化接种方案推荐，根据年龄、健康状况推荐适合的疫苗□接种前免费抗体检测（比如乙肝抗体、水痘抗体检测，明确是否需要接种）□接种后不良反应随访服务，有问题可以随时咨询医护人员□疫苗接种到期提醒服务，比如流感疫苗每年提醒补种□针对行动不便人群的上门接种服务□线上一对一专业咨询服务，解答接种相关疑问□多人团购优惠、团体接种福利等优惠活动□接种后提供永久可查询的电子接种记录□都不需要，只要能正常接种就行□其他________45.您认为政府相关部门应该采取哪些措施推广成人疫苗接种？（可多选）□加强大众科普，多渠道宣传成人疫苗接种的必要性和相关知识□将更多成人疫苗纳入医保报销范围，降低个人负担□针对中老年人、育龄女