中国慢性肾衰竭诊疗指南（2025年版）

中国慢性肾衰竭诊疗指南（2025年版）1.早期筛查、风险评估与诊断体系优化慢性肾衰竭（CRF）作为各种慢性肾脏病（CKD）发展的最终结局，其早期识别与精准分期对于延缓疾病进展、改善患者预后具有决定性意义。2025年版诊疗指南进一步强化了“预防为主、全程管理”的理念，将风险评估前置，并优化了诊断标准，以适应人口老龄化及代谢性疾病高发的现状。在流行病学层面，随着糖尿病、高血压等基础疾病发病率的攀升，我国慢性肾衰竭的疾病谱发生了显著变化。糖尿病肾病已取代肾小球肾炎，成为导致终末期肾病（ESRD）的首要病因。因此，指南建议将慢性肾脏病筛查纳入常规体检体系，特别是针对高危人群。筛查指标不再局限于血清肌酐，而是强调胱抑素C（CysC）与血清肌酐联合应用，以提升肾小球滤过率（GFR）估算的准确性。同时，尿微量白蛋白与肌酐比值（UACR）被推荐作为早期肾损伤的敏感指标，即使在肾功能正常期，UACR的升高也应被视为心血管事件和肾功能进展的高危预警。诊断标准的更新主要体现在对病因学的精准溯源上。指南强调，对于确诊为慢性肾衰竭的患者，必须进行病因诊断与合并症评估。这不仅包括原发性肾小球肾炎的病理分型，更需重点关注代谢性因素（如糖尿病、高尿酸血症）、血管性因素（如高血压肾硬化）以及药物性因素（如长期滥用止痛药、马兜铃酸类药物）的影响。影像学检查中，肾脏超声作为首选手段，需重点观察肾脏大小、皮质厚度及血流灌注情况，以排除梗阻性肾病及急性肾损伤叠加的可能。此外，基因检测技术在不明原因的家族性肾病或早发性肾衰竭中的推荐级别提升，旨在从分子水平明确诊断，指导精准治疗。风险评估体系引入了多维度的预测模型。除了传统的eGFR和蛋白尿分级外，指南还要求评估患者的心血管疾病风险、营养不良风险、跌倒风险以及心理社会支持状况。这种综合评估模式有助于制定个体化的治疗方案，避免“一刀切”的治疗策略。例如，对于高龄、合并症多的患者，治疗重点可能转向症状管理和生活质量维持；而对于年轻、并发症少的患者，则应采取更积极的干预措施以延缓进入透析的时间。表格：慢性肾脏病分期及相应的评估重点CKD分期描述eGFR水平评估重点与干预策略1期肾损伤伴GFR正常或升高≥90病因诊断，控制蛋白尿，监测血压，心血管风险因素干预2期肾损伤伴GFR轻度下降60-89延缓进展，评估并发症风险，优化生活方式，药物调整3a期GFR轻中度下降45-59重点评估并发症（贫血、矿物质骨代谢异常），药物剂量调整3b期GFR中重度下降30-44积极治疗并发症，评估肾功能下降速度，做肾脏替代治疗预规划4期GFR重度下降15-29完善替代治疗准备，血管通路评估，加强营养支持5期肾衰竭<15启动肾脏替代治疗或保守治疗，全方位并发症管理2.基础治疗与延缓疾病进展的药物策略延缓慢性肾衰竭进展的核心在于“多重干预”，即针对血压、血糖、尿蛋白、血脂以及代谢异常进行综合管理。2025版指南在药物治疗方面的更新主要体现在新型药物的临床应用推荐及药物干预时点的提前，旨在构建“心肾保护”的双重防线。控制血压达标是延缓肾功能恶化的基石。对于慢性肾衰竭患者，尤其是伴有蛋白尿的患者，指南推荐将血压控制在130/80mmHg以下，若能耐受可进一步降低。在药物选择上，肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi），包括血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），依然作为首选药物。它们不仅能有效降压，更能显著降低尿蛋白水平，减轻肾小球高滤过状态。新型药物非奈利酮，作为一种第三代非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂，因其显著的抗炎抗纤维化作用，被推荐用于伴有2型糖尿病的CKD患者，以降低心血管事件及肾衰竭风险。使用此类药物期间，需严密监测血钾及肾功能变化，警惕高钾血症，初期建议每2-4周复查一次。糖尿病肾病的管理策略发生了革命性变化。钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）不再仅仅作为降糖药物，而是被确立为具有独立于降糖之外的肾脏保护作用的一线药物。无论血糖水平如何，对于eGFR≥20ml/min/1.73m²的慢性肾衰竭患者，只要无禁忌症，均推荐使用SGLT2i。这类药物通过改善肾小管管球反馈、减轻肾脏高负荷及缺氧状态，有效延缓eGFR下降速率。胰高高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）也因其在心血管获益及体重控制方面的优势，联合SGLT2i应用于代谢综合征相关的肾病患者，形成了代谢性肾病的“新型双子星”治疗方案。针对血脂异常的管理，指南更为激进。他汀类药物是降低慢性肾衰竭患者心血管事件风险的关键，但对于透析患者，他汀类药物的获益证据尚不充分，因此推荐起始治疗时机主要在非透析的CKD1-4期。对于单纯高甘油三酯血症，可考虑使用贝特类药物，但需注意与他汀类药物联用时的肌肉毒性风险。此外，纠正代谢性酸中毒也是延缓肾功能进展的重要环节。慢性肾衰竭患者常伴随肾小管排酸功能障碍，导致持续性代谢性酸中毒，这会加剧肌肉分解、促进肾小管间质纤维化。指南建议，当血清碳酸氢根浓度<22mmol/L时，应给予口服碳酸氢钠制剂进行纠正，目标剂量通常为维持血碳酸氢根在正常范围（24-28mmol/L）。这一低成本干预措施在临床实践中往往被忽视，但其对于延缓中重度肾衰竭进展的效果已得到循证医学证据支持。在药物使用安全性方面，指南特别强调了“肾脏清除率”导向的剂量调整。随着肾功能下降，许多经肾脏排泄的药物及其代谢产物易在体内蓄积，导致毒副作用。临床医师必须根据eGFR水平调整给药剂量或延长给药间隔，特别是对于抗生素、抗凝药、止痛药及造影剂的使用，需遵循“能不用则不用，能少用则少用，必要时替代”的原则，最大程度减少药源性肾损伤。3.并发症综合管理：贫血、矿物质骨代谢紊乱与心血管防护慢性肾衰竭进入中晚期后，各种并发症成为影响患者生活质量和生存率的主要矛盾。2025版指南对肾性贫血、慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）以及心血管并发症的管理提出了更精细化、个体化的治疗目标和管理路径。肾性贫血的管理目标不再是简单的纠正血红蛋白数值，而是关注患者的生活质量及心血管安全性。指南建议，当成年男性Hb<130g/L，女性Hb<120g/L时，应启动贫血评估。在排除缺铁、失血等常见原因后，重组人促红细胞生成素（ESA）依然是主要的治疗手段。但在应用时机上，建议避免Hb>130g/L，以免增加血栓栓塞风险。新型低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI），如罗沙司他，作为一种口服制剂，通过模拟缺氧环境内源性促进EPA生成并改善铁代谢，在指南中被推荐为重要的一线或二线选择。特别对于合并炎症状态的难治性贫血患者，HIF-PHI显示出独特优势。铁剂管理方面，静脉铁剂优于口服铁剂的地位进一步确立，尤其是对于接受血液透析的患者，静脉铁剂能更快补充铁储备，提升ESA的反应性。治疗目标值设定为Hb110-120g/L，强调平稳达标，避免剧烈波动。CKD-MBD的管理是一个涉及钙、磷、甲状旁腺激素（PTH）及维生素D的复杂系统工程。高磷血症是驱动血管钙化和心血管死亡的独立危险因素。指南要求严格控制饮食磷摄入，对于非透析患者，血磷控制目标为0.87-1.45mmol/L；透析患者可适当放宽至1.13-1.78mmol/L。磷结合剂的选择上，非钙based磷结合剂（如碳酸司维拉姆、镧制剂）因不增加高钙血症及血管钙化风险，被优先推荐。对于继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT），活性维生素D及其类似物仍是基础治疗，但需警惕高钙高磷风险。拟钙剂（如西那卡塞）能显著降低PTH水平，同时不增加血钙磷负荷，被推荐用于SHPT药物治疗的中坚力量。当药物治疗无效且持续存在严重高钙血症或高磷血症时，应考虑甲状旁腺切除术（PTX）。心血管并发症是慢性肾衰竭患者的首位死因。除了上述控制血压、血糖、血脂及纠正钙磷代谢紊乱外，指南特别强调了容量超负荷的管理。对于水钠潴留明显的患者，利尿剂的使用需遵循阶梯化原则：从噻嗪类到袢利尿剂，最终可能需要联合应用。对于难治性水肿或透析患者，超滤脱水是控制容量的关键手段。此外，早期识别和干预心肌肥厚、心力衰竭（尤其是射血分数保留的心衰）至关重要。ARNI（沙库巴曲缬沙坦）在CKD合并心衰患者中的应用得到了肯定，但在使用过程中需严密监测肾功能及血钾。表格：肾性贫血与CKD-MBD主要监测指标与目标范围并发症类型监测指标目标范围（非透析）目标范围（透析）备注肾性贫血血红蛋白110-120g/L100-120g/L避免Hb>130g/L铁蛋白>100μg/L>200μg/LTSAT（转铁蛋白饱和度）>20%未经治疗的SF<200μg/L或TSAT<20%需补充铁剂需补充铁剂优先考虑静脉铁CKD-MBD血钙2.10-2.50mmol/L正常范围或偏低避免高钙血症血磷0.87-1.45mmol/L1.13-1.78mmol/L严格限制饮食磷摄入全段PTH保持在正常范围上限的2-9倍保持正常范围上限的2-9倍避免过低或过度抑制碱性磷酸酶正常范围正常范围用于评估骨转化高低4.营养治疗与生活方式干预营养治疗贯穿于慢性肾衰竭治疗的始终，是药物治疗的基石。2025版指南摒弃了过去单一的“低蛋白饮食”概念，转向“低蛋白饮食加足量能量摄入联合α-酮酸”的优化营养方案，旨在在减轻肾脏负荷的同时，维持良好的营养状态，防止蛋白质-能量消耗（PEW）。对于非透析的慢性肾衰竭患者，指南推荐蛋白质摄入量为0.6-0.8g/(kg·d)，且应以高生物效价的动物蛋白为主，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉等，限制植物蛋白的比例。实施极低蛋白饮食（0.3-0.4g/(kg·d)）时，必须配合复方α-酮酸制剂的补充。α-酮酸不仅能够补充必需氨基酸，还能结合体内的尿素氮生成必需氨基酸，减少含氮废物的产生，并具有延缓肾功能进展的作用。能量摄入需维持在30-35kcal/(kg·d)（60岁以下）或30kcal/(kg·d)（60岁以上），以防止身体动员内源性蛋白分解供能，造成营养不良。对于维持性血液透析患者，营养策略截然不同。由于透析过程本身伴随氨基酸和蛋白质的丢失，患者需要增加蛋白质摄入量，推荐量为1.0-1.2g/(kg·d)；对于腹膜透析患者，由于腹透液中葡萄糖的吸收及蛋白质丢失量较大，蛋白质摄入量建议达到1.2-1.3g/(kg·d)。此时，饮食限制可适当放宽，重点在于保持正氮平衡，维持肌肉量。微量元素和维生素的补充也不容忽视。水溶性维生素（如维生素B族、叶酸、维生素C）在透析过程中极易流失，应常规补充。脂溶性维生素（A、D、E、K）则需谨慎，尤其是维生素A，在肾衰竭患者体内排泄减少，易蓄积中毒，应避免盲目补充。关于钠盐摄入，无论处于何种分期，严格限盐（<5g/d）均有利于血压控制和水肿缓解。生活方式干预方面，指南强烈建议患者在病情允许的情况下进行规律的体育锻炼。运动不仅能改善心肺功能、增强肌肉耐力，还能改善胰岛素抵抗、降低血压和炎症水平。推荐进行中等强度的有氧运动（如快走、慢跑、游泳）结合抗阻训练，每周累计时间不少于150分钟。此外，戒烟戒酒、控制体重（BMI维持在20-25kg/m²）以及保持良好的睡眠卫生，也是延缓疾病进展的重要组成部分。对于睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）高发的肾衰竭人群，应进行夜间睡眠监测并及时干预，因其可加重夜间缺氧及肾脏损伤。5.肾脏替代治疗前的准备与模式选择当慢性肾衰竭进展至终末期，即eGFR<15ml/min/1.73m²，并出现明显的尿毒症症状（如恶心呕吐、皮肤瘙痒、神经系统病变）、严重电解质酸碱平衡紊乱或容量负荷过重难以控制时，应启动肾脏替代治疗（KRT）的准备。2025版指南极其重视“预透析”教育，提出KRT的准备工作应提前3-6个月甚至更早启动，避免“紧急透析”带来的高并发症风险及高死亡率。肾脏替代治疗模式主要包括血液透析（HD）、腹膜透析（PD）和肾移植（KT）。模式的选择应遵循“患者意愿最大化、个体化选择”的原则，综合考虑患者的年龄、心血管功能、家庭支持系统、地理位置、经济状况及当地医疗资源。血液透析是目前最主流的替代治疗方式。其优点在于清除小分子溶质效率高、超滤脱水快、医护人员操作。对于血流动力学不稳定、无残肾功能、有严重腹腔疾病或肥胖的患者，HD是首选。在透析通路方面，动静脉内瘘（AVF）是血液透析患者的“生命线”，指南强调“内瘘第一”的原则，当eGFR降至15-20ml/min/1.73m²时，即应进行血管通路评估与建立，首选自体动静脉内瘘，其次为移植物内瘘（AVG）。中心静脉导管（CVC）仅作为过渡或临时通路，严格限制长期使用，以减少导管相关血流感染及中心静脉狭窄的发生。腹膜透析作为一种居家治疗模式，具有保护残肾功能、血流动力学稳定、无需穿刺血管、初期医疗费用较低等优势。特别适用于儿童、老年患者、血管条件差、有心脑血管疾病风险、居住地远离透析中心或仍需工作的患者。近年来，随着自动化腹膜透析（APD）技术的推广及远程患者管理（RPM）系统的应用，PD的治疗效果和患者依从性显著提升。指南建议，在患者具备操作能力且家庭环境符合要求的前提下，优先推荐PD作为首选初始透析模式，为未来肾移植争取更长的“等待窗期”。肾移植是终末期肾病最理想的治疗手段，能最大程度恢复患者的生活质量和社会回归率。对于符合条件的患者，应尽早进行移植登记。在等待尸体供肾期间，可选择透析作为过渡治疗。对于活体亲属肾移植，供者的评估更为严格，不仅要确保供者手术安全，还需评估其远期肾功能风险。此外，指南还新增了关于“保守治疗”的章节。对于高龄（>75岁）、合并严重致残性疾病（如晚期痴呆、恶性肿瘤）、预期寿命有限且无法耐受透析的患者，应充分尊重患者及家属的意愿，提供以症状控制（如止痛、止痒、消肿）、心理支持及临终关怀为核心的保守治疗路径，而非盲目延长生存时间。6.特殊人群的诊疗策略与长期随访慢性肾衰竭患者中，老年、儿童、妊娠及合并糖尿病等特殊人群的诊疗具有复杂性和特殊性。2025版指南对此进行了详细阐述，旨在实现全生命周期的精准医疗。老年慢性肾衰竭患者（65岁以上）常表现为多病共存、衰弱综合征、认知功能下降及肌少症。在治疗目标上，应从单纯的生化指标控制转向功能维持和生活质量提升。用药方面需警惕药物不良反应，简化治疗方案。营养方面，适当增加蛋白质摄入以对抗肌少症，避免过度限制饮食导致的营养不良。对于进入ESRD的老年患者，应慎重评估透析的获益与负担，部分高龄体弱患者可能更适合非透析的保守治疗。儿童肾衰竭的病因多为先天性或遗传性肾脏疾病，治疗重点在于保障生长发育和心理健康。除透析和移植外，需特别关注生长激素的应用、贫血纠正及骨病治疗，以追赶生长曲线。同时，应重视患儿的教育和社会融入，减少因病导致的社会隔离。妊娠合并慢性肾衰竭是临床管理的难点。指南建议，对于eGFR>60ml/min/1.73m²且血压控制良好的患者，在严密监测下可继续妊娠；对于重度肾功能不全或难以控制的重度高血压患者，应建议避孕。孕期管理需加强多学科协作（肾内科、产科、新生儿科），重点控制血压、预防子痫前期、纠正贫血及监测胎儿发育。长期的随访管理是保证治疗效果持续性的关键。指南构建了“医院-社区-家庭”一体化的慢病管理体系。透析患者需每月进行常规复查，评估干体重、透析充分性（Kt/V）、血管通路状况及并发症控制情况。非透析及移植术后患者需定期随访eGFR、尿蛋白、免疫抑制药物浓度等指标。随访内容不仅包括生理指标的监测，还应涵盖患者心理健康状况（如抑郁、焦虑评分）、认知功能及社会经济状况的评估。信息化技术的应用在随访管理中扮演着越来越重要的角色。通过电子健康档案（EHR）、移动医疗APP及可穿戴设备，医务人员可以实时获取患者的血压、血糖、体重及饮食运动数据，及时调整治疗方案，实现远程、动态、连续的医疗服务。7.中西医结合诊疗路径探索中医药在慢性肾衰竭的防治中具有独特的优势，特别是在改善临床症状、延缓肾功能进展、减轻西药副作用及提高生活质量方面。2025版指南吸纳了最新的循证医学证据，将中西医结合治疗提升到了一个新的高度。中医认为，慢性肾衰竭多属本虚标实，脾肾亏虚为本，湿浊、瘀血、毒邪蕴结为标。治疗原则应标本兼顾，扶正祛邪。在早中期，主要以益气健脾、补肾活血为主，常用方剂如参芪地黄汤加减；在晚期尿毒症期，则以和胃降浊、通腑泄毒为主，可应用大黄类制剂保留灌肠，以降低血肌酐和尿素氮水平。单味中药及其提取物的应用也日益规范。大黄具有