围手术期血糖管理专家共识（2025版）

围手术期血糖管理专家共识（2025版）一、前言随着现代医学技术的飞速发展，外科手术技术日益精进，高龄、合并复杂基础疾病患者的手术比例显著增加。在这些合并症中，血糖异常（包括糖尿病及应激性高血糖）是最为常见且影响手术预后的重要代谢因素。大量循证医学证据表明，围手术期血糖异常波动与术后感染风险增加、切口愈合延迟、心血管事件发生率上升以及病死率增高密切相关。围手术期血糖管理不仅仅是内分泌科的专业范畴，更是外科、麻醉科、重症医学科及护理团队多学科协作（MDT）的核心环节。为了进一步规范临床实践，提高手术安全性，改善患者预后，基于最新的临床研究成果与专家临床经验，特制定《围手术期血糖管理专家共识（2025版）》。本共识旨在更新管理理念，优化治疗路径，为临床医师提供具体、可操作且具有前瞻性的指导建议。二、围手术期高血糖的病理生理机制与风险评估（一）病理生理机制围手术期高血糖的成因复杂，主要涉及手术应激导致的神经内分泌反应。手术创伤、疼痛、麻醉及失血等因素激活交感-肾上腺髓质系统和下丘脑-垂体-肾上腺轴，导致儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素、生长激素等反向调节激素分泌增加。这些激素促进肝糖原分解和糖异生，同时抑制胰岛素分泌并导致外周组织（如骨骼肌、脂肪）对胰岛素的敏感性下降，即产生“胰岛素抵抗”。此外，围手术期的禁食、补液不规范以及部分药物（如糖皮质激素、拟交感神经药）的应用，也会进一步加剧血糖波动。值得注意的是，即使是既往无糖尿病史的患者，在遭受严重创伤或大手术后，也可能出现显著的应激性高血糖，且其血糖波动幅度往往大于已知糖尿病患者。（二）风险评估体系术前对患者的血糖代谢状态进行全面评估是制定个体化管理方案的基础。风险评估应包括以下维度：1.血糖代谢状态分类：已知糖尿病患者：需明确糖尿病类型、病程、既往治疗方案及血糖控制水平。既往无糖尿病史但高危人群：包括高龄、肥胖、高血压、血脂异常、多囊卵巢综合征史及有巨大儿分娩史的女性。应激性高血糖：指非糖尿病患者入院后随机血糖≥11.1mmol/L。2.糖化血红蛋白（HbA1c）检测：HbA1c反映了患者术前2-3个月的平均血糖水平，是评估术前血糖控制状况的金标准。对于所有住院手术患者，特别是中大型手术患者，建议常规检测HbA1c。HbA1c<7.0%：提示术前血糖控制尚可。HbA1c>8.0%：提示血糖控制较差，术后并发症风险显著增加，建议在病情允许的情况下先行优化血糖管理再行择期手术。HbA1c>9.0%：建议推迟非急诊手术，待血糖控制平稳后再考虑手术治疗。3.低血糖风险评估：重点关注既往有无严重低血糖史、有无低血糖感知受损、肝肾功能不全以及是否使用胰岛素或磺脲类药物。低血糖导致的脑损伤和心血管意外往往比轻度高血糖更具致命性。三、围手术期血糖控制目标血糖控制目标的设定应遵循“个体化、安全化、精细化”的原则，避免“一刀切”。目标制定需综合考虑患者的年龄、合并症、手术类型及预期寿命。（一）择期手术患者患者分类血糖控制目标(mmol/L)备注年轻、无严重并发症、未使用胰岛素空腹/餐前：4.4-6.1随机/餐后：8.0-10.0严格控制，尽量接近正常范围，但需警惕低血糖。多数非危重手术患者空腹/餐前：6.1-7.8随机/餐后：7.8-11.1宽松与严格之间的平衡点，适用于大多数情况。高龄、合并严重心脑血管疾病、预期寿命有限空腹/餐前：7.8-10.0随机/餐后：10.0-13.9适度宽松，首要任务是避免低血糖和严重高血糖。（二）急诊手术及危重症患者对于急诊手术、重症监护室（ICU）内的患者，由于病情危重且波动大，控制目标应相对宽松，以防低血糖发生。推荐目标：随机血糖控制在7.8-13.9mmol/L范围内。特殊情况：对于严重感染、脓毒症患者，若血糖持续超过13.9mmol/L，建议启动胰岛素治疗以减少代谢紊乱；但避免将血糖降至7.8mmol/L以下。（三）关键指标解读杜绝低血糖：血糖值低于3.9mmol/L即定义为低血糖，需立即处理；血糖低于2.2mmol/L为严重低血糖，可导致不可逆脑损伤。减少血糖波动：除了关注绝对数值，血糖波动幅度（血糖标准差、最大血糖波动幅度）也是预测术后并发症的重要独立因子。四、术前准备与管理术前的核心任务在于全面筛查、纠正代谢紊乱并制定术中胰岛素过渡方案。（一）术前筛查与优化1.择期手术：所有拟行中大型手术的患者，术前应监测空腹血糖、随机血糖及HbA1c。若HbA1c>8.5%，建议在术前进行1-2周的强化血糖管理，将空腹血糖控制在8.0-10.0mmol/L以下，无明显酮症及水电解质紊乱方可安排手术。2.急诊手术：需立即评估血糖、尿酮体及血气分析。若血糖≥13.9mmol/L且伴有酮症酸中毒（DKA）或高血糖高渗状态（HHS），原则上应优先纠正代谢紊乱，待生命体征平稳后再行手术；若为危及生命的急诊手术（如大血管破裂、脑疝），则应在处理原发病的同时，积极使用胰岛素控制血糖并密切监测。（二）术前口服降糖药的处理术前停用或调整口服降糖药是预防术中低血糖和乳酸酸中毒的关键。以下是各类药物的处理建议：药物类别处理建议理由与注意事项二甲双胍择期手术前24-48小时停用。术后肾功能恢复正常、恢复进食后可重新服用。虽然乳酸酸中毒风险极低，但为避免术中低灌注或使用造影剂导致的风险，必须停用。磺脲类长效制剂（如格列美脲、格列本脲）术前停用24-48小时。短效制剂手术当日早晨停用。药物半衰期长，作用持久，进食中断易导致严重低血糖。格列奈类手术当日早晨停用。作用时间短，停药后次日即可恢复，风险较低。α-糖苷酶抑制剂术前停用。易引起腹胀、排气增多，可能干扰术中肠道功能评估。SGLT-2抑制剂必须提前3-4天停用。极高危因素：此类药物在禁食、应激状态下易诱发正常血糖性酮症酸中毒，务必警惕。DPP-4抑制剂手术当日早晨可停用，也可继续服用（视肾功能而定）。整体安全性较好，对围手术期影响较小。GLP-1受体激动剂术前停用1-2周（如司美格鲁肽）。长效制剂起效慢，停药时间需长；且可能引起恶心呕吐，影响麻醉诱导。（三）术前胰岛素的管理1.口服药控制不佳或长期使用胰岛素者：入院后应尽早转换为“基础+餐时”胰岛素皮下注射方案，模拟生理性胰岛素分泌，便于快速调整剂量。手术当日早晨：通常停用皮下胰岛素，改用静脉胰岛素输注（视手术时长及血糖波动情况而定）。2.基础胰岛素：手术当日早晨，长效胰岛素（如甘精、地特）通常给予原剂量的50%-80%，或根据血糖监测值临时调整。中效胰岛素（NPH）因作用峰值明显，易导致术中低血糖，建议改用短效或速效胰岛素，或在严密监测下减量使用。五、术中血糖管理术中血糖管理的核心在于应对应激性高血糖，同时保持血糖平稳，避免大幅波动。（一）监测频率微创或短小手术（<1小时）：血糖稳定者可监测1-2次。中大型手术（>1小时）：建议每1-2小时监测一次血糖。危重或血糖波动剧烈患者：建议建立动脉或静脉血气分析通道，每30-60分钟监测一次。监测方法：优先使用动脉血气或静脉血浆葡萄糖，避免使用指血血糖仪，因其准确性受灌注、温度等因素干扰大。（二）胰岛素输注策略对于手术时间超过2小时、或术前血糖控制差、或需严格控制血糖的患者，推荐建立专门的静脉胰岛素输注通道。1.胰岛素泵入方案：使用短效或速效人胰岛素（如RI、Aspart）加入生理盐水中，浓度通常为1U/ml。起始剂量一般为0.5-2.0U/h，根据当前血糖水平及患者体重指数（BMI）调整。简单的经验公式：若血糖>10mmol/L，以0.5U/h开始；血糖>15mmol/L，以1.0U/h开始。2.糖盐水同步输入：避免低血糖的必须措施。建议输注含糖液体（如5%葡萄糖），糖的输入量通常为5-10g/h。胰岛素与葡萄糖的比例（G:I）需动态调整，通常每5-10g葡萄糖给予1-2U胰岛素。3.术中血糖调整流程（表格式逻辑参考）：当前血糖(mmol/L)胰岛素泵速调整(U/h)辅助措施<3.9立即停止泵入，静脉推注50%GS20ml15分钟后复测3.9-5.5减量0.5或暂停密切观察5.6-7.8维持原量稳定7.9-10.0增加0.5继续监测10.1-13.9增加1.0检查泵管>14.0增加2.0考虑静脉推注负荷量六、术后血糖管理术后由于麻醉苏醒、疼痛刺激、营养恢复及炎症反应，血糖管理面临极大挑战。此时也是预防术后感染、促进伤口愈合的关键期。（一）恢复进食阶段的转换从静脉胰岛素向皮下胰岛素的转换是术后管理的“高风险环节”，需严格遵守交接班制度。1.转换时机：患者完全清醒，能够经口进食，且进食量相对稳定。2.转换剂量估算：方法一（回顾法）：计算过去6-12小时的静脉胰岛素平均用量，将其总和的80%-100%作为次日皮下胰岛素总量。基础胰岛素占全日总量的40%-50%。餐时胰岛素占全日总量的50%-60%，平均分配于三餐前。方法二（体重法）：若术后禁食时间较长，可按0.2-0.4U/kg体重估算起始总量。3.重叠时间：在皮下短效/速效胰岛素注射后1-2小时，或皮下长效胰岛素注射后2小时，方可停止静脉胰岛素输注，防止血糖反跳。（二）糖皮质激素诱导性高血糖的处理术后若需使用糖皮质激素（如器官移植、脊柱手术、脑水肿患者），血糖会呈显著升高。特点：以午后及傍晚升高为主，空腹血糖可能相对正常。对策：调整胰岛素注射时间。可在中餐前或晚餐前增加一次中效胰岛素（NPH），或使用基础胰岛素联合大剂量餐时胰岛素。切忌仅增加早餐前剂量，以免导致夜间低血糖。（三）术后营养支持与血糖管理对于无法经口进食而需要肠内营养（EN）或肠外营养（PN）支持的患者：1.肠内营养（EN）：给予方法：持续滴注vs.分次推注。胰岛素给予：持续滴注营养液时，建议使用中效胰岛素（NPH）或地特胰岛素皮下注射，每6-8小时一次；或使用CSII（胰岛素泵）持续皮下输注速效胰岛素。2.肠外营养（PN）：胰岛素可直接加入营养液袋中（注意胰岛素在液体中的吸附问题，需预充输液管），或另辟通道单独泵入。建议在PN液中常规加入胰岛素，比例为1U:5-10g葡萄糖，随后根据血糖监测结果进行微调。（四）出院计划手术结束并不意味着血糖管理终止。对于术前未确诊糖尿病但术后血糖升高的患者（应激性高血糖），出院前应复查HbA1c或行OGTT试验，明确是否患有糖尿病。出院医嘱：明确告知患者术后继续监测血糖的重要性。药物调整：出院后可能需要减少胰岛素用量（因应激消失，胰岛素敏感性恢复），需指导患者自我监测并及时门诊随诊。七、特殊人群的围手术期管理（一）老年患者（≥65岁）老年患者脏器功能减退，对低血糖的感知能力差，且常伴有心脑血管疾病，低血糖可诱发心梗或脑卒中。核心原则：宁高勿低，安全第一。目标：空腹/餐前控制在7.8-10.0mmol/L，随机血糖<13.9mmol/L即可接受。策略：尽量选择起效平缓的药物，避免使用格列本脲等强效、长效降糖药。胰岛素治疗时，剂量宁少勿多，缓慢滴定。（二）妊娠合并糖尿病孕妇围手术期（通常涉及剖宫产或非产科手术）对血糖要求极其严格，以保障母婴安全。目标：餐前控制在3.3-5.3mmol/L，餐后1小时<7.8mmol/L，或餐后2小时<6.7mmol/L。尿酮体阴性。管理：术中必须使用静脉胰岛素输注，避免高血糖导致胎儿酸中毒。术后需根据哺乳情况调整饮食和胰岛素剂量。（三）心脏手术患者体外循环（CPB）期间，低温、血液稀释及肝素化等因素会干扰胰岛素活性。特殊性：围手术期高血糖与术后感染、纵隔感染、低心排血量综合征密切相关。策略：建议从切皮开始即进行严格的静脉胰岛素输注，将血糖维持在较严格的目标范围（6.1-8.3mmol/L）。停机后胰岛素需减量，防止低血糖。八、低血糖的预防与应急处理低血糖是围手术期最紧急、最危险的并发症，必须全员（包括护士、麻醉师、外科医生）具备识别与处理能力。（一）预防措施1.加强监测：在调整胰岛素剂量、改变饮食结构或活动量时，增加血糖监测频次。2.设定阈值：将胰岛素泵的“低血糖暂停”功能设定在5.5mmol/L左右（若设备支持）。3.高危警示：对于发生过低血糖的患者，在其床头挂警示标识，并在交接班时重点强调。（二）分级处理流程低血糖分级临床表现处理措施警示值(3.9-4.4mmol/L)多无明显症状立即口服含糖饮料或碳水化合物；监测血糖，每15分钟复测，直至血糖>5.9mmol/L。临床低血糖(<3.9mmol/L)出现心慌、手抖、出汗、焦虑等意识清醒者：口服15-20g葡萄糖（如3-4片硬糖、半杯果汁）。意识不清者：切勿喂食，立即建立静脉通道，推注50%葡萄糖注射液20-40ml。严重低血糖(<3.0mmol/L)意识障碍、抽搐、昏迷50%葡萄糖注射液40-60ml静脉推注，随后持续静脉滴注5%-10%葡萄糖，直至神志转清并能进食。必要时每15分钟重复推注一次。后续管理-低血糖纠正后，需分析原因（如胰岛素过量、进食延迟），调整后续胰岛素剂量，并在随后24小时内严密监测，防范“反弹性高血糖”或“再次低血糖”。九、新技术的应用与展望随着医疗科技的进步，新技术正逐步融入围手术期血糖管理，提高了管理的精准度与安全性。（一）持续葡萄糖监测系统相较于传统的点指血糖监测，CGM能够提供连续、全面的血糖图谱，展现血糖波动的趋势和方向。优势：能够发现隐匿性低血糖（尤其是夜间低血糖），捕捉高血糖峰值，计算血糖目标范围内时间（TIR%）。2025版共识建议：对于围手术期血糖波动大、重症患者或无法频繁采血的患者，推荐使用实时CGM（rtCGM）或间歇性扫描CGM（isCGM）作为点指血糖的有力补充。需注意，CGM读数存在滞后性，在调整胰岛素剂量或怀疑极端低血糖时，仍需以静脉血糖或指血为准。（二）闭环胰岛素泵系统“人工胰腺”技术（传感器+算法+泵）在院内尤其是ICU环境中的应用正在探索中。前景：通过算法自动根据血糖反馈调节胰岛素输注速度，极大地减轻了医护人员工作量，并能更有效地维持血糖平稳。现状：虽在门诊及居家已成熟应用，但在围手术期复杂的应激环境下，算法的适应