2026年医保清单填写试题及答案

2026年医保清单填写试题及答案一、单项选择题（每题1分，共15分）1.根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2025年版）》规定，药品目录调整周期原则上为：A.每半年一次B.每年一次C.每两年一次D.每三年一次答案：B2.参保人员在定点三级医疗机构住院发生的医保目录内医疗费用，起付线以上部分，职工医保统筹基金支付比例通常为：A.70%-80%B.80%-85%C.85%-90%D.90%以上答案：B3.下列哪项医疗费用，基本医疗保险基金不予支付？A.在定点零售药店购买医保目录内处方药的费用B.因工伤发生的医疗费用C.应当由公共卫生负担的预防接种费用D.在定点医疗机构发生的符合规定的康复治疗费用答案：C4.2026年度，城乡居民基本医疗保险个人缴费标准（全国平均指导线）预计约为：A.280元/人·年B.350元/人·年C.400元/人·年D.450元/人·年答案：C5.参保人员跨省异地就医住院医疗费用直接结算时，执行的政策是：A.就医地目录，参保地政策，就医地管理B.参保地目录，参保地政策，就医地管理C.就医地目录，参保地政策，参保地管理D.就医地目录，就医地政策，就医地管理答案：A6.国家医保药品目录中的“甲类药品”是指：A.临床治疗必需、使用广泛、疗效确切、同类药品中价格或治疗费用较低的药品B.可供临床治疗选择使用，疗效确切、同类药品中比“甲类药品”价格或治疗费用略高的药品C.新上市、疗效有待进一步观察的药品D.主要起营养滋补作用的药品答案：A7.职工基本医疗保险个人账户资金的主要来源不包括：A.职工个人缴纳的全部基本医疗保险费B.用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分C.个人账户资金的利息收入D.财政专项补贴答案：D8.参保人员申请门诊特殊慢性病（如高血压、糖尿病）待遇认定，通常需要向哪里提交申请材料？A.户籍所在地街道办事处B.参保地医疗保障经办机构或由其指定的定点医疗机构C.任意一家三级医院医保办D.商业保险公司答案：B9.根据现行政策，城乡居民医保参保人在一个自然年度内，基本医疗保险基金最高支付限额（封顶线）通常为当地居民人均可支配收入的：A.2倍左右B.4倍左右C.6倍左右D.8倍左右答案：C10.下列哪项服务属于基本医疗保险诊疗项目目录中明确规定不予支付费用的？A.心脏瓣膜移植手术B.义齿修复（镶牙）C.急性阑尾炎切除术D.核磁共振检查答案：B11.参保人赵某，在职职工，因疾病在某定点三级医院住院，总费用5万元，其中医保目录外费用1万元，目录内费用4万元。该医院起付线为1000元，统筹基金支付比例为85%。本次住院统筹基金支付额为：A.(500001000)85%=41650元A.(500001000)85%=41650元B.(400001000)85%=33150元B.(400001000)85%=33150元C.4000085%=34000元C.4000085%=34000元D.(50000100001000)85%=33150元D.(50000100001000)85%=33150元答案：D12.医疗救助对象在定点医疗机构发生的住院费用，经基本医保、大病保险报销后，政策范围内个人自付部分，由医疗救助按规定比例给予救助，年度救助限额通常由（）确定。A.国家统一标准B.省级人民政府C.地市级人民政府D.县级人民政府答案：B13.关于“国家医保谈判药品”的“双通道”管理机制，以下描述正确的是：A.指通过医院药房和互联网医院两个渠道保障供应B.指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道保障供应C.指通过国家医保局平台和省级平台两个渠道进行采购D.指通过医保基金和患者自费两个渠道进行支付答案：B14.参保人办理长期异地居住备案后，备案有效期通常为：A.3个月B.6个月C.1年D.长期有效，或备案后长期有效直至变更或取消答案：D15.职工医保参保人达到法定退休年龄时，累计缴费年限（含视同缴费年限）需满足一定条件方可享受退休人员医保待遇。这个条件通常是：A.男性满25年，女性满20年，且实际缴费年限满10年B.男性满30年，女性满25年C.累计缴费满15年D.由各统筹地区自行规定，无全国统一标准答案：D二、多项选择题（每题2分，共10分，多选、少选、错选均不得分）1.基本医疗保险的“三大目录”是医保基金支付费用的依据，包括：A.药品目录B.医疗服务设施目录C.医用耗材目录D.诊疗项目目录答案：A,B,D2.下列哪些人员参加城乡居民基本医疗保险，个人缴费部分可以获得财政全额或定额资助？A.特困供养人员B.低保对象C.返贫致贫人口D.稳定脱贫人口（在过渡期内）答案：A,B,C,D3.参保人王某，职工医保，因突发心脏病在异地（未办理备案）的医保定点医院急诊抢救后住院。其医疗费用报销可能适用的政策或情况包括：A.需先自费结算，后回参保地手工报销B.可以通过国家医保服务平台APP等渠道补办异地就医备案后，尝试直接结算C.报销比例可能会比在参保地就医或已备案的异地就医情况下有所降低D.医保基金完全不予支付答案：A,B,C4.关于职工医保个人账户家庭共济，以下说法正确的有：A.共济对象通常限于参保人的配偶、父母、子女B.共济资金可用于支付共济对象在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用C.共济资金可用于支付共济对象在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材的费用D.共济资金可以提取现金或用于非医疗消费答案：A,B,C5.在填写2026年度医保参保登记表时，以下哪些属于必须准确填写的关键信息？A.姓名、性别、公民身份号码B.户籍地址与常住地址C.参保身份（如学生、儿童、成年居民、职工等）D.上一年度个人收入情况E.联系方式（手机号码）答案：A,B,C,E三、判断题（每题1分，共10分）1.基本医疗保险药品目录中的“乙类药品”，需要参保人先自付一定比例后，再按医保规定比例报销。答案：正确2.参保人可以使用医保个人账户资金在定点药店购买保健品。答案：错误3.大病保险是对参保人发生高额医疗费用，在基本医保报销后，对其个人负担的合规医疗费用给予进一步保障的制度安排，参保人无需额外缴费。答案：正确4.所有处方药都可以在定点零售药店凭医保卡直接刷卡结算。答案：错误（需为医保目录内处方药，且符合药店购药管理规定）5.城乡居民医保的缴费期通常是每年的1月1日至12月31日，在此期间任何时间缴费，待遇享受期都是次年1月1日至12月31日。答案：错误（通常有集中征缴期，逾期缴费可能有待遇等待期）6.医保基金可以用于支付因交通事故，且有明确第三方责任人的医疗费用。答案：错误（应由第三方责任人承担）7.参保人住院期间产生的院外会诊费、点名手术附加费属于医保基金支付范围。答案：错误（属于特需医疗服务，通常不予支付）8.职工医保参保人个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和依法继承。答案：正确9.异地就医直接结算时，参保人只需支付个人负担部分，医保基金支付部分由就医地医保部门与医院结算。答案：正确10.2026年医保缴费标准中，财政补助部分将不再提高，与2025年持平。答案：错误（根据国家医保局规划，财政补助标准预计将继续稳步提高）四、填空题（每空1分，共15分）1.我国基本医疗保险制度主要包括城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。2.医保报销中的“起付线”又称门槛费，是指医保基金开始支付前，参保人需要先自行承担的医疗费用额度。3.2026年，国家医保信息平台将进一步完善，推动电子凭证在就医购药全流程的广泛应用。4.参保人通过国家医保服务平台APP、微信或支付宝小程序等官方渠道，可以办理异地就医备案、查询个人账户等业务。5.医保药品目录中标注为“▲”的药品，表示仅限于门诊使用。6.医疗费用结算单中，“政策范围内费用”是指符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准规定的费用。7.城乡居民医保实行个人缴费与政府补助相结合的筹资方式。8.参保人在一个年度内，从基本医保基金获得的最高支付额度称为封顶线或最高支付限额。9.对于纳入“双通道”管理的谈判药品，患者在定点零售药店购药时，执行与定点医疗机构统一的支付政策。10.长期护理保险制度重点解决失能人员的基本生活照料和与之密切相关的医疗护理等所需费用。五、简答题（每题5分，共20分）1.简述参保人员在申请医保费用手工（零星）报销时需要准备的主要材料。答案：（1）医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；（2）医院收费票据（发票）原件；（3）住院费用汇总明细清单原件；（4）出院记录或诊断证明原件；（5）参保人银行账户信息；（6）如涉及外伤等情况，可能需提供病历复印件、情况说明等证明材料；（7）参保地医保经办机构要求的其他材料。2.什么是“医保支付方式改革”中的“DRG/DIP付费”？其主要目的是什么？答案：DRG（疾病诊断相关分组）付费和DIP（按病种分值）付费都是基于“预付费”理念的医保支付方式。DRG是将住院患者按疾病诊断、治疗方式、病情严重程度、资源消耗等因素分入若干诊断组进行管理，医保按照组别标准付费。DIP是利用大数据将疾病按“疾病诊断+治疗方式”组合作为付费单位，医保根据各病种组合的资源消耗分值及点数单价进行支付。主要目的：控制医疗费用不合理增长，激励医院主动规范诊疗行为、控制成本、提高服务效率，从“按项目付费”下的“多开药、多检查”向“价值医疗”转变，实现医保基金使用效率最大化、患者负担最小化、医院管理精细化的多方共赢。3.请说明职工医保与城乡居民医保在筹资方式和待遇水平上的主要区别。答案：筹资方式：职工医保：由用人单位和职工个人共同缴纳，按月缴费。单位缴费比例约为职工工资总额的6%-8%，个人缴费比例为本人工资收入的2%。缴费与个人工资挂钩。居民医保：实行个人缴费与政府财政补助相结合，按年度缴费。个人缴费标准全国统一指导，财政补助占大部分。筹资水平相对较低。待遇水平：职工医保：普遍设有个人账户（改革中调整），住院和门诊报销比例较高，封顶线较高，通常设有门诊共济保障。居民医保：一般不设个人账户（个别地区有家庭账户），住院和门诊报销比例相对职工医保较低，封顶线也相对较低，侧重保大病、保住院。4.参保人李奶奶（退休职工）在A市参保，随子女长期在B市居住。她应如何办理异地就医手续以便在B市直接结算医疗费用？答案：（1）备案申请：李奶奶或其家人可通过线上或线下渠道办理长期异地居住备案。线上渠道包括国家医保服务平台APP、微信/支付宝医保小程序等；线下渠道可到A市（参保地）医保经办机构服务窗口办理。（2）备案材料：通常需要提供备案表、身份证或社保卡，以及证明长期在B市居住的材料，如居住证、房产证、子女户口本或单位证明等（具体以参保地要求为准）。（3）选择定点：备案时，通常需在B市选择已开通跨省异地就医直接结算服务的定点医疗机构（一般可选定点就医地所有开通的机构）。（4）持卡/码就医：备案成功后，李奶奶在B市已开通直接结算的定点医疗机构就医时，出示医保电子凭证或社会保障卡，即可按规定进行住院或门诊费用的直接结算，只需支付个人负担部分。六、综合应用题（共30分）案例背景：张先生，45岁，某企业在职职工，在C市参加职工基本医疗保险。其妻李女士为灵活就业人员，在C市参加城乡居民基本医疗保险。其子张小某，15岁，在校学生，随李女士参加城乡居民医保。2026年，三人均正常参保缴费。已知C市2026年职工医保相关政策：在职职工住院，三级医院起付线800元，统筹基金支付比例88%，年度封顶线40万元。城乡居民医保相关政策：住院（三级医院）起付线1200元，政策范围内费用报销比例70%，年度封顶线25万元。职工医保个人账户改革后，张先生个人账户每月划入金额为其个人缴费的全部（缴费基数×2%）。职工医保普通门诊统筹起付线500元/年，支付比例60%，年度限额2000元。居民医保普通门诊统筹无起付线，支付比例50%，年度限额300元。注：以下计算均假设发生的医疗费用均为政策范围内费用，且不考虑大病保险、医疗救助等其他保障。根据以上信息，回答下列问题：1.（计算题，6分）2026年1月，张先生因急性肺炎在C市某三级医院住院治疗，共发生政策范围内医疗费用15000元。请问本次住院，基本医疗保险统筹基金为张先生支付多少元？张先生个人需要承担多少元？答案：统筹基金支付额=(政策范围内费用起付线)×支付比例=(15000800)×88%=14200×88%=12496元张先生个人承担额=总费用统筹基金支付额=1500012496=2504元（或：个人承担=起付线+(政策范围内费用起付线)×个人自付比例=800+14200×12%=800+1704=2504元）2.（计算与分析题，8分）2026年3月，李女士因胆囊结石在同一家三级医院住院手术治疗，共发生政策范围内医疗费用32000元。（1）计算本次住院基本医保报销金额及李女士个人自付金额。（2）与张先生相比，李女士的医保报销比例和自付金额有何不同？请简要分析原因。答案：（1）居民医保报销额=(320001200)×70%=30800×70%=21560元李女士个人自付额=3200021560=10440元（2）李女士的医保报销比例（67.4%，即21560/32000）明显低于张先生（83.3%，即12496/15000），个人自付金额（10440元）远高于张先生同次住院的个人承担额（2504元），且张先生住院费用更高时，其自付比例也相对更低。原因分析：主要原因是二人参加的医保制度不同，待遇标准有差异。职工医保筹资水平高，相应的起付线较低、报销比例较高。而城乡居民医保筹资水平相对较低，坚持“保基本”原则，故起付线较高、报销比例较低。这体现了权利与义务对等、缴费与待遇挂钩的原则。3.（情景分析与制度理解题，10分）2026年度内，张先生因糖尿病在定点社区卫生服务中心进行门诊治疗和购药，全年累计发生政策范围内门诊费用3800元。李女士因感冒等常见病在社区医院门诊就医，全年累计发生政策范围内门诊费用800元。张小某全年未发生医疗费用。（1）请分别计算张先生和李女士当年通过普通门诊统筹可报销的金额。（2）张先生的个人账户资金除了自己使用，还可以如何合法合规地提高家庭共济保障能力？请结合案例说明。答案：（1）张先生（职工门诊统筹）：张先生（职工门诊统筹）：可报销费用=(政策范围内累计费用起付线)×支付比例，但不超过年度限额。=(3800500)×60%=3300×60%=1980元。由于1980元<年度限额2000元，所以张先生门诊统筹报销1980元。个人需承担：38001980=1820元（可通过个人账户或现金支付）。李女士（居民门诊统筹）：李女士（居民门诊统筹）：可报销费用=政策范围内累计费用×支付比例，但不超过年度限额。=800×50%=400元。但由于居民门诊统筹年度限额为300元，所以李女士门诊统筹报销300元。个人需承担：800300=500元。（2）张先生可以申请建立医保个人账户家庭共济。将其个人账户授权给其配偶李女士和儿子张小某使用。具体可用于：支付李女士和张小某在定点医疗机构就医发生的由个人负担的门诊和住院医疗费用。例如，可以用于支付李女士本次门诊个人自付的500元，以及未来可能发生的医疗费用自付部分。支付李女士和张小某在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材的费用。支付李女士和张小某在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材的费用。这样，在不增加家