DRG与DIP医保考核试题（含答案）

DRG与DIP医保考核试题（含答案）一、判断题（每题1分，共10题，总计10分）1.DRG的中文全称是按疾病诊断相关分组付费，是以病例组合为基础的预付制打包付费方式。答案正确2.DIP付费中，病种基准分值一旦确定就永久固定，不会根据年度医保基金总额、病例结构变化、技术发展等因素动态调整。答案错误3.CMI（病例组合指数）值越高，说明医疗机构收治病例的平均疑难危重程度越高。答案正确4.DRG付费下，医院将应当一次住院完成的诊疗过程分解为两次及以上住院的行为，属于合规的费用管控行为。答案错误5.DIP付费采用“病种+分值”的组合模式，核心数据来源于病案首页记录的诊断与手术操作信息。答案正确6.费用消耗指数大于1时，说明医疗机构治疗同类病例的平均费用低于区域平均水平，运行效率较高。答案错误7.DRG分组的核心依据包括患者的主要诊断、主要手术操作、并发症与合并症、年龄、出院状态等因素。答案正确8.高靠诊断、升级手术编码以获得更高医保付费标准的行为，属于“高套分值/高套分组”的医保违规行为。答案正确9.DRG与DIP付费方式改革仅涉及医保经办部门的流程调整，与临床医师、病案编码人员的日常工作无关。答案错误10.DIP付费中的区域点数法总额预算，是指将区域内年度可用于住院结算的医保基金总额作为所有病种分值的分配总盘，通过计算年度点值确定每个病种的实际付费标准。答案正确二、单项选择题（每题2分，共20题，总计40分）1.我国当前推进的DRG/DIP支付方式改革，本质上属于哪一类医保付费机制？A.按服务项目付费B.按人头定额付费C.按床日付费D.按病例组合/病种的打包预付付费答案D2.下列指标中，用于反映医疗机构收治病例平均疑难危重程度的核心指标是？A.时间消耗指数B.病例组合指数（CMI）C.费用消耗指数D.低风险组死亡率答案B3.DRG分组过程中，用于区分病例是否属于严重并发症/合并症（MCC）、一般并发症/合并症（CC）组的核心数据来源是？A.住院费用清单B.病案首页填报的其他诊断C.门诊就诊记录D.检查检验报告答案B解析并发症与合并症的判定主要依据病案首页填报的其他诊断条目，是DRG细分组、确定病组权重的核心依据。4.DIP付费中，统筹区年度病种实际点值的计算公式是？A.该病种基准分值×医疗机构年度考核得分B.区域年度住院医保基金可分配总额÷区域内所有定点医疗机构年度累计有效总分值C.该病种次均费用÷区域次均住院费用D.该病种基准分值×医疗机构等级系数答案B5.时间消耗指数（TCI）为下列哪种数值时，说明医疗机构治疗同类病例的平均住院日短于区域平均水平？A.TCI>1B.TCI=1C.TCI<1D.TCI=0答案C6.下列哪种行为不属于DRG/DIP付费下的医保违规行为？A.严格按照诊疗规范收治患者，据实填报病案首页诊断与操作编码B.分解住院，将康复期患者人为拆分两次住院结算C.低标准入院，将不符合住院指征的门诊患者收住院D.高套编码，将无并发症的病例填报为有严重并发症的高权重病组答案A7.DRG/DIP付费考核体系中，低风险组死亡率指标的核心考核导向是？A.指标越高越好，体现医疗机构收治疑难病例的能力B.保持在合理低位，保障基础病种的医疗质量安全C.不纳入医保考核范围D.与费用指标直接挂钩，质量要求可适度放宽答案B8.DRG付费体系中，“歧义病案（QY组）”产生的最主要原因是？A.患者年龄超过80岁B.主要诊断与主要手术操作不匹配，无法符合正常入组逻辑C.住院费用超过同组平均水平3倍以上D.住院时间超过同组平均住院日2倍以上答案B9.DIP付费体系中，将诊断与手术操作组合明确、年度病例数达到规定阈值、诊疗路径稳定、同病种病例间费用差异小的病种划分为？A.核心病种B.综合病种C.基层病种D.特例单议病种答案A10.DRG/DIP付费下，医疗机构为压缩平均住院成本，将不符合出院指征的患者提前办理出院，或者推诿重症、复杂病例的行为，违反了哪项核心考核要求？A.费用管控要求B.医疗质量与安全要求C.病案质量要求D.结算效率要求答案B11.某DRG病组的基准付费标准为12000元，某定点医院治疗该病组某病例的实际合规医疗费用为9500元，病例诊疗过程符合规范、无特殊情况，按常规DRG付费规则，医保应按什么标准与医院结算该病例费用？A.9500元，结余部分由医保收回B.12000元，结余留归医院，超支原则上由医院承担C.9500元，超支部分由医保全额补足D.12000元，超支部分由医院和医保各承担50%答案B解析DRG实行“结余留用、超支自担”的激励约束机制，在诊疗行为合规、无特殊情况的前提下，按固定病组标准结算，低于标准的合规结余归医疗机构所有，高于标准的部分原则上由医疗机构承担。12.病案首页填报中，主要诊断的核心选择原则是？A.选择患者住院期间医疗花费最多的疾病B.选择对患者健康危害最大、住院期间消耗医疗资源最多、影响住院时间最长的疾病C.选择治疗效果最好的疾病D.选择与本次入院诊疗无关的既往慢性疾病答案B13.下列哪类病例不属于DRG/DIP付费的特例单议申报范围？A.住院费用极端异常、资源消耗远高于同病组平均水平的罕见病病例B.应用临床新技术、新项目开展治疗的特殊病例C.按常规临床路径治疗、费用处于同病组平均区间的普通社区获得性肺炎病例D.因严重罕见并发症、合并症导致资源消耗显著高于同组平均的病例答案C14.费用消耗指数（CCI）的核心计算逻辑是？A.将各病组医疗机构平均费用与区域同病组平均费用的比值做加权汇总B.区域平均住院费用÷医疗机构平均住院费用C.医疗机构总住院费用÷区域总住院费用D.医疗机构次均住院费用÷全国次均住院费用答案A15.DRG付费体系中，被分入QY歧义组的病例，对医疗机构的影响是？A.自动获得更高的医保付费标准B.因无法准确匹配正常病组，往往付费标准偏低，同时反映病案填报质量存在缺陷C.自动按区域最高病组标准付费D.不影响医保付费，也不纳入质量考核答案B16.DIP付费中的“一口价”病种（固定额度付费病种），主要适用于下列哪类诊疗场景？A.门诊慢特病长期治疗B.诊疗流程高度标准化、费用波动极小的日间手术及短小手术病种C.重症监护病房救治的危重症病例D.恶性肿瘤周期性放化疗病例答案B17.下列关于DRG与DIP两种付费方式共性的说法，错误的是？A.都依托区域总额预算实行打包付费B.都以病案首页的诊断、手术操作信息为核心分组依据C.都建立“结余留用、超支自担”的激励约束机制D.二者分组逻辑、付费单元完全一致，没有实质区别答案D18.DRG/DIP付费考核中，“同病种15日再入院率”指标主要用于监管下列哪种违规行为？A.高套编码B.分解住院C.推诿重症患者D.低标准入院答案B19.某医院2024年住院病例的CMI值为1.2，当地同级三级医院平均CMI值为1.0，下列说法正确的是？A.该院收治病例的平均疑难程度高于当地同级医院平均水平B.该院收治病例的平均疑难程度低于当地同级医院平均水平C.该院平均住院费用比同级医院低20%D.该院平均住院日比同级医院短20%答案A20.医保部门在DRG/DIP付费监管中，通过比对病例的医嘱记录、收费明细与病案填报编码的一致性，核心目的是查处哪类违规行为？A.分解住院B.高套编码/诊断升级C.推诿重症患者D.挂床住院答案B三、多项选择题（每题3分，共10题，总计30分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.DRG/DIP支付方式改革的核心目标包括？A.引导医疗机构规范诊疗行为，控制医疗费用不合理增长B.提升医保基金使用效率，实现基金可持续运行C.保障参保人员医疗权益，促进医疗服务质量提升D.推动医疗机构提升病案管理、成本管控的精细化水平答案ABCD2.下列属于DRG/DIP付费下医保核心考核指标的有？A.病例组合指数（CMI）B.时间消耗指数、费用消耗指数C.低风险组死亡率、同病种15日再入院率D.病案首页编码准确率答案ABCD3.下列行为中，属于DRG/DIP付费下明确禁止的医保违规行为的有？A.高套诊断或手术编码，虚报并发症/合并症以进入高权重病组/高分值病种B.分解住院、挂床住院，将不符合住院指征的人员违规收住院C.推诿重症、复杂病例，选择性收治轻症患者D.串换药品、诊疗项目、耗材，将自费项目串换为医保可支付项目答案ABCD4.DRG分组过程中，影响病例最终入组结果的核心要素包括？A.主要诊断B.主要手术与操作C.并发症与合并症（CC/MCC）情况D.患者年龄、出院转归情况答案ABCD5.DIP付费体系的核心运行机制包括？A.区域医保基金总额预算B.病种分值科学赋值C.年度点值动态调整D.按累计分值结算费用答案ABCD6.医疗机构应对DRG/DIP付费改革的合理措施包括？A.加强临床路径管理，规范诊疗行为，控制不合理医疗成本B.提升病案首页填报质量，确保诊断、操作编码真实、准确、完整C.建立院内绩效考核机制，将DRG/DIP运行指标纳入科室与人员考核D.刻意缩短住院日，将未达出院标准的患者转至下级医院答案ABC7.下列关于DRG/DIP付费下“结余留用、超支自担”机制的理解，正确的有？A.医疗机构通过优化服务流程、降低不必要成本获得的合规结余，可按规定留用B.医疗机构通过高套编码、推诿患者、减少必要医疗服务获得的“结余”，属于违规套取医保基金，应予以查处C.所有病例的超支部分都由医疗机构全部承担，医保在任何情况下都不予额外支付D.符合特例单议范围的特殊病例，经医保部门审核后可按实际合理费用单独结算，不纳入常规病组/病种打包范围答案ABD8.病案质量管理在DRG/DIP付费中的重要性体现在？A.病案首页的诊断、手术操作编码是病例分组、确定付费标准的核心依据B.病案记录是核查诊疗行为真实性、判定是否存在医保违规的核心证据C.病案数据是计算CMI、消耗指数等各类考核指标的基础数据来源D.病案质量仅影响医疗教学，不影响医保付费结果答案ABC9.DRG/DIP付费下，可能导致医疗机构医保基金被拒付或扣减的情形有？A.查实存在高套编码、分解住院等明确违规行为B.病案编码与实际诊疗记录不符，存在诊断升级、编码虚高C.提供的医疗服务不符合诊疗规范，存在过度医疗或必要服务缺失D.低风险组死亡率超标，反映存在严重医疗质量安全问题答案ABCD10.下列关于DRG与DIP付费方式差异的说法，正确的有？A.DRG以预先划分的疾病诊断相关组为付费单元，组内病例执行统一付费标准B.DIP以诊断与操作组合形成的病种为付费单元，通过年度点值计算实际付费额C.DRG对病案编码的规范性、诊断与操作的匹配度要求更高D.DIP的病种组合颗粒度更细，对临床复杂场景的适配性更强答案ABCD四、案例分析题（每题10分，共2题，总计20分）1.某二级定点医疗机构在DRG付费年度考核中，经医保部门核查发现以下问题：（1）全年126例骨科住院病例，实际诊疗为单纯四肢骨折闭合复位内固定术，无相关并发症与合并症，但病案首页统一填报为伴有严重并发症（MCC）的骨折病组，对应病组付费标准比实际应入病组高3500元/例；（2）42例脑梗死康复期患者，在办理出院后1-3天内再次以“脑梗死恢复期”诊断入院，两次住院的诊疗内容连续，无实质性病情变化；（3）该院全年CMI值为0.58，远低于同级医院平均0.95的水平，同病种15日再入院率达到12.3%，是同级医院平均水平的4倍以上。请结合DRG付费监管要求，指出该院存在哪几类违规或异常行为，并分别说明判定依据。答案该院存在三类明确的违规与运行异常问题：（1）高套分组（编码/诊断升级）违规。骨科病例实际为无并发症的单纯骨折手术，却虚假填报存在严重并发症，人为进入高权重病组套取更高医保付费，属于典型的高套编码违规。（2）分解住院违规。42例脑梗死康复期患者无明确出院指征、无实质性病情变化，人为将一次连续的住院诊疗过程拆分为两次结算，目的是通过拆分病例规避单病组付费限额，属于分解住院违规。（3）医疗服务行为异常，存在推诿重症、服务不连续的风险。该院CMI值远低于同级医院平均水平，提示其可能存在推诿重症复杂病例、选择性收治轻症患者的倾向；同时15日再入院率异常偏高，进一步印证其分解住院、诊疗服务不连续的问题，违反了DRG付费下保障医疗质量安全的核心要求。解析本题考查DRG付费下常见违规行为的判定逻辑，需结合违规行为的核心特征，对应场景中的具体事实逐一识别，不得将违规的成本管控方式认定为合理行为。2.某统筹区实行DIP点数法总额预算付费，2024年该区域可用于DIP住院结算的医保基金总额为12亿元，全年所有定点医疗机构累计获得的有效总分值为1200万点；某三级甲等医院2024年累计收治住院患者4万例，累计获得有效分值480万点，