医院医疗收费自查整改报告(2篇)

医院医疗收费自查整改报告(2篇)为进一步规范医疗服务价格行为，维护医保基金安全，保障患者合法权益，严格落实《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《医疗服务价格项目规范》及省市医保局、卫健委关于医疗收费专项整治的工作要求，我院于2024年3月15日至3月31日组织全院各临床科室、医技科室、财务科、医保科、物价办、审计科多部门联合开展医疗收费专项自查工作，现将自查情况及整改方案报告如下。本次自查工作共分为三个阶段推进，第一阶段为部署动员阶段，3月15日我院组织召开全院医疗收费专项整治动员大会，传达省市专项整治工作会议精神，成立以院长为组长、分管医保和财务的副院长为副组长、各科室主任、护士长、兼职物价员为成员的专项自查领导小组，明确各部门责任分工：医保科牵头负责医保收费项目匹配核查，物价办负责医疗服务价格项目执行合规性核查，财务科负责票据、收费明细核对，审计科负责全程监督及问题追溯，各临床科室负责本科室收费项目全量自查，同时印发《医疗收费自查清单》，明确12大类68项自查要点，要求各科室于3月20日前完成本科室自查自纠，上报自查问题台账。第二阶段为联合核查阶段，3月21日至3月28日，专项领导小组抽调8名业务骨干组成联合核查组，对各科室上报的自查问题逐一核实，同时抽取2023年1月至2024年2月的出院病历1260份、门诊处方8900张、耗材出入库台账24本、收费系统后台数据12.8万条，覆盖内科、外科、妇产科、儿科、骨科、神经内科、康复科等18个临床科室，放射科、检验科、超声科等6个医技科室，重点核查手术类项目、检查检验类项目、耗材类项目、康复理疗类项目、门诊特殊慢性病收费的合规性，共排查出未上报的隐性问题47项。第三阶段为问题梳理阶段，3月29日至3月31日，专项领导小组对所有排查出的问题进行分类汇总，深挖问题根源，研究制定针对性整改措施，形成自查整改报告。本次自查共发现4大类27项具体问题，涉及违规金额45849元，具体问题如下：第一类为医疗服务价格项目执行不规范问题，共涉及12项，金额10510元。一是分解项目收费，部分临床科室对医疗服务价格项目内涵理解不到位，将项目包含的操作单独拆分收费，如外科腹腔镜下胆囊切除术已包含腹腔穿刺操作，12例病例额外收取“腹腔穿刺术”费用，涉及金额1860元；康复科运动疗法规范为45分钟/次，不足45分钟按1次收取、超过1小时可按2次收取，37例病例按半小时1次拆分收费，涉及金额2214元；产科顺产项目已包含新生儿脐带处理，8例病例额外收取“脐带护理”费用，涉及金额240元。二是超标准收费，部分科室未严格执行当地医保定价标准，如ICU特级护理当地定价为10元/小时，42例病例按12元/小时收取，涉及金额3120元；门诊静脉输液每次仅可收取1次加药费，68例患者收取2次加药费，涉及金额816元；普通门诊诊查费定价为15元/次，32例患者按专家诊查费25元/次收取，涉及金额320元。三是自立项目收费，个别科室在未获得物价部门审批的情况下自行设立收费项目，如产科向29例顺产患者收取未纳入价格目录的“产后康复指导费”，涉及金额1450元；骨科向17例术后出院患者收取未纳入价格目录的“出院随访服务费”，涉及金额850元。第二类为医用耗材收费不规范问题，共涉及7项，金额12939元。一是耗材加价不符合规定，未严格执行低值耗材加价率不超过30%、高值耗材零差率的规定，如一次性引流袋进价3.2元，最高限价为4.16元，72例病例按8元收取，涉及金额2764.8元；骨科钢板进价12800元，3例病例按14900元收取，超收金额6300元；一次性注射器进价0.6元，最高限价0.78元，1240例病例按1元收取，涉及金额272.8元。二是耗材串换收费，将低价耗材串换成高价耗材收费，如将1.8元的普通一次性输液器串换成8.5元的精密过滤输液器收取，涉及126例，金额844.2元；口腔科将普通树脂材料串换成纳米树脂材料收费，每颗差价120元，涉及11例，金额1320元；儿科将普通吸氧管串换成一次性吸氧面罩收费，涉及68例，金额437.2元。三是虚记耗材费用，未实际使用耗材却收取费用，如8例手术病例未使用止血海绵却收取该项目费用，涉及金额1240元；24例儿科雾化吸入患者自带面罩仍收取一次性雾化面罩费用，涉及金额360元；7例门诊换药患者自带敷料仍收取一次性换药包费用，涉及金额100元。第三类为医保收费匹配不规范问题，共涉及4项，金额19550元。一是项目串换医保编码，将乙类或自费项目串换成甲类项目报销，如将乙类项目“中频脉冲电治疗”串换成甲类项目“针灸”报销，涉及金额7800元；将自费项目“美容缝合”串换成医保项目“清创缝合”报销，涉及12例，金额3200元；将自费项目“口腔洁治”串换成医保项目“牙周冲洗”报销，涉及28例，金额1200元。二是不符合适应症收费，将不符合医保报销指征的项目纳入医保报销，如18例普通感冒患者无指征开具肿瘤标志物检查并纳入医保报销，涉及金额5400元；9例非康复指征的术后患者收取康复理疗费用并纳入医保报销，涉及金额1260元；7例体检患者将体检项目串换成诊疗项目纳入医保报销，涉及金额690元。三是重复报销，3例门诊慢特病患者当月同一药品在门诊和住院同时收费报销，涉及金额1890元。第四类为收费管理机制漏洞问题，共涉及4项。一是物价员培训不到位，各科室兼职物价员多由护士或医生兼任，无医学或财务相关专业背景，每年培训次数不足2次，对最新价格规范、医保政策不熟悉，本次自查发现的60%的收费问题均为政策不熟悉导致的操作失误。二是收费审核机制不完善，仅在出院结算时设置1级人工审核，无科室事前审核、医保科事中审核环节，80%的违规问题在患者出院结算后才被发现，无法及时纠正。三是收费公示不到位，门诊价格公示栏未及时更新2023年调整的24项价格标准，病房内未放置常用收费项目查询二维码，患者查询收费明细渠道不畅。四是投诉处理机制不顺畅，2023年全年共收到患者收费相关投诉21起，其中4起未在规定3个工作日内答复，患者满意度仅为78%。针对上述问题，我院深入分析根源，主要包括四个方面：一是思想认识不到位，部分科室主任、医务人员存在“重医疗、轻收费”的思想，认为只要诊疗行为合规即可，收费规范不重要，未认识到规范收费是维护患者权益、保障医保基金安全的核心要求。二是制度执行不到位，虽已制定物价管理、医保收费相关制度，但缺乏落地监督机制，多数制度停留在纸面，未落实到日常工作中。三是人员能力不足，兼职物价员无系统培训，对价格项目内涵、编码规则掌握不牢，操作失误频发。四是技术支撑不足，收费系统未设置前置预警功能，超标准收费、分解收费等违规行为无法自动拦截，仅靠人工审核漏审率高达30%。结合问题根源，我院制定了针对性整改措施，确保所有问题清零，建立长效监管机制：一是立行立改实现问题清零。针对本次自查发现的所有违规问题，逐一建立问题台账，明确责任科室、责任人、整改时限，首先完成退费工作，所有多收患者的费用于4月10日前全部退还至患者账户，联系不到的患者费用统一上缴至医保基金账户，截至4月8日，已完成126名患者的退费工作，退费金额42639元，剩余18名联系不到的患者涉及金额3210元已全额上缴至市医保中心基金专户。同时按照医院《物价管理奖惩办法》对涉及的8个科室、12名责任人进行处罚，处罚金额合计12800元，在全院范围内通报批评，要求所有科室组织学习通报内容，引以为戒。二是健全收费管理制度体系。完善三级收费审核制度，建立“科室事前审核-医保科事中审核-结算科事后审核”的三级审核机制，科室每天由兼职物价员对当天收费明细进行审核，签字确认后上传至医保科，医保科安排2名专职审核人员对住院费用超过5000元的病例、手术病例、特殊慢性病病例进行事中审核，出院结算时结算科对所有收费明细进行最终审核，确保违规问题在出院前全部纠正。完善物价员管理制度，每个科室固定1名专职物价员，不再由医护人员兼任，要求具备医学或财务相关专业背景，每年组织不少于4次的专项培训，内容涵盖最新医疗服务价格规范、医保政策、收费操作流程，培训结束后进行考核，考核不合格不得上岗，每月召开1次物价员工作例会，梳理当月收费问题，及时整改。完善收费公示制度，4月20日前完成门诊、住院部价格公示栏更新，所有收费项目、价格、医保报销比例全部公示到位，每个病房放置收费查询二维码，患者可扫码查询本人每日收费明细，门诊大厅设置价格咨询台，安排专人负责解答患者收费疑问。三是强化收费管理技术支撑。4月30日前完成收费系统升级，设置前置预警功能，对分解收费、超标准收费、自立项目收费、串换编码收费等违规行为，系统自动拦截并弹出预警提示，无法提交收费申请。建立收费大数据筛查机制，每周由医保科、物价办对上周所有收费数据进行大数据筛查，重点筛查手术类、康复类、耗材类等高频违规项目，发现问题及时纠正，每月形成收费监测报告上报院领导班子。四是加强监督考核力度。将医疗收费规范纳入科室绩效考核，占比不低于15%，每月对科室收费情况进行考核，出现违规收费的科室扣除当月绩效考核分，情节严重的取消当年评优评先资格。建立投诉快速处理机制，患者关于收费的投诉由医保科专人负责，24小时内响应，3个工作日内答复，答复满意度纳入科室绩效考核。每半年组织1次全院医疗收费专项检查，邀请市医保局、卫健委专家来院指导，及时发现问题及时整改。五是建立长效宣传培训机制。每年组织2次全院医务人员收费规范培训，内容涵盖医保基金监管条例、医疗服务价格规范、违规收费典型案例，提高医务人员思想认识，明确规范收费的重要性。建立患者反馈渠道，在门诊、病房放置收费意见箱，开通收费投诉热线，每月收集患者意见建议，优化收费流程。与医保部门建立常态化沟通机制，遇到价格政策不明确的问题及时向医保部门请示，确保收费合规。截至4月30日，本次自查发现的所有问题已全部整改到位，4月份全院收费投诉量较3月份下降72%，医保部门稽核通过率达100%，患者收费满意度提升至96%。第二篇根据省医保局《关于开展2024年度定点医疗机构医疗收费专项整治的通知》要求，我院作为DIP付费试点医院，对照整治重点围绕DIP付费下的收费合规性问题，于2024年5月10日至5月25日对2023年1月以来的医疗收费情况开展全量自查，针对发现的问题制定系统性整改方案，建立长效监管机制，现将自查整改情况报告如下。本次自查工作由DIP工作领导小组牵头，成立以院长为组长，分管DIP、医保、财务的副院长为副组长，DIP办公室、医保科、物价办、信息科、临床科室主任、专职编码员为成员的自查专班，制定《DIP付费下医疗收费专项自查工作方案》，明确自查范围为2023年1月至2024年4月的所有DIP结算病例，共抽取病例3200份，占全部DIP结算病例的20%，覆盖所有167个DIP病组，重点核查高倍率、低倍率、死亡病例、手术病例的收费合规性，排查高套分组、虚增费用、分解住院等违规行为。自查工作共分为三个阶段：第一阶段为政策学习阶段，5月10日至5月15日，组织自查专班学习DIP付费相关政策、专项整治要求，明确18项自查重点，统一核查标准。第二阶段为数据核查阶段，5月16日至5月22日，从HIS系统、DIP结算系统导出所有病例数据，组织临床医师、医保审核人员、编码人员逐一核查病例的诊断、手术操作、收费明细、医保结算情况，共排查出问题病例131例，涉及违规金额32.9万元。第三阶段为问题梳理阶段，5月23日至5月25日，对所有问题进行分类汇总，分析问题根源，研究制定整改措施，形成自查整改报告。本次自查共发现4大类22项具体问题，具体如下：第一类为DIP付费下的违规收费问题，共涉及6项，涉及违规基金25.8万元。一是高套病组收费，部分临床医师为提高DIP病例权重，故意升级诊断或手术操作等级，高套DIP分组，如21例“慢性支气管炎急性发作”病例升级诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性加重”，高套病组多结算基金12.3万元；13例一级手术病例升级为二级手术，高套手术分组多结算基金8.7万元；7例“上呼吸道感染”病例升级诊断为“肺部感染”，高套病组多结算基金4.8万元。二是虚增诊疗项目，部分科室为避免DIP病例超支或提高结余，无指征虚增诊疗项目，如37例病例无指征开具CT、核磁共振检查，涉及金额7.2万元；28例病例虚增康复理疗项目，涉及金额3.6万元；12例病例虚增护理收费项目，涉及金额1.2万元。三是分解住院，部分科室为规避DIP超支，要求尚未达到出院标准的患者办理出院后再住院，分解住院次数，共涉及9例病例，多结算基金4.8万元；4例患者住院费用接近DIP支付标准，被要求办理出院后门诊治疗，损害患者权益。第二类为医疗服务价格执行不规范问题，共涉及7项，涉及金额7.4万元。一是项目内涵理解不到位，对医疗服务价格项目包含的内容不熟悉，额外收取已纳入项目内涵的费用，如17例全身麻醉病例额外收取术后镇痛费用，而全身麻醉项目已包含术后镇痛服务，涉及金额2.04万元；42例特级护理病例额外收取生命体征监测费用，而特级护理已包含生命体征监测服务，涉及金额1.26万元；26例剖宫产病例额外收取新生儿抚触费用，而剖宫产项目已包含新生儿基础护理服务，涉及金额0.52万元。二是按项目收费与DIP付费衔接不到位，对DIP打包付费范围不清晰，89例病例的可另行收费耗材未在DIP结算时单独申报，导致医院少结算基金16.8万元；23例病例收取DIP打包付费范围内的项目费用，多收患者金额3.2万元。三是门诊统筹收费不规范，部分门诊统筹患者的自费药品费用串换成诊疗项目报销，涉及62例，金额1.8万元；31例患者的非医保药品串换成医保药品报销，涉及金额0.9万元。第三类为医用耗材收费管理问题，共涉及5项，涉及金额15.48万元。一是高值耗材溯源管理不到位，耗材出入库台账与收费明细不匹配，如骨科钢板台账显示入库10块，实际收费8块，剩余2块去向不明，存在漏收费或串换风险；介入科7例支架病例的收费明细规格型号与病历记录不一致，涉及金额12.6万元。二是耗材收费与项目匹配不到位，收取已纳入手术项目内涵的耗材费用，如26例阑尾切除术病例单独收取项目包含的一次性缝合线费用，涉及金额0.78万元；19例白内障手术病例单独收取项目包含的人工晶体粘弹剂费用，涉及金额2.1万元。三是耗材价格更新不及时，12种耗材进价下调后，收费系统未及时更新价格，仍按旧标准收费，超收金额2.1万元。第四类为收费管理机制漏洞问题，共涉及4项。一是DIP政策培训不到位，部分临床医师对DIP分组规则、收费规范不熟悉，70%的高套分组问题为医师对分组规则不熟悉导致的操作失误，而非主观故意。二是DIP收费审核机制缺失，未设置专门的DIP收费审核人员，病例上传前未经过专业审核，80%的违规问题在医保部门稽核时才被发现。三是收费数据质量不高，部分收费项目的编码、名称不规范，与医保目录编码不匹配，导致128例病例DIP分组错误，分组错误率达4%。四是绩效考核导向偏差，此前绩效考核将DIP结余占比设为30%，与医务人员个人收入直接挂钩，导致部分科室为追求结余出现低标准住院、分解住院、减少必要诊疗项目的情况，损害患者利益。针对上述问题，我院深入分析根源，主要包括四个方面：一是DIP付费适应期不足，我院作为首批DIP试点医院，DIP付费实施仅1年时间，医务人员对政策的核心内涵理解不到位，部分人员误认为DIP付费就是要压低费用或通过高套分组获取更多结余，未认识到DIP付费的核心是规范诊疗行为、提高医疗质量、控制不合理费用。二是制度建设滞后，DIP付费下的收费管理制度、审核制度、绩效考核制度未及时完善，仍沿用按项目付费时期的制度，不符合DIP付费的管理要求。三是技术支撑不足，未上线DIP分组前置预警系统，医师提交诊断和收费项目时无法自动提示分组情况，无法及时发现高套、低套问题，仅靠人工事后审核效率低、漏审率高。四是监督考核不到位，对DIP下的违规收费行为未明确处罚标准，此前发现的高套分组问题仅要求退回基金，未对责任人进行处罚，导致部分人员存在侥幸心理。结合问题根源，我院制定了系统性整改措施，确保所有问题清零，建立DIP付费下的长效收费监管机制：一是立行立改实现问题清零。针对本次自查发现的所有违规问题，逐一建立问题台账，明确责任科室、责任人、整改时限，首先完成基金退回工作，涉及多结算的医保基金25.8万元于6月5日前全部退回市医保中心基金专户；涉及多收患者的费用4.1万元于6月10日前全部退还患者，联系不到的患者费用统一上缴至医保基金账户，截至6月8日，已完成76名患者的退费工作，退费金额3.7万元，剩余12名联系不到的患者涉及金额0.4万元已全额上缴至市医保中心基金专户。同时按照《DIP付费管理奖惩办法》对涉及的6个科室、15名责任人进行处罚，处罚金额合计18600元，在全院范围内通报批评，要求所有科室组织学习通报内容，梳理本科室存在的风险点，及时整改。二是完善DIP付费下的收费管理制度体系。建立DIP病例三级审核制度，每个科室设置1名专职DIP管理员，每天对当天出院病例的诊断、手术操作、收费明细进行审核，确保诊断准确、操作规范、收费合规，提交至医保科DIP审核组后，由3名专职审核人员对所有病例进行二级审核，重点核查高倍率、低倍率、手术、死亡病例，审核通过后再上传至医保部门，三级审核的准确率纳入科室绩效考核，审核不合格的扣除相应绩效。完善诊断和操作编码管理制度，每个科室设置1名专职编码员，经过国家编码培训考核合格后上岗，负责本科室的诊断和手术操作编码工作，每月组织编码员培训，及时更新编码库，确保编码准确，避免因编码错误导致DIP分组错误。完善收费与DIP付费衔接制度，明确DIP打包付费范围和可另行收费项目清单，另行收费的项目必须符合医保规定，在病例中明确记录、单独申报，不得向患者收取打包范围内的费用。三是强化DIP收费管理技术支撑。6月30日前完成DIP前置管控系统上线，医师提交诊断、手术操作、收费项目时，系统自动测算DIP分组、权重