结直肠癌肝转移经肝动脉介入治疗专家共识重点2026

结直肠癌肝转移经肝动脉介入治疗专家共识重点2026结直肠癌的发病率逐年上升，2022年全球结直肠癌新发病例超过190万例，死亡病例约90.4万例，发病率居第3位，死亡率居第2位；中国新发51.7万例，死亡24万例，分别居第2和第4位

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1,2］

。15%~30%的患者在确诊时已存在转移，20%~50%在病程中会出现转移

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3］

。约50%的结直肠癌患者会发生肝转移。结直肠癌肝转移（colorectalcancerlivermetastases，CRLM）导致约2/3的肿瘤相关死亡

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4］

，是患者死亡常见的原因之一

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5］

；CRLM患者的生存期明显短于无肝转移者。接受局部治疗的CRLM患者，其生存期较未接受局部治疗的患者显著延长。经肝动脉介入治疗在不可切除患者中可显著提高肝内病灶控制率，为部分患者带来转化机会，延长生存。然而，临床实践中仍存在治疗路径不统一、操作细节差异大、疗效评价标准不一致等问题。因此，制订基于循证医学证据和国内实际使用情况的规范化专家共识，对于促进经肝动脉介入治疗的标准化和同质化应用具有重要意义。一、共识制订的方法学本共识由中国抗癌协会肿瘤介入学专业委员会、中国医师协会介入医师分会牵头，联合肿瘤内科、肿瘤外科、影像科等多学科专家共同参与制订。共识内容结合临床实践中存在的关键问题，围绕CRLM经动脉介入治疗的适应证、治疗路径、操作流程、药物材料选择、并发症管理及疗效评估等方面展开，旨在形成具备规范性、实用性和推广价值的专家意见。专家组所有成员均在无利益冲突前提下参与推荐意见的形成。共识制订过程中，专家组首先通过多轮会议讨论，初步确定共识涉及的重点问题。方法学团队随后开展系统文献检索，数据库包括PubMed、Embase、WebofScience、CochraneLibrary、中国知网、万方医学网等中英文数据库，检索关键词包括“结直肠癌肝转移”（colorectallivermetastases）、“肝动脉灌注化疗”（hepaticarterialinfusionchemotherapy）、“经动脉化疗栓塞”（transarterialchemoembolization）、“载药微球”（drug-elutingbeads）、“放射性栓塞”（radioembolization）、“多学科诊疗”（multidisciplinaryteam）、“局部治疗”（localtherapy）、“转化治疗”（conversiontherapy）、“随机对照试验”（randomizedcontrolledtrial）及“系统综述”（systematicreview）等。检索所得文献由两名研究者独立完成题录初筛与全文复核，纳入证据类型包括随机对照试验、队列研究、病例-对照研究、系统综述/Meta分析、国际大会摘要。排除仅有摘要且信息不足、样本量极小且无法提取关键结局、重复发表或与主题不相关研究。如出现分歧，由两名研究者协商一致后确定纳入与否。检索时间范围从1990年1月至2025年8月。对不同研究间存在的异质性，本共识采用定性方式处理：优先采纳高质量研究与一致性证据；当证据不一致时，结合研究设计质量、样本量、偏倚风险及临床可解释性进行权衡，并通过专家讨论形成可操作建议。针对证据质量较低或尚无统一标准的问题，参考国内外大型中心的临床实践经验，由多学科专家结合实际情况进行讨论补充。共识文本采用专家意见法形成，所有推荐条目均通过多轮会议讨论并投票表决。专家投票采用5级李克特量表：强烈反对、反对、中立、同意、强烈同意。共识采用多轮讨论与投票表决相结合的方式形成。推荐意见需达到≥80%专家评分为“同意/强烈同意”方可纳入；如首次未达共识，进行适当修订后再次投票确认。本次共识形成共进行两轮投票：第一轮参与投票专家37名，第二轮参与投票专家59名。最终形成的推荐意见在证据基础、临床可行性和专家一致性之间取得平衡，为全国范围内CRLM经动脉介入治疗提供科学、规范、可执行的临床指导。本共识采用《牛津循证医学中心证据分级（2011年版）》对证据质量进行评价，并根据推荐意见分级评价、制订与评估（gradingofrecommendations，assessment，developmentandevaluation，GRADE）系统的原则进行了调整。二、CRLM治疗现状CRLM的治疗主要包括系统治疗与局部治疗。近年来，CRLM的治疗模式已由单一手段向多学科协作的综合治疗模式（multidisciplinaryteams，MDT）转变，通过系统治疗、局部消融、放疗及外科切除等多方式联合，以最大限度改善患者预后

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7,8,9］

。MDT以患者为中心，通常由结直肠外科、肝胆外科、肿瘤内科、放疗科、介入科、影像科、病理科及其他相关专业医师共同参与

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7］

。在MDT评估中，综合考虑患者的全身状况、器官功能、合并症以及肿瘤分子病理特征等因素，制定不同强度和目标的个体化综合治疗方案

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10］

。多项临床研究进一步证实，MDT参与是CRLM患者良好预后的独立预测因素

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11,12,13］

。共识1：建议在MDT指导下进行CRLM患者诊治。（证据级别C，专家共识度97.73%，强烈推荐）1.CRLM的系统治疗策略：系统治疗是转移性结直肠癌（metastaticcolorectalcancer，mCRC）患者的基础治疗方式，主要包括化疗、靶向治疗和免疫治疗。主要化疗方案包括以奥沙利铂、伊立替康和5-氟尿嘧啶（5-fluorouracil，5-FU）为基础的亚叶酸钙、氟尿嘧啶和奥沙利铂方案（folinicacid，fluorouracil，andoxaliplatin，FOLFOX），亚叶酸钙、氟尿嘧啶和伊立替康方案（folinicacid，fluorouracil，andirinotecan，FOLFIRI）和亚叶酸钙、氟尿嘧啶、奥沙利铂和伊立替康方案（folinicacid，fluorouracil，oxaliplatin，andirinotecan，FOLFOXIRI）。一线治疗中，对于高度微卫星不稳定（microsatelliteinstability-high，MSI-H）/错配修复缺陷（deficientmismatchrepair，dMMR），应用纳武利尤单抗+伊匹木单抗，或单药帕博利珠单抗

［

14,15］

。对于微卫星稳定型（microsatellitestable，MSS）或低度微卫星不稳定/错配修复完整型（microsatelliteinstability-low/proficientmismatchrepair，MSI-L/pMMR），RAS基因（ratsarcomaviraloncogenehomolog，RAS）和BRAF基因（B-Rafproto-oncogene，BRAF）均为野生型的人群，如原发灶位于左侧结直肠，推荐应用化疗联合抗表皮生长因子受体（epidermalgrowthfactorreceptor，EGFR）单抗；如原发灶位于右侧结肠，推荐化疗联合贝伐珠单抗

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16］

。初始不可切除的患者可根据具体情况选择单药或联合化疗，并在治疗4~6个月后进入毒性较低的维持治疗方案。在一线和二线标准治疗失败后，呋喹替尼、瑞戈非尼、曲氟尿苷替匹嘧啶+贝伐珠单抗可作为三线标准治疗方案

［

17,18,19］

。对于少见突变的mCRC，应给予相应的靶向治疗。对于RAS野生且BRAFV600E突变人群，一线推荐FOLFOX+恩考芬尼+抗EGFR单抗，也可选择双药或三药化疗+贝伐珠单抗

［

20,21］

。对于BRAFV600E突变MSS型肠癌后线治疗可尝试应用恩考芬尼+抗EGFR单抗。对于人表皮生长因子受体2（humanepidermalgrowthfactorreceptor2，HER2）扩增/过表达mCRC，泽尼达妥单抗联合改良FOLFOX（modifiedFOLFOX，mFOLFOX）±贝伐珠单抗在一线治疗中显示出较高的抗肿瘤活性

［

22］

。对于既往治疗失败的HER2扩增/过表达mCRC，三线推荐应用抗体偶联药物（antibody-drugconjugate，ADC），如德曲妥珠单抗、瑞康曲妥珠单抗

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23,24］

。双重抗HER2治疗也显现出较高的客观缓解率（objectiveresponserate，ORR），如曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗、曲妥珠单抗联合拉帕替尼或图卡替尼

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25,26,27］

。KRAS基因（Kirstenratsarcomaviraloncogenehomolog，KRAS）G12C抑制剂索托拉西布联合帕尼单抗推荐用于mCRC后线治疗

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28］

。此外，索托拉西布联合帕尼单抗+FOLFIRI也获得较高ORR

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29］

。其他少见突变如POLE/POLD1突变、NTRK/RET/ALK基因融合等也应给予相应的靶向治疗，推荐患者参加相关临床试验。2.CRLM的局部与区域性治疗策略：局部损毁治疗包括手术、消融和立体定向放疗（stereotacticbodyradiationtherapy，SBRT）；区域性治疗主要为经血管内治疗，包括经动脉化疗栓塞（transarterialchemoembolization，TACE）、肝动脉灌注化疗（hepaticarterialinfusionchemotherapy，HAIC）和选择性体内放射治疗（selectiveinternalradiationtherapy，SIRT）

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3］

。手术切除是CRLM患者获得长期生存的主要治疗方式。根据原发灶及转移灶的手术切除难度，可选择同期切除、分期切除或联合其他局部治疗（如消融、SBRT等），以期达到对所有肿瘤病灶的根治性治疗。一项真实世界大样本研究发现，接受肝切除的患者中位总生存期（medianoverallsurvival，mOS）达52个月，显著优于未切除者

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30］

。对于无法根治切除的多发或双叶转移，肝脏减瘤手术结合化疗也可较单纯化疗延长生存期

［

30］

。SBRT在不可切除或不宜手术的CRLM患者中可实现较高的局部控制率和长期生存

［

31,32］

。前瞻性多中心SBRT-SG-01研究进一步证实，SBRT在肝转移患者中2年局部控制率超过80%，毒性反应轻微，显示出良好的安全性与可重复性，为复杂或高风险病灶提供了有效的局部治疗手段

［

33］

。此外，AmCORE研究证实在复发性CRLM患者中，消融和手术在中位无复发生存期（recurrencefreesurvival，RFS）和OS差异无统计学意义

［

34］

。Ⅲ期COLLISION试验进一步证实，对于单发、直径≤3cm的CRLM，热消融在OS方面并不劣于手术切除，且术后并发症率明显降低

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35］

。对于小体积、毗邻血管和胆管的CRLM病灶，不可逆电穿孔治疗亦具有可行性；其局部控制效果与安全性均达到临床可接受水平

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36］

。对于部分肝脏局限或以肝脏为主的无法切除或消融的转移性病灶，经肝动脉治疗可作为重要补充

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37］

，其肿瘤控制率显著优于单纯全身化疗

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38］

。三、CRLM经动脉介入治疗正常肝脏组织约70%的血供来源于门静脉，30%来源于肝动脉；而肿瘤组织的血供95%以上来源于肝动脉

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39,40］

。HAIC是在DSA引导下，经动脉插管至肝动脉并保留导管，将化疗药物长时间、持续注入肿瘤供血动脉，实现区域性高浓度化疗药物灌注的介入治疗技术。由于肝脏存在首过效应，HAIC在提高局部药物浓度的同时降低全身毒性。TACE是将化疗药物和栓塞材料栓入肿瘤供血动脉，既可实现高浓度药物直达肿瘤、降低全身毒性，又通过阻断肿瘤血供诱导缺血坏死，二者协同延长药物作用时间。载药微球（drug-elutingbead，DEB）是CRLM治疗中的重要材料，尤其是伊立替康载药微球经动脉化疗栓塞（irinotecanelutingbeads-transarterialchemoembolization，DEBIRI-TACE）在栓塞供血动脉的同时，能够持续释放化疗药物、提高肿瘤内药物浓度，并减少全身不良反应

［

41］

。SIRT是一种经肝动脉实施的近距离放射治疗，通过将含有放射性核素钇-90（yttrium-90，Y-90）的微球精准输送至肿瘤供血血管，实现局部高剂量照射并诱导肿瘤坏死。（一）CRLM经动脉介入治疗的适用人群1.作为辅助治疗在CRLM根治性切除术/消融后减少肿瘤复发：CRLM根治切除术后，仍有20%~50%的患者复发，因此高危人群术后辅助治疗尤为重要。多项研究表明，对于临床风险评分（clinicalriskscore，CRS）高危患者，HAIC联合系统化疗可显著延长肝内RFS及OS，且获益与KRAS基因状态及其他临床病理因素无关

［

42,43,44,45,46］

。对于术后肝内复发的患者，HAIC可在二次手术或消融后进一步延长肝内无病生存

［

47,48］

。大样本长期随访研究亦证实，围手术期HAIC可显著改善OS

［

49］

。回顾性研究显示，奥沙利铂HAIC联合静脉5-FU的方案较单纯系统化疗显著改善无病生存期（diseasefreesurvival，DFS），并且是延长DFS的独立预测因素

［

50］

。Ⅱ/Ⅲ期研究PACHA-01在高风险CRLM患者中进一步证实，该方案可显著延长肝内RFS，并呈现改善OS的趋势

［

51］

。目前，多中心随机对照研究的方向已延伸至低复发风险患者，以进一步明确其在更广泛人群中的价值

［

52］

。共识2：存在高危因素（如肿瘤负荷过大、病灶数目多或转化治疗期间存在消失病灶等）的CRLM，建议术后或消融后进行2~4周期HAIC辅助治疗。（证据级别B，专家共识度100%，强烈推荐）2.作为转化治疗用于潜在可切除CRLM减少肝转移肿瘤负荷，增加手术机会：HAIC氟尿苷联合奥沙利铂和/或伊立替康方案可获得较高的ORR和显著的手术转化率

［

53,54］

。HAIC联合全身化疗的转化率可达50%以上，R0切除者长期生存显著改善

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55］

。HAIC奥沙利铂联合5-FU在既往系统化疗失败患者中仍可获得较高切除率，且一线治疗即采用HAIC的患者转化率更高

［

56］

。DEBIRI-TACE在不可切除CRLM中已逐渐取代单纯TACE，作为新辅助治疗可提高切除率且不增加术后并发症发生率

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57,58］

。在一线治疗中，DEBIRI联合静脉mFOLFOX±贝伐珠单抗可实现较高缓解率及显著病理反应率

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59］

，PARAGON-II研究亦证实其在术前可获得较高的主要或完全病理反应

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60］

。接受DEBIRI+mFOLFOX±贝伐珠单抗较单纯系统化疗可获得更高缓解率和切除率，并延长无进展生存期（progression-freesurvival，PFS）

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61］

。另一项Ⅱ期研究纳入主要为肝转移的化疗初治患者，尽管未达到主要终点，但仍取得较高的缓解率和较长的OS，约1/3患者成功降期

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62］

。SIRT可用于拟行切除但术后残肝体积（futureliverremnant，FLR）可能偏小、仍有潜在可切除机会的患者

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63］

。SIRT诱导对侧肝增生，与既有的局部或全身治疗并行或序贯，其优势在于诱导对侧增生的同时还能发挥抗肿瘤作用

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64,65］

。研究表明，在不可切除的CRLM患者应用SIRT，转化率达10%以上

［

66］

。SIRT所产生的抗肿瘤效应使手术等待期得以延长，并为对侧肝增生留出更多时间。共识3：对于系统新辅助/转化治疗疗效不佳的CRLM，建议应用经动脉介入治疗进行2~4周期转化治疗。推荐DEBIRI-TACE联合HAIC，或单纯HAIC治疗，并根据基因状态联合相应的靶向治疗。（证据级别B，专家共识度95.46%，一般推荐）共识4：在MDT评估下，可将SIRT作为治疗策略之一，依据个体化目标用于姑息控制、转化或桥接切除。（证据级别C，专家共识度100%，一般推荐）3.不可手术切除且无肝外转移或肝外病灶控制良好的CRLM：经动脉区域治疗不同技术的适用场景和治疗目标有所不同，应结合肿瘤负荷、肝外病灶控制情况、肝功能储备及既往治疗经过，进行MDT评估后个体化选择。肿瘤负荷评估可结合增强CT/MRI测量病灶最大径及转移灶在肝段/肝叶的分布范围，对肝实质受累比例进行半定量估算。Kemeny等

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67］

研究显示，HAIC氟尿苷联合伊立替康系统治疗在既往多线治疗失败的不可切除CRLM中应答率达74%，mOS为20个月；后续队列研究中，HAIC联合奥沙利铂、伊立替康或5-Fu，伊立替康组ORR可达90%，部分患者获得手术切除

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68］

。Ib/Ⅱ期研究中HAIC联合呋喹替尼三线治疗CRLM患者中位无进展生存期（medianprogression-freesurvival，mPFS）为5.9个月，mOS为15个月

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69］

。OPTILIV研究中，HAIC联合伊立替康+奥沙利铂+5-Fu和西妥昔单抗的总体转化率为30%，mOS为25.7个月，二线患者ORR高于三/四线

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70］

。HAIC联合瑞戈非尼方案mPFS为13.0个月，mOS为29.0个月

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71］

；在标准治疗失败的MSS型CRLM患者中探索呋喹替尼联合替雷利珠单抗及HAIC，mPFS为7.43个月，mOS为15.51个月，提示靶向免疫联合HAIC具有一定探索价值

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72］

。此外，HAIC联合DEBIRI-TACE亦显示潜在疗效

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73,74］

，较单纯HAIC可进一步提高肝内PFS

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75］

。其临床价值有待更多高质量研究证实。564例化疗进展的不可切除CRLM接受TACE治疗，mOS达14个月

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76］

。随机对照研究表明，在一线化疗进展的患者中，TACE联合系统治疗可显著延长PFS并提高疾病控制率（diseasecontrolrate，DCR）

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77］

，在二线化疗失败后亦有效

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78］

。在多线治疗耐药患者中，TACE联合瑞戈非尼较单纯TACE可提高ORR、PFS和OS

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79］

。除药物组合优化外，栓塞材料的选择亦在持续探索。明胶海绵颗粒作为一种经典的可吸收短期栓塞材料，近年来被探索用于CRLM的化疗栓塞中

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80,81］

，以期在维持药物滞留的同时减少远期肝功能损伤。DEBIRI-TACE+FOLFOX-HAIC与瑞戈非尼联合用于二线及以上标准系统治疗失败的不可切除CRLM，ORR为33.3%，DCR为100%，中位PFS为7.8个月，mOS为17.6个月

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82］

。DEBIRI可提高多线经治或难治性CRLM的ORR和PFS

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83,84,85］

。Ⅲ期随机对照试验显示，DEBIRI+FOLFIRI组较FOLFIRI组mOS延长7个月，PFS和生活质量均显著改善，且严重不良反应发生率更低

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86］

。真实世界研究发现DEBIRI-TACE可应用于挽救治疗或诱导治疗后的巩固治疗场景，肝内PFS可达8.7个月，并在生活质量维持方面显示出一定潜力

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87］

。Y-90SIRT在难治性CRLM患者中的ORR约为10%~48%，中位OS为9~15个月。在单臂和回顾性研究中，治疗应答者OS显著延长（10~16个月）

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88,89］

。Ⅲ期随机对照研究显示，SIRT联合5-FU较单纯化疗显著延长PFS，但未改善OS。EPOCH研究显示Y-90SIRT联合化疗显著延长mPFS及肝内PFS，尽管未带来OS改善，但在KRAS野生型、低癌胚抗原（carcinoembryonicantigen，CEA）及体能状态良好的亚组中获益更明显

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90,91］

。Y-90SIRT在CRLM中的疗效与剂量密切相关，但剂量阈值受微球类型、治疗范围及剂量学模型影响。在玻璃微球放射性节段治疗中，既往研究已显示较好的局部控制

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92,93］

；其中平均肿瘤吸收剂量≥400Gy的病灶1年局部无进展生存率显著优于<400Gy病灶，支持在此场景下采用更高消融性剂量

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94］

。在其他Y-90SIRT剂量学研究中发现，玻璃微球的平均吸收剂量>139Gy与肿瘤代谢缓解相关，而>189Gy具有更高特异度

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95］

；树脂微球的术后剂量学则提示平均吸收剂量39Gy与代谢反应及OS相关

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96］

。最新国际建议指出：玻璃微球治疗中，推荐单室模型下放射性肝段切除平均灌注体积吸收剂量≥400Gy，放射性肝叶切除推荐剂量为150Gy；对于单叶或多叶治疗宜采用多室剂量学，目标为正常肝组织最大吸收剂量≤75Gy、CRLM肿瘤吸收剂量150~200Gy，但上述阈值仍需结合具体治疗场景谨慎应用

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63］

。对于树脂微球，现有国际建议推荐肿瘤平均吸收剂量至少达到100~120Gy，并将非肿瘤肝组织平均吸收剂量控制在40Gy以内；同时建议采用多室模型或体素剂量学并结合术后正电子发射断层显像/计算机断层扫描（PET/CT）进行验证

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97］

。共识5：无肝外转移或肝外病灶控制良好、病变相对局限（肝脏肿瘤负荷≤60%）的不可切除或消融CRLM，建议在MDT评估后选择经动脉区域治疗。（证据级别B，专家共识度93.18%，一般推荐）（二）常用栓塞剂和药物选择1.常用栓塞剂：CRLM常用的栓塞材料包括：超液化碘油、不同粒径的颗粒栓塞剂（如明胶海绵、空白微球及载药微球等）。伊立替康需经细胞内经羧酸酯酶2（carboxylesterase2，CES-2）转化为活性代谢物7-乙基-10-羟基喜树碱（7-ethyl-10-hydroxycamptothecin，SN-38），后者与拓扑异构酶-1结合阻断DNA复制并诱导凋亡。与静脉给药相比，DEBIRI可在阻断肿瘤供血的同时缓慢释放药物，显著提高肝转移灶局部浓度，增强SN-38在肿瘤细胞内活性并降低全身毒性。载药微球的选择应根据肿瘤大小、血供及患者影像学表现综合判断。小粒径（40~150μm）均一性高，实现更深末梢穿透和更广肿瘤覆盖，尤其适合乏血供的CRLM治疗，通常2ml微球加载不超过100mg伊立替康。研究表明，小粒径微球可实现更高的药物递送量，12个月ORR更高

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98］

。弹簧圈、生物胶在保护性栓塞中应用，温度敏感型栓塞剂及纳米栓塞剂也有了一些临床探索，但尚缺乏大规模临床试验数据支持。共识6：DEBIRI-TACE治疗CRLM，建议使用小粒径微球联合伊立替康。（证据级别B，专家共识度100%，一般推荐）2.常用动脉灌注化疗药物方案及剂量：HAIC治疗周期多为每3~4周重复1次

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99］

，每2周期进行疗效评价，一般在6~8个周期后终止，并根据毒性与疗效决定继续、调整或转入维持治疗。DEBIRI-TACE多按肝叶分次治疗：单叶病灶可每4周重复治疗1次，双叶病灶常采用左右肝交替、间隔约2周的节奏

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100］

，以降低单次治疗对肝功能的影响。HAIC方案组合包括5-Fu单药、奥沙利铂联合5-Fu、伊立替康联合5-Fu、奥沙利铂联合伊立替康联合5-Fu，在上述方案中，如患者对5-Fu不耐受，可更换为雷替曲塞。以下为常见HAIC治疗方案：奥沙利铂推荐剂量为85mg/m

2，灌注时间2~4h；伊立替康推荐剂量为135mg/m

2，灌注时间2~4h；5-Fu推荐剂量为2000mg/m

2，灌注时间20~48h，左亚叶酸钙200mg/m²静脉滴注2h；雷替曲塞推荐剂量为3mg/m

2，灌注时间1h。共识7：HAIC常用药物选择与系统治疗无异，需根据患者既往系统治疗的疗效和安全性等综合考虑。（证据级别A，专家共识度100%，强烈推荐）共识8：介入治疗常需与系统治疗联合或序贯。系统治疗依据肿瘤分子分型进行选择。介入治疗期间应选择毒性较低的系统治疗同步；一般在介入治疗6~8个周期后开始序贯系统维持治疗，介入治疗频率建议3~4周1次。（证据级别C，专家共识度93.18%，一般推荐）（三）操作流程1.穿刺插管：经股动脉入路是目前CRLM介入治疗的常用方式，具有血管口径大、路径稳定、操作熟悉等优势，在绝大多数患者中仍为首选。桡动脉入路近年来因患者舒适度高、术后制动时间短、出血并发症低等优势而逐步应用。对拟采用桡动脉入路的患者，术前建议行Allen试验和Barbeau试验评估侧支循环；Allen试验阳性或Barbeau试验D型者一般不推荐选择桡动脉入路。对于桡动脉纤细、需使用大鞘管（≥7F）或存在明显解剖变异者，应慎重选择，并在有条件时行彩色多普勒超声进一步评估。无论采用何种入路，反复穿刺及长期留置导管均可增加血管损伤、血栓、假性动脉瘤、感染等风险，应在术前充分评估血管条件并优化穿刺技术，必要时在超声引导下操作

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101］

。2.造影与供血动脉确认：常规行腹腔动脉、肠系膜上动脉造影。部分肿瘤可能由多支血管供血，术中应仔细分析造影表现，以明确供血动脉情况。例如，若发现肝脏部分区域血管稀少或缺乏，或者肿瘤染色不完全，应进一步进行肠系膜上动脉、肾动脉、胃左动脉、膈下动脉、肋间/肋下动脉、胸廓内动脉、腰动脉等造影，以探查是否存在异位起源的肝动脉或肝外动脉侧支供养血管。通过注入对比剂，可进一步确认肿瘤血供及载药微球的注入位置。已有文献支持在肝转移患者中使用术中增强锥形束CT（cone-beamcomputedtomography，CBCT）的应用价值，可用于改进供血血管识别、确定灌注范围与辅助治疗终点判断

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102,103］

。但CBCT并非所有医疗机构必须常规配备。对于暂无CBCT条件的中心，可依托术前增强CT/MRI和规范的DSA流程完成供血血管评估，包括常规腹腔动脉及肠系膜上动脉造影，必要时行选择性造影，并结合C臂多角度投照或斜位成像辅助判断供血动脉、灌注范围及导管定位。DEBIRI的导管定位以肝叶水平为首选，将导管置入右或左肝动脉，可覆盖潜在的微转移灶

［

104,105］

。对于肝功能储备不足者，可选择更保守的节段或区域入路

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106］

。球囊导管阻断TACE有助于提高药物驻留时间。共识9：术中建议结合CBCT进行辅助评估肿瘤供血动脉，选择合适的栓塞策略。（证据级别C，专家共识度100%，一般推荐）栓塞过程与栓塞终点：术中宜使用微导管超选择性插管到肿瘤滋养动脉，造影确认肿瘤供血血管分布及走行。微导管的选择应参考计划使用的载药微球粒径规格，以确保微球注射顺畅。对于局限于某一肝段的病灶，适当选择微导管的形态、直径、支撑力及顺应性不仅有助于精确超选择灌注部位，还能避免导管在灌注过程中移位。若患者存在明显的动脉-门静脉分流或肝静脉分流，建议在载药微球化学栓塞术之前，先使用较大规格的栓塞材料进行分流栓塞，并在血管造影确认分流不再存在后再行载药微球治疗。对于存在不能避开的重要血管（如胃十二指肠动脉）时，可先用弹簧圈等进行保护性栓塞。对于存在多支供血动脉的病灶，凡能超选择均应尽量行超选择性栓塞。对于不能行超选择性栓塞的病灶，尽可能接近肿瘤供血动脉进行栓塞，以减少对正常肝脏的损伤，但要注意避开胆囊动脉等重要血管。微导管插管到位后，建议以1ml/min的速率推注载药微球；对于肿瘤较大且血管丰富的肿瘤，初始时可以视血流情况采用2~3ml/min推注速率，随后逐渐减慢推注速率。在推注载药微球前首先将已加载好药物的微球按照使用说明混匀，保证微球颗粒不沉积底部或者悬浮上方。推注微球时需全程在X线透视下进行，亦可根据病灶血流情况及医师的经验间断性透视观察微球注射进度。如在推注过程中引起肝区疼痛，术者可根据患者情况，经导管推注适量利多卡因来缓解疼痛症状。常规而言，使用载药微球栓塞有2种栓塞终点：完全栓塞和近似栓塞。完全栓塞是指肿瘤滋养血管的血流完全停滞；近似栓塞是指对比剂滞留，2~5个心动周期后对比剂被廓清。对于上述2种栓塞终点，均建议5min后再次行造影证实，必要时连续2次造影观察栓塞效果，并在全程保持前向血流、避免反流。对于CRLM，由于其多乏血供表现，终点选择需结合病灶血供、供血动脉解剖及肝功能储备个体化确定。单纯DEBIRI-TACE，通常以近似栓塞作为操作终点，一般不推荐在DEBIRI给药后额外追加其他栓塞材料（如明胶海绵、空白微球等），以避免过度栓塞及非靶栓塞风险；对于血供较丰富的病灶，如在确保前向血流且无反流风险的前提下仍需增强栓塞效果，可在复查造影评估后酌情少量追加栓塞材料。DEBIRI-TACE联合HAIC以药物灌注为主，治疗重点在于精准灌注区域与导管位置确认，不强调追求完全栓塞终点，通常不建议追加栓塞材料；必要时仅行轻度栓塞以减慢血流，促进药物滞留，优先保证后续灌注的安全性与可重复性。若无法实现超选择插管、完全栓塞存在较高异位栓塞风险或患者肝功能储备较差，可采取分次治疗。4.微导管留置：肝内血流再分布术是指当存在多支肝动脉变异（如副肝左动脉源自胃左动脉、副肝右动脉源自肠系膜上动脉）时，通过微导管行超选择插管并采用微弹簧圈栓塞变异动脉，使血供重新集中至肝固有动脉，从而实现单一动脉为全肝供血，以保证HAIC治疗覆盖全肝

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107］

。肝外血流再分布术指的是为避免药物经肝动脉分支进入胃肠道导致毒性反应，需预先栓塞所有来源于肝动脉的胃肠道供血动脉（如胃右动脉、副胃左动脉、十二指肠后上动脉等），避免HAIC时产生胃肠道异常药物灌注，减少急性胃十二指肠黏膜毒性反应。造影确认后，可通过微导管超选择插管并使用微弹簧圈栓塞至血流阻断；若胃右动脉因开口角度无法顺行进入，可经胃左动脉逆行以微弹簧圈栓塞其起始部

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107,108,109］

。共识10：HAIC治疗时应全面了解肝动脉解剖变异情况及肝外血管分布，必要时实施肝外血流/肝内血流再分布术。（证据级别C，专家共识度100%，一般推荐）共识11：根据肿瘤负荷和位置，保留微导管位置，尽量覆盖全部肿瘤。（证据级别E，专家共识度100%，强烈推荐）（四）术后管理与并发症处理1.术后管理：（1）管路维护：接受HAIC术的患者应醒目标示动脉导管，确保管路固定通畅，并保持敷料清洁干燥。完成药物输注后，必须及时冲管并拔除鞘管组与导管。（2）药物不良反应管理：耶鲁大学研究团队基于13项研究共计850例患者数据进行评估

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110］

，35.2%的患者发生任何级别不良反应，最常见为疼痛、恶心、呕吐，10.1%的患者发生严重不良反应，大多数为疼痛、肝功能障碍。（3）体位与活动管理：术后应监测术侧足背动脉搏动、皮肤颜色、温度、感觉及运动功能，患肢保持伸直并适当进行踝泵、肌泵运动。体位改变或增加腹压时应压迫穿刺处防止出血，若出现肢体发冷、苍白或麻木，应及时检查止血器松紧及肌力情况，并予以相应处理

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。（4）疼痛管理：围术期疼痛的原因包括栓塞或局部血栓导致的脏器或瘤体周围组织缺血；栓塞剂、化疗药物的刺激引起血管阻断或痉挛；治疗后肿瘤细胞坏死导致的器官肿胀或炎性介质释放；肿瘤体积过大导致包膜紧张增加或瘤体破裂出血，合并腹腔感染等；也可能与患者的精神紧张、心理恐惧及个体差异相关。建议采用数字评分量表（numericratingscale，NRS）、面部表情疼痛量表（facespainscale，FPS）评估患者的疼痛状态，采用医院焦虑抑郁量表（hospitalanxietyanddepressionscale，HADS）评估患者心理状态，并根据个体化情况实施非药物干预，必要时联合药物治疗

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。共识12：介入术后疼痛可能为栓塞或动脉灌注药物刺激所致。可使用阿片类药物或非甾体抗炎药（non-steroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs）、动脉注射利多卡因或减慢药物泵速以缓解疼痛。（证据级别B，专家共识度100%，一般推荐）2.并发症：包括栓塞后综合征、急性化学性胃十二指肠黏膜损伤、穿刺部位血肿、远端肢体动脉血栓形成、动脉内膜损伤或剥离、动脉穿破或假性动脉瘤形成、肝脓肿或胆汁瘤、肝功能减退或衰竭、瘤破裂出血、胆囊炎及胆囊穿孔、异位栓塞、导管堵塞、移位或脱落等。相应不良反应处理参见文献［

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］。为增强临床可操作性，本共识补充列出肝脓肿、胆囊穿孔及异位栓塞等严重并发症的识别与处理要点。（1）肝脓肿：发生率<5%，多因肝内胆管供血受影响并合并感染所致。栓塞时应注意尽量超选择肿瘤供血血管，尤其是选择小粒径微球栓塞时，避免胆管损伤，治疗以抗炎、保肝治疗为主，必要时需穿刺引流。（2）胆囊穿孔：术中应仔细观察胆囊动