新型降糖药物的临床选择与安全性管理

新型降糖药物的临床选择与安全性管理演讲人CONTENTS新型降糖药物的临床选择与安全性管理引言：糖尿病治疗领域的变革与挑战安全性管理的系统策略：从“被动处理”到“主动预防”特殊人群的应用考量：从“普遍适用”到“精准适配”未来展望：从“个体化治疗”到“精准医疗”的进阶目录01新型降糖药物的临床选择与安全性管理02引言：糖尿病治疗领域的变革与挑战引言：糖尿病治疗领域的变革与挑战作为一名深耕内分泌临床工作十余年的医生，我见证了糖尿病治疗从“单纯降糖”到“综合获益”的深刻变革。据国际糖尿病联盟（IDF）数据，2021年全球糖尿病患者已达5.37亿，其中2型糖尿病（T2DM）占比超过90%，而我国糖尿病患病人数已突破1.4亿，居世界首位。高血糖作为糖尿病的核心病理生理特征，其控制达标率却不足50%，且传统降糖药物（如磺脲类、胰岛素）在心血管事件、低血糖风险、体重管理等方面的局限性日益凸显。近年来，以GLP-1受体激动剂、SGLT-2抑制剂、DPP-4抑制剂为代表的新型降糖药物相继问世，不仅通过多靶点机制优化血糖控制，更在心血管保护、肾脏获益、减重等多维度带来突破性进展。然而，药物种类的丰富也带来了临床选择的复杂性：如何根据患者个体特征（如病程、合并症、代谢状态）制定精准方案？如何平衡疗效与安全性，避免不良反应对治疗依从性的影响？这些问题已成为当前糖尿病管理的关键课题。引言：糖尿病治疗领域的变革与挑战本文将从新型降糖药物的作用机制与分类、临床选择的核心考量因素、安全性管理的系统策略、特殊人群应用要点及未来展望五个维度，结合临床实践与循证证据，为行业同仁提供一份全面、严谨的实践参考。二、新型降糖药物的作用机制与分类：从“降糖”到“器官保护”的跨越新型降糖药物与传统药物的核心区别在于其作用机制不再局限于单一靶点，而是通过调节肠胰轴、肾脏、脂肪等多器官功能，实现血糖控制与器官保护的协同效应。根据作用机制与临床应用特点，目前主流的新型降糖药物可分为以下五大类，每类药物均有其独特的药理特征与适用人群。GLP-1受体激动剂：肠促胰素时代的“多效性”药物胰高血糖素样肽-1（GLP-1）是由肠道L细胞分泌的肠促胰素，其生理作用包括葡萄糖依赖性促进胰岛素分泌、抑制胰高血糖素释放、延缓胃排空、中枢性抑制食欲等。GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）通过模拟GLP-1作用，克服了内源性GLP-1快速被二肽基肽酶-4（DPP-4）降解的缺陷，成为当前糖尿病治疗领域的“明星药物”。GLP-1受体激动剂：肠促胰素时代的“多效性”药物药物分类与药代动力学特征根据给药途径，GLP-1RA可分为短效（如利拉鲁肽，每日1次皮下注射）、长效（如司美格鲁肽、度拉糖肽，每周1次皮下注射）和超长效（如司美格鲁肽口服制剂，每周1次口服）。其中，口服司美格鲁肽通过吸收促进剂SNAC（N-[8-(2-羟基苯甲酰基)苯甲酰l]-L-丝氨酸）实现胃部吸收，避免了注射给药的不便，提高了患者依从性。GLP-1受体激动剂：肠促胰素时代的“多效性”药物核心临床获益除降糖作用外，GLP-1RA的突出优势在于心血管获益：LEADER、SUSTAIN-6等研究表明，利拉鲁肽、司美格鲁肽可使T2DM患者主要不良心血管事件（MACE）风险降低12%-26%，尤其对合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或心血管高风险患者获益显著。此外，GLP-1RA还具有明确的减重效果（平均减重3-8%）、改善非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）患者肝酶水平、延缓糖尿病肾病进展等作用。GLP-1受体激动剂：肠促胰素时代的“多效性”药物局限性常见不良反应为胃肠道反应（如恶心、呕吐、腹泻），多见于治疗初期，与剂量相关，多数患者可耐受。罕见但严重的不良反应包括急性胰腺炎（发生率<0.1%）、胆囊疾病（如胆囊炎，发生率约0.3%）及甲状腺C细胞肿瘤风险（啮齿类动物中发现，人类中尚未证实）。（二）SGLT-2抑制剂：肾脏靶向的“糖-尿-心-肾”四方获益药物钠-葡萄糖共转运蛋白-2（SGLT-2）位于近端肾小管，负责重吸收约90%的葡萄糖。SGLT-2抑制剂通过抑制SGLT-2，减少肾脏对葡萄糖的重吸收，促进尿糖排出，从而降低血糖（糖化血红蛋白HbA1c降低0.5%-1.0%），且其降糖效果不依赖胰岛素分泌，被称为“非胰岛素依赖性”降糖药。GLP-1受体激动剂：肠促胰素时代的“多效性”药物药物分类与代谢特征目前国内上市的SGLT-2抑制剂包括达格列净、恩格列净、卡格列净、托格列净、依格列净等，均为口服制剂，每日1次，大部分药物经肾脏排泄，肾功能不全时需调整剂量。GLP-1受体激动剂：肠促胰素时代的“多效性”药物核心临床获益SGLT-2抑制剂的心血管与肾脏获益是近年研究的热点：EMPA-REGOUTCOME、CANVAS等试验证实，恩格列净、达格列净可使T2DM患者心力衰竭（HF）住院风险降低30%-35%，心血管死亡风险降低约18%；对于合并慢性肾脏病（CKD）患者，DAPA-CKD、EMPA-KIDNEY研究显示，其可降低肾复合终点（eGFR下降≥50%、终末期肾病、肾脏死亡）风险约39%，且这一获益在非糖尿病患者中同样存在。此外，SGLT-2抑制剂还具有利尿、降压（收缩压降低3-5mmHg）、降低尿酸（降低50-60μmol/L）等作用。GLP-1受体激动剂：肠促胰素时代的“多效性”药物局限性常见不良反应包括生殖系统感染（如女性霉菌性阴道炎、男性龟头包皮炎，发生率约5%-10%）、泌尿系统感染（发生率约3%-5%），多发生于治疗初期，通过加强个人卫生和抗感染治疗可缓解。需警惕的严重不良反应包括酮症酸中毒（DKA，尤其在1型糖尿病、极低热量饮食、手术应激等情况下，发生率<0.1%）、急性肾损伤（AKI，多发生于血容量不足患者，发生率<0.5%）及足部感染风险增加（可能与尿糖升高、局部免疫力下降相关）。DPP-4抑制剂：口服便利的“温和派”降糖药物DPP-4抑制剂通过抑制DPP-4酶，减少GLP-1和GIP（葡萄糖依赖性促胰岛素多肽）的降解，延长其半衰期，从而增强葡萄糖依赖的胰岛素分泌和抑制胰高血糖素释放。其降糖效果温和（HbA1c降低0.5%-0.8%），低血糖风险极低（单药使用时几乎不引起低血糖），且口服给药，患者依从性较好。DPP-4抑制剂：口服便利的“温和派”降糖药物药物分类与药理学特征国内常用的DPP-4抑制剂包括西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀、阿格列汀等，均为口服每日1次药物，多数药物经肝脏代谢（利格列汀经胆汁和肾脏双通道排泄），肾功能不全时部分药物需调整剂量（如沙格列汀、阿格列汀）。DPP-4抑制剂：口服便利的“温和派”降糖药物核心临床获益DPP-4抑制剂的优势在于安全性高：不增加体重，低血糖风险低（尤其与胰岛素或磺脲类联用时需注意），胃肠道反应轻微（发生率<5%）。对于老年患者、肝肾功能不全患者及不能耐受GLP-1RA胃肠道反应者，是重要的治疗选择。DPP-4抑制剂：口服便利的“温和派”降糖药物局限性降糖强度相对较弱，对重度高血糖（如HbA1c>9%）患者单药治疗达标率不足30%。需注意的潜在风险包括：心力衰竭风险（沙格列汀在SAVOR-TIMI53研究中显示可能增加心衰住院风险，尤其对合并心血管疾病者，其他DPP-4抑制剂未证实此风险）、关节痛（发生率约1%-2%）、严重过敏反应（如Stevens-Johnson综合征，罕见）。（四）GIP/GLP-1双靶点受体激动剂：代谢调节的“升级版”药物葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）和GLP-1均为肠促胰素，GIP可促进脂肪合成和体重增加，而GLP-1抑制食欲、减少脂肪合成。双靶点激动剂（如替尔泊肽）同时激活GIP和GLP-1受体，既保留GLP-1的降糖、减重、心血管保护作用，又通过GIP受体调节脂肪代谢，实现“1+1>2”的代谢获益。DPP-4抑制剂：口服便利的“温和派”降糖药物药代动力学与临床应用替尔泊肽为每周1次皮下注射制剂，半衰期约7天，2022年FDA批准用于T2DM治疗，2024年国内上市。临床研究显示，其降糖效果显著（HbA1c降低1.8%-2.4%），减重效果突出（平均减重12-20kg），优于单靶点GLP-1RA（如司美格鲁肽减重约5-15%）。DPP-4抑制剂：口服便利的“温和派”降糖药物独特优势与挑战双靶点激动剂的减重效果使其成为肥胖合并T2DM患者的“理想选择”，但需注意胃肠道反应（发生率约30%-50%，包括恶心、呕吐、腹泻，部分患者因不耐受停药）及胰腺炎风险（发生率<0.1%）。此外，其长期心血管获益（如减少MACE）和安全性数据仍在持续积累中（SURPASS系列研究）。（五）新型胰岛素制剂与GLP-1RA/胰岛素复方制剂：精准调控的“组合拳”尽管新型降糖药物发展迅速，胰岛素仍是T2DM治疗中后期的重要手段。近年来，新型胰岛素制剂（如超速效胰岛素类似物、超长效胰岛素类似物）通过优化药代动力学，更接近生理性胰岛素分泌；而GLP-1RA/胰岛素复方制剂（如德谷门冬双胰岛素、赖苏胰岛素）则通过“基础+餐时”或“GLP-1RA+胰岛素”的双重机制，兼顾降糖效果与低血糖风险。DPP-4抑制剂：口服便利的“温和派”降糖药物独特优势与挑战1.超速效胰岛素类似物（如赖脯胰岛素、门冬胰岛素、谷赖胰岛素）起效时间<10分钟，达峰时间1-2小时，作用持续3-5小时，可有效控制餐后血糖，减少低血糖风险（尤其夜间低血糖），适用于餐后血糖波动大的患者。2.GLP-1RA/胰岛素复方制剂（如伊尔胰岛素/GLP-1RA复方制剂）通过GLP-1RA延缓胃排空、抑制食欲，胰岛素补充基础胰岛素需求，实现“减重+降糖”双重获益，减少胰岛素用量及低血糖风险，适用于口服降糖药失效且需要胰岛素治疗的患者。三、临床选择的核心考量因素：从“一刀切”到“个体化”的精准决策新型降糖药物的临床选择绝非“选贵的、选新的”，而需基于患者个体特征（如病程、合并症、代谢状态）、治疗目标（血糖控制、心血管/肾脏保护、减重）及药物经济学等多维度综合评估。以下从五个关键维度阐述临床决策的逻辑。患者个体特征：为“不同的人”选择“对的药”病程与胰岛功能-新诊断T2DM（病程<5年，HbA1c<9%，C肽水平正常）：首选生活方式干预+单药治疗，优先考虑DPP-4抑制剂或SGLT-2抑制剂，避免过早使用胰岛素导致胰岛功能抑制。-病程较长（>10年，C肽水平低下）：需启动胰岛素治疗，联合GLP-1RA或SGLT-2抑制剂，改善胰岛素敏感性，减少胰岛素用量。患者个体特征：为“不同的人”选择“对的药”合并心血管疾病（ASCVD）或心血管高风险合并ASCVD（如心肌梗死、脑卒中、外周动脉疾病）或心血管高风险（年龄>55岁合并高血压/血脂异常/吸烟）的患者，首选GLP-1RA或SGLT-2抑制剂（恩格列净、达格列净），因其心血管获益已获大型RCT证实（LEADER、EMPA-REGOUTCOME等）。患者个体特征：为“不同的人”选择“对的药”合并慢性肾脏病（CKD）-CKD3-4期（eGFR30-60ml/min/1.73m²）：优先选择SGLT-2抑制剂（达格列净、恩格列净，无需调整剂量）或GLP-1RA（利拉鲁肽、司美格鲁肽，eGFR>45ml/min/1.73m²时无需调整）；避免使用DPP-4抑制剂（阿格列汀、沙格列汀需减量）。-CKD5期（eGFR<30ml/min/1.73²）或透析患者：首选胰岛素，或GLP-1RA（司美格鲁肽，eGFR>15ml/min/1.73m²时可使用），避免使用SGLT-2抑制剂（肾小球滤过率过低时尿糖排出减少，降糖效果下降）。患者个体特征：为“不同的人”选择“对的药”合并慢性肾脏病（CKD）4.肥胖（BMI≥28kg/m²）或超重合并代谢综合征肥胖是T2DM的重要危险因素，也是治疗难点。GLP-1RA（尤其是替尔泊肽）和SGLT-2抑制剂（减重效果3-5kg）为首选，可显著改善体重和代谢指标（腰围、血脂、血压）。若患者对减重需求迫切（如BMI≥35kg/m²），可优先考虑替尔泊肽（减重效果12-20kg）。患者个体特征：为“不同的人”选择“对的药”年龄与肝功能-老年患者（≥65岁）：优先选择低血糖风险低的药物（DPP-4抑制剂、SGLT-2抑制剂、GLP-1RA），避免使用磺脲类或胰岛素；肾功能不全者需调整剂量（如利格列汀不经肾脏排泄，更适合老年CKD患者）。-肝功能不全（Child-PughA/B级）：避免使用经肝脏代谢的药物（如格列酮类），优先选择SGLT-2抑制剂（达格列净、恩格列净）或GLP-1RA（利拉鲁肽），严重肝功能不全（Child-PughC级）需谨慎使用胰岛素。血糖谱特点：“精准打击”而非“广谱覆盖”在右侧编辑区输入内容血糖监测是调整治疗方案的基础，不同血糖谱特点需选择不同的药物组合：1优先选择α-糖苷酶抑制剂（阿卡波糖）、超速效胰岛素类似物或DPP-4抑制剂，通过延缓碳水化合物吸收、促进餐时胰岛素分泌控制餐后血糖。2.以餐后血糖升高为主（FPG<7.0mmol/L，餐后2hPG>11.1mmol/L）31.以空腹血糖升高为主（FPG>7.0mmol/L，餐后血糖<11.1mmol/L）优先选择基础胰岛素、GLP-1RA（如司美格鲁肽）或SGLT-2抑制剂，通过抑制肝糖输出、增强基础胰岛素分泌降低空腹血糖。2血糖谱特点：“精准打击”而非“广谱覆盖”3.空腹+餐后血糖均显著升高（HbA1c>9%，FPG>10mmol/L）需启动联合治疗：如“GLP-1RA+二甲双胍”或“SGLT-2抑制剂+DPP-4抑制剂”，快速控制高血糖，避免高糖毒性对胰岛功能的进一步损伤。治疗目标：从“降糖达标”到“综合获益”糖尿病治疗的终极目标是减少大血管和微血管并发症，改善患者生活质量。新型降糖药物的选择需与治疗目标匹配：治疗目标：从“降糖达标”到“综合获益”以心血管保护为核心目标合并ASCVD或心血管高风险患者，首选GLP-1RA（利拉鲁肽、司美格鲁肽）或SGLT-2抑制剂（恩格列净、达格列净），无论血糖水平如何，均应优先使用（ADA/EASD指南推荐）。治疗目标：从“降糖达标”到“综合获益”以肾脏保护为核心目标合并CKD（尤其是白蛋白尿）患者，首选SGLT-2抑制剂（达格列净、恩格列净）或GLP-1RA（利拉鲁肽），可延缓eGFR下降，降低尿蛋白水平（DAPA-CKD、LEADER研究）。治疗目标：从“降糖达标”到“综合获益”以减重为核心目标肥胖合并T2DM患者，优先选择替尔泊肽（GIP/GLP-1双靶点）或司美格鲁肽（GLP-1RA），减重效果显著，且可改善胰岛素抵抗。治疗目标：从“降糖达标”到“综合获益”以低血糖风险最小化为目标老年患者、独居患者或从事高危职业（如司机）者，优先选择DPP-4抑制剂、SGLT-2抑制剂或GLP-1RA，避免使用磺脲类或胰岛素。药物经济学：平衡疗效与成本新型降糖药物（尤其是GLP-1RA和SGLT-2抑制剂）价格较高，需考虑患者的经济承受能力：药物经济学：平衡疗效与成本医保覆盖情况目前国内GLP-1RA（如利拉鲁肽、司美格鲁肽）、SGLT-2抑制剂（如达格列净、恩格列净）、DPP-4抑制剂（如西格列汀）已纳入医保，报销比例约50%-70%，减轻了患者经济负担。药物经济学：平衡疗效与成本成本-效果分析对于合并心血管疾病或CKD的患者，GLP-1RA和SGLT-2抑制剂虽单价较高，但因可减少心血管事件住院、延缓肾病进展，长期来看具有成本-效果优势。药物经济学：平衡疗效与成本患者依从性长效制剂（如司美格鲁肽每周1次、达格列净每日1次）可提高患者依从性，减少漏服风险，间接降低治疗成本。患者意愿与依从性：“治的是病，守的是人”患者的治疗意愿是影响长期疗效的关键因素：患者意愿与依从性：“治的是病，守的是人”对注射的接受度部分患者对注射给药（如胰岛素、GLP-1RA）存在恐惧心理，可优先选择口服制剂（如SGLT-2抑制剂、DPP-4抑制剂）；若需使用GLP-1RA，可选择超长效制剂（如司美格鲁肽），减少注射频率。患者意愿与依从性：“治的是病，守的是人”对不良反应的耐受度GLP-1RA的胃肠道反应（恶心、呕吐）多见于治疗初期，需提前告知患者，并建议从小剂量起始，逐渐加量；若患者无法耐受，可更换为SGLT-2抑制剂或DPP-4抑制剂。患者意愿与依从性：“治的是病，守的是人”治疗目标的认同部分患者仅关注血糖数值，忽视心血管、肾脏保护，需通过沟通让其理解“综合获益”的重要性，提高治疗依从性。03安全性管理的系统策略：从“被动处理”到“主动预防”安全性管理的系统策略：从“被动处理”到“主动预防”新型降糖药物虽安全性总体良好，但仍需关注其潜在不良反应，建立“风险评估-监测-处理-随访”的全程管理体系，确保治疗安全。常见不良反应的识别与处理低血糖风险-高危药物：胰岛素、磺脲类（格列美脲、格列齐特）、GLP-1RA与胰岛素联用。-预防措施：从小剂量起始，避免过度降糖（HbA1c<7%时需警惕低血糖）；教育患者识别低血糖症状（心悸、出汗、饥饿感），随身携带碳水化合物（如糖果）。-处理原则：轻中度低血糖（血糖<3.9mmol/L）口服15g碳水化合物（如半杯果汁），15分钟后复测血糖；重度低血糖（意识障碍）静脉推注50%葡萄糖40ml，并调整治疗方案。常见不良反应的识别与处理胃肠道反应-高危药物：GLP-1RA（发生率30%-50%）、替尔泊肽（发生率40%-60%）。-预防措施：从小剂量起始（如利拉鲁肽从0.6mg/日开始，1周后增至1.8mg/日），避免空腹注射；饮食少量多餐，避免高脂食物。-处理原则：轻度反应（不影响进食）可继续观察；重度反应（频繁呕吐、无法进食）需暂停用药，待症状缓解后减量重新启动；若持续不耐受，更换为SGLT-2抑制剂或DPP-4抑制剂。常见不良反应的识别与处理泌尿生殖系统感染-高危药物：SGLT-2抑制剂（发生率5%-10%）。-预防措施：保持外阴清洁，多饮水（每日2000-2500ml），避免憋尿；女性患者建议穿棉质内裤，避免久坐。-处理原则：轻度感染（如霉菌性阴道炎）局部抗真菌治疗（如克霉唑栓）；重度感染（如肾盂肾炎）需停用SGLT-2抑制剂，全身抗感染治疗，待感染控制后换用其他降糖药。常见不良反应的识别与处理酮症酸中毒（DKA）-高危人群：1型糖尿病、极低热量饮食、手术应激、酒精滥用患者。-预防措施：使用SGLT-2抑制剂期间避免严格限制碳水化合物（每日≥100g），术前24小时停用，术后恢复饮食后再使用；教育患者识别DKA症状（恶心、呕吐、腹痛、呼吸深快），定期监测尿酮。-处理原则：立即停用SGLT-2抑制剂，补液（生理盐水），静脉胰岛素输注，纠正电解质紊乱，必要时转入ICU。常见不良反应的识别与处理急性肾损伤（AKI）-高危人群：血容量不足（如腹泻、呕吐）、低血压、重度肾功能不全患者。-预防措施：使用SGLT-2抑制剂前评估肾功能（eGFR），eGFR<30ml/min/1.73m²时避免使用；治疗期间监测血压、尿量，避免使用肾毒性药物（如非甾体抗炎药）。-处理原则：一旦发现AKI（血肌酐升高>30%），立即停用SGLT-2抑制剂，纠正血容量不足，监测肾功能，多数患者可恢复。特殊人群的安全管理老年患者-重点监测：低血糖（老年患者对低血糖感知能力下降）、肾功能（eGFR下降）、跌倒风险（SGLT-2利尿作用可能增加跌倒风险）。-用药原则：优先选择低血糖风险低的药物（DPP-4抑制剂、SGLT-2抑制剂），从小剂量起始，避免多药联用（>3种降糖药）。特殊人群的安全管理妊娠期/哺乳期妇女-禁用药物：所有新型降糖药物（GLP-1RA、SGLT-2抑制剂、DPP-4抑制剂），因缺乏妊娠期安全性数据。-首选治疗：胰岛素（人胰岛素或胰岛素类似物），严格控制血糖（餐前血糖<5.3mmol/L，餐后1h<7.8mmol/L），减少母婴并发症。特殊人群的安全管理儿童青少年-适用药物：目前GLP-1RA（如司美格鲁肽）、SGLT-2抑制剂仅适用于≥18岁儿童，DPP-4抑制剂（如西格列汀）适用于≥10岁儿童。-注意事项：儿童处于生长发育期，需监测体重、骨密度，避免过度减重；胰岛素仍是儿童T2DM的基础治疗。长期安全性的监测与管理心血管安全性-监测指标：血压、血脂、心电图，定期评估心功能（如BNP、超声心动图）。-风险预警：GLP-1RA和SGLT-2抑制剂虽可降低心血管风险，但需警惕少数患者可能出现心动过缓（GLP-1RA）或血容量不足（SGLT-2抑制剂）导致的心血管事件。长期安全性的监测与管理肾脏安全性-监测指标：eGFR、尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）、血钾（SGLT-2抑制剂可能升高血钾）。-管理策略：SGLT-2抑制剂使用前评估eGFR，使用后每3-6个月监测肾功能；对于eGFR持续下降（>30%）的患者，需停用SGLT-2抑制剂。长期安全性的监测与管理肿瘤安全性-监测指标：甲状腺功能（GLP-1RA可能增加甲状腺C细胞肿瘤风险，需监测降钙素）、乳腺/甲状腺超声（有甲状腺结节或乳腺癌病史者定期复查）。-风险提示：GLP-1RA（如利拉鲁肽）在啮齿类动物中发现甲状腺C细胞肿瘤，但人类中尚未证实，建议有甲状腺髓样癌个人或家族史者避免使用。04特殊人群的应用考量：从“普遍适用”到“精准适配”特殊人群的应用考量：从“普遍适用”到“精准适配”糖尿病治疗的复杂性在于患者群体的异质性，以下针对三类特殊人群，阐述新型降糖药物的应用要点。老年糖尿病患者：平衡疗效与“少即是多”老年糖尿病患者（≥65岁）常合并多种慢性疾病（高血压、CKD、心力衰竭）、肝肾功能减退，且对低血糖耐受性差，治疗需遵循“温和、安全、简便”原则：1.首选药物：DPP-4抑制剂（如利格列汀，不经肾脏排泄）、SGLT-2抑制剂（如达格列净，eGFR>45ml/min/1.73m²时可用）、GLP-1RA（如利拉鲁肽，eGFR>15ml/min/1.73m²时可用）。2.避免使用：磺脲类（格列本脲、格列齐特，低血糖风险高）、长效胰岛素（如甘精胰岛素，夜间低血糖风险高）。3.治疗目标：HbA1c控制目标可适当放宽（7.0%-8.0%），避免低血糖；重点关注功能状态（如日常生活能力）、跌倒风险及生活质量。合并慢性肾脏病的糖尿病患者：从“肾脏保护”出发CKD是T2DM的常见并发症（约30%-40%的糖尿病患者合并CKD），也是心血管事件的高危因素。新型降糖药物中，SGLT-2抑制剂和GLP-1RA具有明确的肾脏保护作用，但需根据肾功能调整剂量：1.SGLT-2抑制剂：达格列净、恩格列净在CKD3-4期（eGFR20-60ml/min/1.73m²）无需调整剂量，且可延缓eGFR下降；卡格列净在eGFR<30ml/min/1.73m²时禁用。2.GLP-1RA：利拉鲁肽在eGFR>45ml/min/1.73m²时无需调整，eGFR15-45ml/min/1.73m²时减半（0.6mg/日）；司美格鲁肽在eGFR>15ml/min/1.73m²时可用，eGFR<15ml/min/1.73m²时避免使用。合并慢性肾脏病的糖尿病患者：从“肾脏保护”出发3.DPP-4抑制剂：利格列汀（不经肾脏排泄）、阿格列汀（eGFR>30ml/min/1.73m²时无需调整，eGFR15-30ml/min/1.73m²时减半）适用于CKD患者；沙格列汀、西格列汀在eGFR<50ml/min/1