食源性疾病报告卡

食源性疾病报告卡一、报告卡填写说明食源性疾病报告卡是监测食源性疾病暴发与散发情况、追溯污染来源、评估疾病负担、制定防控策略的重要基础资料。本报告卡旨在规范信息收集，确保数据的准确性、完整性和及时性，为公共卫生决策提供科学依据。各级医疗机构、疾病预防控制机构及相关责任单位在发现食源性疾病病例或事件时，均应按要求认真填写。二、基本信息（一）报告单位信息*单位名称：（填写具体医疗机构、疾控中心或报告单位全称）*单位地址：（详细到街道门牌号）*联系人：（负责本次报告的具体人员姓名）*联系电话：（确保24小时畅通的联系电话）*报告日期：年月日时分（精确到小时和分钟）（二）患者基本信息*姓名：（如为群体性事件，可先填写首发病例或代表性病例信息，其余病例另附清单）*性别：□男□女*年龄/出生日期：岁（或年月日）*民族：（如汉族、回族等）*职业：（如工人、农民、学生、教师、医务人员、退休、无业等，学生需注明学校及年级）*联系电话：（患者或其监护人的有效联系方式）*现住址：（详细到街道门牌号或村组）*户籍地址：（如与现住址不同，需填写）三、临床及流行病学信息（一）发病情况*发病日期：年月日时（患者出现最早症状的日期和时间）*就诊日期：年月日时（首次到医疗机构就诊的日期和时间）*就诊单位：（填写就诊医疗机构全称）*主要症状与体征：（可多选，在□内打√，并在横线上补充其他症状或重点描述）□恶心□呕吐（次数：____次/日，性质：□胃内容物□胆汁□血性）□腹痛（部位：_____性质：_____）□腹泻（次数：____次/日，性状：□稀水样□糊状□粘液便□脓血便□米泔水样，量：□少量□中等□大量）□发热（最高体温：____℃）□头晕□头痛□乏力□脱水□皮疹□黄疸□抽搐□意识障碍□其他：_________*主要实验室检查结果：（如血常规、便常规、生化指标、病原学检测等，填写关键异常结果及检测日期）_________________________________________________________________________________*临床诊断：（由接诊医生根据临床表现和初步检查结果填写，如：急性胃肠炎、感染性腹泻、细菌性痢疾、食物中毒等）*是否住院：□是（住院日期：年月日，出院日期：年月日）□否□死亡（死亡日期：年月日）（二）可疑暴露史*可疑暴露（进食）时间：年月日时*可疑暴露（进食）地点：□家庭□餐馆（名称：_________，地址：_________）□单位食堂□学校食堂□路边摊点□外卖（平台：_____，商家：_____）□集体聚餐（事由：_____）□其他：_________*可疑食物名称：（尽可能详细描述食物种类、名称，如：凉拌黄瓜、红烧鱼、自制豆瓣酱、街边烧烤羊肉串等）_________________________________________________________________________________*可疑食物来源：□超市（名称：_____）□农贸市场（名称/摊位：_____）□餐馆购买□自制□他人赠送□网购（平台：_____）□其他：_________*共同进食者情况：（如有共同进食史，填写共同进食人数、发病人数、主要症状等，可另附页）_________________________________________________________________________________*近期旅行史：（发病前一周内是否有外出旅行史，地点：_________）□是□否四、实验室检测信息（一）标本信息*标本种类：□呕吐物□粪便□血液□肛拭子□可疑食物□水样□其他：_________*采集日期：年月日*送检单位：（填写送检的实验室或机构名称）（二）检测结果*检测项目：（如：细菌培养及鉴定、病毒检测、寄生虫检测、化学性毒物检测等）*检测结果：（阳性结果需注明具体病原体名称、血清型/基因型等；阴性结果也需注明）_________________________________________________________________________________*检测单位：（出具检测报告的实验室或机构名称）*检测报告编号（如有）：_________五、报告单位及报告人信息*报告单位（盖章）：*报告人：（签名）*职称/职务：*审核人：（签名，如需要）*联系方式：（报告人办公电话及手机）六、填写说明与注意事项1.及时性：发现食源性疾病病例或事件后，应尽快填写并上报，尤其是疑似群体性食源性疾病事件，应立即报告。2.准确性：填写内容务必真实、准确，避免主观臆断，关键信息（如时间、食物名称、症状等）应反复核实。3.完整性：尽量填写所有项目，如确实无法获取，应注明“不详”或“未提供”。4.保密性：对患者个人信息严格保密，仅用于疾病防控工作。5.群体性事件：如为3人及以上群体性食源性疾病事件，除填写本报告卡外，还需按照群体性事件报告流程