孕产妇脓毒症合并多器官功能障碍的支持治疗总结2026

孕产妇脓毒症合并多器官功能障碍的支持治疗总结2026脓毒症是指宿主对感染反应失调导致危及生命的多器官功能障碍（multipleorgandysfunction，MODs）或多器官功能衰竭（multiplesystemicorganfailure，MSOF）的一组疾病，临床上常常根据序贯器官功能衰竭评分（sequentialorganfailureassessment，SOFA）≥2分诊断脓毒症；脓毒症休克指经过充分液体复苏治疗后仍需要升压药维持平均动脉压（meanarterialpressure，MAP）≥65mmHg（1mmHg=0.133kPa）和血清乳酸水平＞2mmol/L，发生率是6.3/万~129.2/万，是导致重症患者死亡的重要原因［1-3］。孕产妇脓毒症、脓毒症休克则是指在妊娠、分娩、流产或产后发生，由感染引起的威胁生命的器官功能障障碍，虽然，其准确发病率需要进一步澄清，但已经成为导致孕产妇入住重症监护室（ICU），以及孕产妇、围产儿死亡等不良妊娠结局的重要原因［4］。孕产妇脓毒症的诊断与非妊娠诊断步骤相同，包括高危因素识别、仔细体格检查，如体温高于38℃或低于36℃、心率高于110次/min、呼吸＞24次/min，实验室检测异常，如白细胞计数异常低或高、组织氧代谢情况指标，以及采用综合性诊断判断器官功能、凝血功能异常等，除此之外，准确判断感染源为进一步治疗提供相应依据［2］，在诊断过程中，应注意孕产妇存在生理、免疫等改变，脓毒症症状与体征与非妊娠女性存在一定差异，临床上应避免延误诊断与治疗，如在一项关于脓毒症产妇死亡的回顾分析中，只有18%的妊娠期脓毒症孕产妇出现发热症状，而25%的孕产妇从未有过发热［5］。因此，孕产妇脓毒症的本质是感染引发的机体导致“体内灾难器官功能障碍”，而不应该仅仅注意感染引发的“临床表面警报数据”。如果孕产妇在感染过程中出现病因不明终末器官损伤或者衰竭，此时无论其是否存在发热，在排除其他诊断时都需考虑脓毒症诊断［6］。当孕产妇诊断合并脓毒症或者脓毒症休克，应立即启动多学科协作（multi-disciplinarytreatment，MDT），采用包括控制感染源、器官支持治疗在内的集束化治疗，改善孕产妇结局。2

支持治疗妊娠期的脓毒症和脓毒性休克视为医疗紧急情况，并立即启动MDT、开始抗生素治疗、器官支持、监测等综合性诊治［7］。2.1

血流动力学支持

脓毒症合并MODS首先表现为循环功能障碍。孕产妇在妊娠期间，尤其是妊娠中晚期，以及产后短时间内心血管可出现相应变化，如妊娠中晚期心排出量增加40%，外周血管阻力降低，该变化受孕产妇体位影响，这使得脓毒症时的血流动力学评估更为复杂。2.1.1

液体复苏

脓毒症孕产妇，尤其是为脓毒休克孕产妇进行液体复苏，恢复循环血量、改善血压，对母体、胎儿循环和组织灌注等以目标为导向（earlygoal-directedtherapy，EGDT）的综合治疗至关重要［8］。尽早补充液体进行液体复苏（发生脓毒症3h内）输注30mL/kg（1~2L）已经形成共识，虽然，既往将高盐液、平衡盐液、胶体液以及血液成分等均应用于脓毒症孕产妇的救治，但疗效不一；治疗过程中，需要考虑尽快恢复有效血容量、不增加组织液体量、尽量减轻组织水肿，如何选择，则需要结合孕产妇的具体情况，进行个体化选择［9］。2018年，有作者在5个国家15802例入住ICU的重症患者（其中14%患者为脓毒症患者）输注乳酸林格式液以及0.9%生理盐水的疗效研究，发现两组住院期间30d内患者病死率分别为10.3%和11.1%；需要肾脏替代治疗发生率分别为2.5%和2.9%；以及永久性肾脏损害的发生率分别为6.4%和6.6%［10］；以后多项研究结果显示基本相同，提示重症患者（包括脓毒症患者）平衡液液体复苏在降低患者病死率以及保护重要器官功能有较好的效果，已经成为脓毒症患者液体复苏的第一选择［11］。由于孕产妇脓毒症治疗后期，过多液体与不良结局相关［6］。因此，在液体复苏期间，应仔细监测治疗效果，如孕产妇意识、皮肤温度以及毛细血管再充盈时间（正常时间≤2s）或观察皮肤淤斑等指标进行初步判断；采用无创检测、或桡动脉穿刺置管连续监测生命体征如脉压、心率变化，以及采用实验室指标如乳酸，影像学指标如每搏输出量的变化以及评估颈动脉在自体输血过程中的血流动力学反应来识别体液反应情况；对以上指标动态测量观察救治效果，指导进一步处置措施。在2021年拯救脓毒症运动（survivingsepsiscampaign，SSC）指南支持使用血清乳酸水平降低以指导脓毒症和感染性休克患者的液体复苏［12-13］。2.1.2

血管活性药物

对于已进行了初始补液但仍出现或持续性低血压的患者，应联合使用血管加压药，维持平均动脉压（meanarterialpressure，MAP）≥65mmHg，以维持重要器官充足的灌注。在积极控制感染源、快速补液等综合性治疗情况下，当MAP＜65mmHg时需要使用血管收缩剂维持患者MAP≥65mmHg；目前，多种血管收缩剂均在休克患者治疗中得到应用，虽在维持患者血压、降低患者死亡率起到一定效果，但保护患者重要器官功能有一定差异［14］。有作者于2003—2007年，在9个国家对1679例（＞60%患者为脓毒症休克）入住ICU患者进行输注多巴胺以及去甲肾上腺素维持患者的双盲随机对照研究，研究结果显示：多巴胺治疗组与去甲肾上腺素组两组总体病死率没有差异，但多巴胺治疗组发生心律失常发生率（24.1%），明显高于去甲肾上腺素组心律失常发生率（12.4%）且增加心源性休克患者病死率，多项研究结果证实去甲肾上腺素作为脓毒症休克患者升高血压第一选择药物［15］。值得注意的是，对于需要持续使用血管收缩剂［去甲肾上腺素≥0.25μg/（kg·min），持续超过4h］的患者，建议使用静脉注射皮质类固醇进行治疗［16］。有荟萃分析显示，糖皮质激素在降低短期内患者病死率方面得出了相互矛盾的结论，但研究结果一致表明可以减少休克持续时间、机械通气时间和ICU住院时间［17］。2.2

呼吸支持

脓毒症所致急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是孕产妇死亡的主因，妊娠期功能残气量降低、氧耗量增加，使得低氧血症进展迅速。最初可以使用高流量鼻导管吸氧或无创通气进行支持［18］。当病情加重出现呼吸衰竭通常需要机械通气，以及需要体外膜肺（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）支持。尽管机械通气本身会带来并发症（呼吸机相关性肺损伤），但延迟插管可以增加氧消耗，并导致自主性过度通气而造成肺损伤。我国指南推荐进行机械通气时，采用肺保护性通气策略，设定平台压上限为30cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），对脓毒症导致的中到重度ARDS（PaO2/FiO2≤200mmHg）患者，建议使用较高的呼吸末正压（PEEP）。同时对于脓毒症导致的ARDS，如无组织低灌注证据，推荐使用限制性液体治疗策略，达到预防ARDS的目的［19］。ARDS肺水肿的发病机制包括毛细血管通透性增加、静水压力增加及胶体渗透压降低。因此，脓毒症ARDS治疗中限制性液体复苏（restrictedfluidresuscitation），呼吸机"肺保护性通气"管理，可提高脓毒症孕产妇的救治效果。2.3

肾脏支持

孕产妇脓毒症相关急性肾损伤（acutekidneyinjury，AKI）发生率高。一个纳入7个国家的3494例入住ICU的重症产科孕产妇荟萃研究显示，脓毒症是急性肾损伤发生的主要原因之一，其中20.4%的急性肾损伤产妇需要肾脏替代治疗（95%置信区间11.7%~33.2%），病死率为19.4%（95%置信区间12.3%~29.2%）。肾功能恢复率为81.8%，而存活者中持续功能障碍的比例为18.2%。使用肾脏替代治疗与病死率之间存在显著相关性［20］。脓毒症孕产妇合并急性肾损伤是多因素导致的，包括低灌注、炎症介质和线粒体功能障碍等因素。仅靠血流动力学优化可能无法逆转急性肾损伤。以往研究结果显示，早期肾脏替代治疗并不能改善预后，可增加孕产妇透析次数及血液感染的发生率，风险和成本超过收益。因此，对于脓毒症合并AKI的孕产妇，应严格掌握肾脏替代治疗指征，如果仅有肌酐升高或少尿而无其他透析指征时，不建议进行肾脏替代治疗（RRT）。RRT指征包括难治性高钾血症、严重酸中毒、肺水肿及尿毒症。连续性肾脏替代治疗（CRRT）较间歇性RRT更有优势，可避免血流动力学波动，有利于维持子宫胎盘的稳定灌注。但目前也研究提示接受CRRT和间歇性RRT的孕产妇生存率比较差异无统计学意义［19］。并且对于CRRT时机、CRRT流量以及对血流动力学不稳定的脓毒症患者CRRT血流动力学耐受性仍缺乏高质量的RCT研究，需进一步研究证实。2.4

营养和血糖支持2.4.1

营养供给

营养支持是重症患者管理的一个重要方面，脓毒症患者＞50%以上会出现胃肠道功能障碍，严重影响患者病情及预后。在脓毒症的病程发展中，肠道感染可以为脓毒症发生的原因，但其它原因导致脓毒症可造成胃肠道损伤，使肠道黏膜的通透性增高，发生细菌及毒素的移位，诱发或加重其他器官功能受损。孕产妇脓毒症孕产妇营养支持可以采用肠内和（或）肠外的方式，但营养支持最佳剂量和应用的时间点仍未完全一致，过早、过度的营养支持可能会带来更多的危害。病情稳定、胃肠道耐受的孕产妇，可早期给予肠内营养，以维持肠道屏障功能，防止细菌移位；出现血流动力学不稳定、胃肠道不耐受等禁忌证时，可首选肠外营养［13，21］。2.4.2

血糖控制

脓毒症常导致血糖剧烈波动，增加脓毒症患者病死率，需要严格监测和控制。高血糖在脓毒症中很常见，其原因涉及胰岛素抵抗、调节激素以及诸如皮质类固醇、儿茶酚胺和肠外营养等疗法的使用。对于持续性高血糖的孕产妇，应给予静脉注射胰岛素。美国母胎医学会（SMFM）指南推荐胰岛素治疗阈值设定为血糖＞10.0mmol/L。并将血糖目标维持在7.8~10.0mmol/L之间。短期内血糖的升高不太可能对胎儿产生负面影响，围分娩期需更严格的血糖控制［6］。对于入住ICU脓毒症孕产妇，推荐采用程序化血糖管理方案，推荐每1～2h监测1次血糖，血糖水平及胰岛素用量稳定后每4h监测1次，建议对有动脉置管的孕产妇采集动脉血测定血糖［18］。由于脓毒症孕产妇糖代谢状态并不相同，具体监测间隔也应根据具体病情判定。2.5

抗凝支持

妊娠和脓毒症是静脉血栓栓塞的独立危险因素，脓毒症孕产妇尽管大多数都接受了静脉血栓预防措施，但仍有37.2%的孕产妇出现了静脉血栓［16，22］。脓毒症孕产妇可使用药物和机械治疗预防静脉血栓，从而应采取保护血管内皮、减少凝血底物消耗、抑制血栓形成等措施，以此改善器官血供。低分子量肝素优于普通肝素以降低静脉血栓栓塞症（VTE）风险，但在特定临床情况下（如对低分子量肝素过敏、即将分娩等）可能更倾向于使用普通肝素。此外，研究发现治疗脓毒症时并非一发现高凝状态就要抗凝，因为脓毒症早期形成的免疫血栓具有杀灭病原体和防止病原体扩散的作用，过早启动抗凝可能导致感染加重［23］。应该根据目前的指南重新评估脓毒症孕产妇正确的血栓预防方案［24］。我国《脓毒症性凝血病诊疗中国专家共识（2024版）》指出，脓毒症性凝血病（sepsis-inducedcoagulopathy，SIC）是脓毒症导致的血管内皮细胞损伤和凝血紊乱，可表现为以血栓形成为主的高凝血症，又可呈现为以出血倾向为主的低凝血状态。据统计，全球有24.0%～60.0%的脓毒症患者发生SIC，而我国则高达67.9%，如处理不当可发展为弥散性血管内凝血，使患者病死率增高2倍［25］。因此，预防为主，当孕产妇达到SIC诊断标准时应尽早启动抗凝治疗，高出血风险或已经发生出血的SIC孕产妇应采取个体化输血原则，防止过早、过多输注以免加重血栓栓塞。2.6

其他一般性支持治疗措施2.6.1

镇静镇痛

有研究表明，限制机械通气的重症孕产妇镇静剂的应用，可缩短孕产妇机械通气时间、ICU住院时间及总住院时间，并可促进孕产妇早期活动。因此，对于需要机械通气的脓毒症孕产妇，推荐应用最小剂量的连续性或者间断性镇静，以达到特定的镇静目标［19］。2.6.2

预防应激性溃疡

脓毒症孕产妇常会出现消化道出血的危险因素，如凝血障碍、非甾体抗炎药、机械通气超过48h等。因此，对于脓毒症及脓毒性休克孕产妇，如果存在消化道出血危险因素，推荐进行应激性溃疡的预防。2.6.3

物理治疗或活动锻炼

肌肉无力可能直接源于脓毒症的炎症、生物能量和代谢过程，从而导致肌病和（或）周围神经病变，营养不良、免疫抑制、药物副反应等亦会加重。孕产妇脓毒症机体长时间处于静止状态或需要长期机械通气，促进活动和进行身体康复能够加快恢复速度、缩短住院时间，并带来长期的增强功能独立性的益处［7］。2.6.4