《外科护理(中高职一体化)》护理专业全套教学课件

外科护理全套可编辑PPT课件项目一水、电解质及酸碱平衡失调患者的护理项目二营养支持患者的护理项目三外科休克患者的护理项目四麻醉患者的护理项目五围术期患者的护理项目六外科感染患者的护理项目七损伤患者的护理项目八肿瘤患者的护理项目十颈部疾病患者的护理项目十一乳房疾病患者的护理项目十二胸部疾病患者的护理项目十三腹部外科疾病患者的护理项目十四周围血管疾病患者的护理项目十五泌尿系统疾病患者的护理项目十六骨与关节疾病患者的护理项目一水、电解质及酸碱平衡失调病人的护理任务一体液的正常代谢全套可编辑PPT课件教学目标1.知识目标：掌握体液的组成、浓度与分布；掌握钠、钾离子生理功能与代谢规律；熟悉酸碱平衡的调节机制。2.能力目标：能阐述体液平衡的观察指标。3.素养目标：培养严谨、细致的工作态度。体液组成及分布体液占体重的60%细胞外液占20%血浆占5%组织间液占15%

人体内体液总量及分布因性别、年龄等因素而异，成年男性体液量约占体重的60％，女性占体重的55％，婴幼儿可高达70％～80％。细胞内液占40%主要成分：水、电解质渗透压：细胞内、外液相等290～310mmol/L体液平衡及调节一水平衡动态平衡体液平衡及调节二电解质平衡细胞外液和细胞内液离子分布阳离子阴离子细胞外液Na+Cl-、HCO3-及蛋白质细胞内液K+，Mg2+HPO42-,和蛋白质肾脏对钾平衡的排出特点是：多吃多排、少吃少排、不吃也排体液平衡及调节三酸碱平衡分母的调节：通过肺Na+-H+HCO-3重吸收NH3+H+=NH4+排出尿的酸化，排H+知识窗KNOWLEDGEWINDOW水通道蛋白的发现1988年，皮特•阿格雷等人在分离红细胞膜上的Rh多肽时，发现了一个28kD的疏水性跨膜蛋白，称为形成通道的整合膜蛋白28。1991年他完成了其eDNA克隆。之后在系列研究中，进一步确定其功能，将其构于蛋白磷脂体内，通过活化能及渗透系数的测定、抑制剂敏感性等研究，证实其为水通道蛋白。从此确定了细胞膜上存在转运水的特异性通道蛋白，并称CHIP28为Aquaporinl。2003年，皮特•阿格雷荣获诺贝尔化学奖。项目一水、电解质及酸碱平衡失调病人的护理任务二水和钠代谢紊乱病人的护理教学目标1.知识目标：掌握水和钠代谢紊乱的护理评估及护理措施；熟悉水和钠代谢紊乱护理诊断及合作性问题；了解水和钠代谢紊乱的病因及病理生理。2.能力目标：能根据病因与表现，初步判断缺水性质与程度；能根据缺水性质与程度列出三天的补液计划。3.素养目标：培养临床评判性思维能力；培养对病患的同情心；培养细致严谨的工作态度。情景导入李某，男，68岁，2年前出现头痛、视野受损伴有多尿，诊断为中枢性尿崩症，头颅MRI显示：疑似生殖细胞瘤，经手术治疗后尿崩症改善，尿量逐渐正常，未给予激素治疗。近一月出现纳差、乏力不适，伴体重减轻4kg，收住入院。病人烦躁不安，诉口渴，皮肤弹性差、唇干舌燥、眼窝凹陷,每日尿量400～500ml，T36.2℃，P80次/分，R18次/分，Bp120/76mmHg,。查血电解质示：血清钠160mmol/L，血清钾4.0mmol/L。1.李某可能发生了哪种缺水？其缺水程度如何？2.李某的治疗要点是什么？3.李某的主要护理措施是什么？CONTENT目录

护理评估

护理诊断

护理目标

护理措施

护理评价护理评估一

健康史评估病人年龄、体重、生活习惯、原发疾病及既往史，分析其缺钠和/或缺水的原因、程度以及处理是否合理。同时需评估病人的胃肠道功能、心肺功能等，分析可能的治疗途径与方法。判断缺水类型：高渗性缺水、低渗性缺水、等渗性缺水。护理评估二身体状况（1）高渗性缺水：通常口渴明显，血清钠浓度＞150mmol/L。根据缺水的程度，可分为轻度缺水、中度缺水及重度缺水。缺水程度失水量（占体重%）临床表现轻度2～4口渴、尿少中度4～6明显口渴，尿更少、尿比重高，出现唇干舌燥、皮肤弹性差、眼窝凹陷等缺水症重度＞6极度口渴，出现躁狂、幻觉、抽搐、昏迷等脑功能障碍的症状护理评估二身体状况（2）低渗性缺水：无口渴，早期尿量不减少，血清钠浓度＜130mmol/L。据其缺钠程度，可分为轻度缺钠、中度缺钠、重度缺钠。缺钠程度血清钠mmol/L失NaCl量g/kg临床表现轻度130～1350.5疲乏、头晕，尿量增多中度120～1300.5～0.75除上述临床表现外，病人还出现恶心、呕吐、脉搏细速、视力模糊、血压不稳定或血压下降、脉压变小、浅静脉瘪陷，尿量减少重度＜1200.75～1.25病人常发生休克，出现神志不清、意识模糊、惊厥或昏迷、四肢发凉、痉挛性抽搐、腱反射减弱或消失。护理评估二身体状况（3）等渗性缺水：主要表现为尿少、厌食、恶心、乏力、舌干、眼球下陷、皮肤干燥、松弛等，通常出现口渴。若短期内体液丧失达体重的5%以上，可出现脉搏细速、肢端湿冷、血压下降等血容量不足征象，若体液继续丧失，则出现休克症状，伴代谢性酸中毒。护理评估三心理-社会状况评估病人及家属对疾病及伴随症状的认识程度、心理反应与承受能力。护理评估四辅助检查不同类型的体液失衡，其血液、尿液的辅助检查结果不同。等渗性缺水实验室检查可发现血液浓缩现象，血清Na+、Cl-无明显降低，尿比重增高。低渗性缺水实验室检查血液也出现浓缩现象，尿比重在1.010以下，尿中Na+和Cl-明显减少。高渗性缺水实验室检查血液也出现轻度浓缩，尿比重高，血Na+浓150mmol/L以上。护理评估五治疗要点积极治疗原发病，尽早去除病因，防止液体继续丢失，补充已丧失的液体。不同类型治疗手段不同。高渗性缺水低渗性缺水等渗性缺水护理诊断1.体液不足与水分摄入不足或丢失过多有关。2.焦虑与发病急、担心预后有关。3.有受伤的风险与意识障碍、低血压有关。4.潜在并发症：低血容量性休克、脑水肿、肺水肿等。护理目标

病人恢复正常体液容量，尿量恢复正常；情绪稳定，焦虑减轻，对预后有信心；病人认识到受伤的风险，并能采取有效预防措施，未出现受伤现象；并发症及时得到处理或不发生。一般护理（1）病情观察：注意观察病人的神志及精神状态、心率、脉搏、血压、中心静脉压、肢端皮肤温度、皮肤弹性、尿量、以及情绪与心理状态等；尿量维持在30ml/h以上。（2）准确记录24小时出入水量：需要记录包括饮食饮水量、静脉补液量、大小便量、呕吐量和引流液量。（3）保持输液通畅，合理调节滴速：输入高渗液体时，注意减慢输液速度，观察有无输液反应。（4）监测心肺功能：年老体弱、心功能不良的病人，快速或大量输液时，要加强心肺监测。护理措施（一）护理措施(二）补液护理1.补液总量：遵循“缺多少补多少”的原则2.补液的种类：遵循“缺什么补什么”的原则。3.补液原则及方法遵循先盐后糖（高渗性缺水例外）、先晶后胶（先输入晶体液以补充血容量）、液种交替、见尿补钾的原则，一般要求尿量保持在40ml/h以上。护理措施(三）安全护理注意安全，减少受伤的危险：对有意识障碍或直立性低血压病人，加强看护，床栏保护、加强监护等，去除环境中的危险因素，以免跌倒等意外事件发生。护理措施(四）健康教育指导病人在日常生活中注意均衡饮食，每日保证充足的饮水量。对各种疾病可能导致水钠摄入不足或丢失过多，指导其及时就诊与治疗。知识窗KNOWLEDGEWINDOW补液疗效观精神状态：如萎靡、嗜睡等精神状态改善情况缺水征象：如皮肤弹性下降、眼窝内陷等恢复情况；生命体征：如血压、脉搏、体温的改善情况；辅助检查：如尿量、尿比重等尿常规检查、血常规检查、血清电解质和肝肾功能等血生化检查、中心静脉压等指标的变化趋势。项目一水、电解质及酸碱平衡失调病人的护理任务三钾代谢异常病人的护理教学目标1.知识目标：掌握钾代谢异常病人的护理评估及护理措施；熟悉钾代谢异常病人的护理护理诊断及合作性问题。2.能力目标：能辨析常见的引起钾代谢失衡的病因；能根据临床表现判断钾失衡；能计算溶液的氯化钾浓度；能阐述静脉补钾的注意事项。3.素养目标：培养沉着冷静的心理素质；培养严谨细致的工作态度。钾代谢异常低钾血症（hypokalemia）

（血钾浓度<3.5mmol/L）高钾血症（hyperkalemia）

（血钾浓度>5.5mmol/L）情景导入张某，男，69岁，一月前行胃大部切除术，术后一直胃纳差，以半流为主，近几日出现四肢软弱无力，恶心呕吐、腹胀，偶尔出现心悸及心动过速、心律不齐，腱反射减弱或消失。查体：T36.1℃，P103次/分，R20次/分，Bp120/76mmHg。查血电解质报告血清钾为2.8mmol/L，医嘱予氯化钾口服及静脉补钾治疗。1.张某可能发生了哪类电解质紊乱？2.分析其电解质紊乱的原因。3.静脉补钾的注意事项有哪些？低钾血症病人的护理定义：低钾血症：是指血清钾浓度小于3.5mmol/L。一般﹤3.0mmol/L的患者可出现严重临床症状。CONTENT目录

护理评估

护理诊断

护理目标

护理措施

护理评价护理评估一

健康史低血钾的常见原因包括：①摄入不足，如长期进食不足或者静脉补充钾盐不足等；②丢失增多，如呕吐、腹泻、胃肠减压、应用排钾利尿药等；③大量注射葡萄糖或氨基酸，尤其与胰岛素合用时，钾由细胞外转移至细胞内；④碱中毒时，细胞内H+外移，细胞外K+向细胞内转移使得血钾降低，同时远曲肾小管H+-Na+交换减少，K+-Na+交换增加，K+排出增加，进一步使血钾降低。护理评估二身体状况（1）肌无力：肌无力是最早的临床表现（2）消化道功能障碍：病人出现恶心呕吐、腹胀、肠鸣音减弱或消失等肠麻痹的表现。（3）心脏功能异常：病人出现心悸及心动过速、心律不齐、血压下降，严重时可发生心室颤动或收缩期停搏。（4）中枢神经系统功能抑制：病人表现淡漠、倦怠、嗜睡，严重者出现神志不清。（5）继发碱中毒：血清K+浓度过低时，与细胞外液Na+、H+交换增加，使细胞外H+下降，而继发碱中毒。同时，远曲肾小管K+-Na+交换减少、H+-Na+交换增多，排H+增多，尿液反而呈酸性，出现反常性酸性尿。护理评估三心理-社会状况低钾血症者因乏力、甚至软瘫，常引起病人及其家属的担忧、恐惧。评估病人及家属是否了解钾的作用、引起低钾血症的原因以及安全补钾（不能随意调节滴速）等有关知识。护理评估四辅助检查（1）实验室检查：血清钾浓度低于3.5mmol/L；因伴随继发性碱中毒者，血气分析常出现异常。（2）心电图检查：典型低钾血症的心电图改变为T波降低或倒置，随后出现ST段降低、Q-T间期延长。如出现U波则更有诊断价值，低血钾心电图护理评估五治疗要点（1）病因治疗：积极寻找引起低血钾的因素，控制原发病因。（2）合理补钾：最安全可靠的途径是口服补钾，低钾病人能口服者尽量口服。对不能口服进食者，采取静脉补钾，并加强监测。护理评估五治疗要点（1）病因治疗：积极寻找引起低血钾的因素，控制原发病因。（2）合理补钾：最安全可靠的途径是口服补钾，低钾病人能口服者尽量口服。对不能口服进食者，采取静脉补钾，并加强监测。护理诊断1.活动无耐力与低钾血症导致的肌无力有关。2.有受伤的危险与软弱无力、意识障碍有关。3.有便秘的危险与平滑肌无力及肠动变慢有关。4.潜在并发症：心律失常、代谢性碱中毒等。护理目标病人肌无力改善，恢复活动耐力，活动后无不适反应；病人未出现意外受伤；病人没有出现便秘；病人未发生并发症，或得到及时处理。护理措施一一般护理注意卧床休息，鼓励进食含钾高的食物，如新鲜水果、蔬菜、蛋、奶、肉类等。护理措施二病情观察补钾过程中需密切观察精神状态、肌张力、腱反射、胃肠道功能等变化，动态监测血清钾浓度。快速补钾或补钾量大时应严密监测心率、心律、心电图，出现心律失常应及时报告医生，积极配合治疗。护理措施三治疗要点积极治疗原发病，尽快恢复进食，同时防止继续失钾。补钾治疗举措如下：（1）尽量口服补钾：以口服最为安全，常选用10%氯化钾10～20ml，每日3次口服。同时鼓励病人多进食含钾丰富的食物，如肉类、牛奶、香蕉、新鲜蔬菜等。不能口服（如昏迷或术后禁食者）或病情较重者，则考虑静脉补钾。（2）静脉补钾治疗：常用10%氯化钾溶液经5%葡萄糖溶液或生理盐水稀释后静脉滴注。护理措施四心理护理加强护患沟通，鼓励病人及家属说出内心感受，对焦虑或恐惧者积极疏导，告知疾病相关知识，增强治疗信心。护理措施五健康指导（1）指导病人在日常生活中应注意均衡饮食，长时间禁食、或进食不足者；或近期有呕吐、腹泻及胃肠道引流者；长期使用排钾利尿药者，应注意定期监测血清钾浓度并及时补钾，以避免发生低钾血症。（2）静脉补钾时，要告知病人及其家属不能自行调快滴速。知识窗KNOWLEDGEWINDOW静脉补钾注意事项尿少不补钾：尿量超过40ml/h或500ml/日以上时，补钾较为安全。浓度不过高：静脉滴注氯化钾的安全浓度不超过0.3%，即1000ml溶液中最多加入10%氯化钾30mL（相当于氯化钾3g）。滴速不过快：成人补钾的速度不宜超过60滴/分，严禁直接静脉注射氯化钾溶液，以免血钾突然升高导致心搏骤停。总量不过大：可依据血清钾降低程度，及时调整每日补钾总量，一般每日补氯化钾约3～6g。知识窗KNOWLEDGEWINDOW静脉补钾注意事项尿少不补钾：尿量超过40ml/h或500ml/日以上时，补钾较为安全。浓度不过高：静脉滴注氯化钾的安全浓度不超过0.3%，即1000ml溶液中最多加入10%氯化钾30mL（相当于氯化钾3g）。滴速不过快：成人补钾的速度不宜超过60滴/分，严禁直接静脉注射氯化钾溶液，以免血钾突然升高导致心搏骤停。总量不过大：可依据血清钾降低程度，及时调整每日补钾总量，一般每日补氯化钾约3～6g。高钾血症病人的护理定义：高钾血症：是指血清钾浓度大于5.5mmol/L。高血钾比低血钾更危险。CONTENT目录

护理评估

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护理目标

护理措施

护理评价护理评估一

健康史高血钾的常见病因有：①钾摄入过多，如静脉补钾过浓、过快或过量，输入大量库血；②钾排出减少，如急、慢性肾功能衰竭的少尿或无尿期、使用保钾利尿药(如螺内酯、氨苯蝶啶等)；③细胞内钾外移，如严重挤压伤、深度烧伤、重症溶血等；④酸中毒时细胞外H+内移，细胞内K+向细胞外转移使得血钾升高。护理评估二身体状况（1）肌无力：肌无力是最早的临床表现（2）消化道功能障碍：病人出现恶心呕吐、腹胀、肠鸣音减弱或消失等肠麻痹的表现。（3）心脏功能异常：病人出现心悸及心动过速、心律不齐、血压下降，严重时可发生心室颤动或收缩期停搏。（4）中枢神经系统功能抑制：病人表现淡漠、倦怠、嗜睡，严重者出现神志不清。（5）继发碱中毒：血清K+浓度过低时，与细胞外液Na+、H+交换增加，使细胞外H+下降，而继发碱中毒。同时，远曲肾小管K+-Na+交换减少、H+-Na+交换增多，排H+增多，尿液反而呈酸性，出现反常性酸性尿。护理评估三心理-社会状况高钾血症常起病快，威胁着病人的生命，容易引起病人及其家属的焦虑或恐惧等情绪反应。护理评估四辅助检查（1）实验室检查：血K+测定提示超出正常范围。（2）心电图检查：典型高钾血症心电图改变，为早期T波高而尖，Q-T间期延长，随后QRS波群增宽，P-R间期延长（见图2-2）高血钾心电图护理评估五治疗要点由于高钾血症有导致心搏骤停的危险。一旦确诊，立即采取治疗措施：（1）病因治疗：积极治疗原发病，去除引起高钾血症的原因，改善肾功能。（2）禁钾：停用一切含钾药物、禁食含钾多的食物，并禁输库存血。（3）降低血钾浓度：促进钾的排出或向细胞内转移，必要时使用钙剂拮抗高血钾对心肌的抑制作用。护理诊断1.疲乏与高钾血症导致的肌肉无力、软瘫有关。2.有受伤害的危险与高钾血症病人骨骼肌活动抑制有关。3.潜在并发症：心律失常、心搏骤停。护理目标病人肌无力改善，恢复活动耐力；病人未出现意外受伤；病人未发生心率失常、心搏骤停等并发症，或得到及时处理。护理措施一一般护理卧床休息，病情稳定者可采取半卧位，定时翻身，防止发生皮肤压力性损伤。下床活动时应循序渐进，注意陪护，避免跌倒等意外事件护理措施二病情观察注意精神状态、生命体征、原发疾病的病情变化、尿量等，严密监测心率、心律、心电图，定时监测血钾浓度；一旦出现心搏骤停，立即行心肺脑复苏。护理措施三治疗要点（1）指导病人停用含钾药物，避免进食含钾量高的食物。（2）恢复血清钾水平：①促使K+转入细胞内，遵医嘱静脉输注5%碳酸氢钠液以碱化细胞外液，促进K+向细胞内转移和肾脏排钾，或静脉滴注高渗葡萄糖及胰岛素溶液，常用25%葡萄糖溶液100～200ml，每5g糖加入胰岛素1U；②促进K+排泄：静脉推注呋塞米40mg；或口服阳离子交换树脂，15g/次，每日4次，促使K+从消化道排出；透析病人做好透析的护理。（3）拮抗钾对心肌的抑制：遵医嘱缓慢静注10%葡萄糖酸钙溶液20ml。护理措施四心理护理加强护患沟通，缓解病人心理压力，减轻其焦虑情绪，增强病人的治疗信心护理措施五健康指导对于肾功能减退及长期使用保钾利尿药的病人，告知其应限制含钾高的食物，不应用含钾药物，定期复诊，监测血钾浓度，以防发生高钾血症。项目一水、电解质及酸碱平衡失调病人的护理任务四

酸碱平衡失调病人的护理教学目标1.知识目标：熟悉代谢性酸碱失衡的护理评估和护理措施；了解呼吸性酸碱失衡的病因和护理。2.能力目标：能根据血气分析判断单纯性酸碱失衡；能阐述代谢性酸中毒的病情观察要点。3.素养目标：培养临床评判性思维能力；培养对病患的同情心；培养细致严谨的工作态度。情景导入李某，男，68岁，糖尿病病史10余年，不规律服降血糖药物，今参加朋友聚餐后出现脸色潮红、呼吸深而快，呼出气体有酮症味，主诉眩晕、口渴，查体发现心率加快、心律不齐、血压偏低；动脉血气分析报告pH值7.20，血浆HCO3-降低20mmol/L，PaCO237mmol/L。1.李某可能发生了哪类酸碱失衡？2.导致此类酸碱失衡的原因有哪些？3.简述当班护士对李某的病情观察要点。酸碱平衡失调的分类

代谢性酸中毒呼吸性碱中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒[HCO3-]↓[PaCO2]↑[HCO3-]↑

[PaCO2]↓

pH变化正常值:动脉血pH7.35～7.45意义:pH↓:失代偿性酸中毒；pH↑:失代偿性碱中毒代谢性酸中毒定义是指细胞外液H+浓度增加和（或）HCO3-丢失而引起的以血浆HCO3-减少为特征的酸碱平衡紊乱病因酸产生过多：缺血、缺氧—乳酸性酸中毒(休克)酸排出减少：急性肾功能衰竭排H+过程受阻碱丢失过多：肠瘘、胆瘘、胰瘘高钾血症CONTENT目录

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护理评价护理评估一

健康史评估病人诱因、症状、体征。护理评估二身体状况轻度代谢性酸中毒可无症状。重症病人可出现疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝或烦躁不安，甚至神志不清或昏迷。最突出的表现是呼吸深而快，呼出气体有酮味。病人面色潮红、心率加快、血压偏低；可出现对称性肌张力减弱、腱反射减弱或消失，并可伴有缺水的症状。若出现心律不齐、急性肾功能不全和休克等，一旦发生很难纠正。护理评估三辅助检查（1）动脉血气分析：失代偿期血浆pH低于7.35，血浆HCO3-降低（正常值22～27mmol/L），PaCO2正常（正常值35～45mmol/L）；代偿期血浆pH值可在正常范围内，但HCO3-、剩余碱、和PaCO2有一定程度降低。（2）血清电解质：可伴有血清钾升高。护理评估四心理社会状况病人往往起病急，同时原发疾病严重，使病人及家属感到焦虑甚至恐惧。应及时了解病人及家属的心理状态。护理评估五治疗要点（1）积极处理原发病、消除诱因，逐步纠正代谢性酸中毒。（2）应用碱性药液纠正代谢性酸中毒。（3）维持血Ca2+、K+的平衡。护理诊断1.口腔黏膜受损与代谢性酸中毒致呼吸深快有关。2.有受伤害的危险与代谢性碱中毒所致意识障碍有关。3.潜在并发症：低钾血症、低钙血症、代谢性碱中毒等。护理目标病人口腔黏膜正常，没有发生受损；病人未出现意外受伤；病人未发生并发症，或并发症得到及时发现和处理。护理措施一一般护理卧床休息时，督促床上主动活动，必要时协助在床上作被动运动，以免长期卧床致肌萎缩。准确记录24小时出入水量，遵医嘱及时采集动态血气分析标本。护理措施二病情观察加强对病人意识、生命体征、动脉血气分析和血电解质指标动态变化趋势的监测，及时发现相应的并发症，并立即通知医师，配合抢救治疗。若出现呼吸浅慢、脉搏不规则及手足抽搐现象，考虑为碳酸氢钠过量可导致的代谢性碱中毒。护理措施三配合治疗（1）消除或控制引起代谢性酸中毒的危险因素。（2）纠正酸中毒：遵医嘱应用碱性药物，常用的碱性溶液为5%碳酸氢钠溶液。静脉滴注5%碳酸氢钠溶液时应注意：①5%碳酸氢钠溶液不必稀释，可直接供静脉注射或滴注；②碱性溶液宜单独滴入，不加入其他药物；③补充碳酸氢钠溶液后应注意观察有无缺钙或缺钾症状的发生，并及时予以纠正；④补碱不宜过速、过量，避免发生医源性碱中毒。护理措施四安全护理移去环境中的危险物品，减少意外受伤的可能；对定向力差及意识障碍者，建立安全保护措施，如加床栏保护、适当约束及加强监护等，以免发生意外。护理措施五安全护理指导病人麻醉相关知识，如果术后出现头痛、小便自解困难等现象，及时告知医护人员，及时处理。麻醉后返回病人，安置合适的体位，注意有无不适，确保安全。护理措施六口腔护理指导病人养成良好的卫生习惯,清洁口腔避免口腔黏膜干燥、损伤。护理措施七健康教育做好健康宣教，指导及时就诊的重要性，如有大量呕吐、大面积烧伤等意外情况应及早就诊。代谢性碱中毒定义是指细胞外液碱增多或H+丢失而引起的以血浆HCO3-增多为特征的酸碱平衡紊乱类型病因酸性物质丢失过多：如剧烈呕吐、长期胃肠减压、幽门梗阻、急性胃扩张等，使胃酸（HCl）大量丢失碱性物质摄入过多低钾血症CONTENT目录

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护理评价护理评估一

健康史评估病人的年龄、性别、职业、饮食习惯、诱因、症状、体征。护理评估二身体状况轻度代谢性碱中毒可无症状。有时可有呼吸变浅、变慢或精神方面的异常，如嗜睡、谵妄或精神错乱等。可有低血钾和缺水的表现。严重者出现昏迷。护理评估三辅助检查（1）动脉血气分析：①代偿期，血浆pH可在正常范围，但HCO3-和碱剩余（BE）均有一定程度的增高。②失代偿期，血浆pH和HCO3-明显升高，PaCO2正常。（2）血清电解质：可伴有血清钾、氯的降低。护理评估四治疗要点（1）代谢性碱中毒的处理较酸中毒困难，一般不要求完全纠正。治疗的关键是去除病因，积极治疗原发病。（2）胃液丧失所致的代谢性碱中毒，可通过输入等渗盐水或者葡萄糖盐水，以纠正低氯性碱中毒。（3）严重代谢性碱中毒时可补充盐酸精氨酸溶液，以中和过多的HCO3-。每4～6小时重复监测血气分析及血电解质，根据监测结果调整治疗方案。护理诊断1.有受伤害的危险与代谢性碱中毒致意识障碍有关。2.潜在并发症：低钾血症、低钙血症。护理目标病人没有发生伤害；病人没有发生并发症，或并发症得到及时处理。护理措施一一般护理鼓励病人进食含钾含钙丰富的食物，注意呼吸道护理。密切观察意识、脉搏、呼吸、血压及的变化，动脉血气分析及血清电解质等。监测神经肌肉的情况，避免低钾血症和低钙血症。二病情观察护理措施三配合治疗（1）积极配合医生，治疗原发疾病。（2）遵医嘱纠正碱中毒的药物：盐酸溶液经中心静脉滴入，应注意滴速，以免造成溶血等不良反应；盐酸精氨酸溶液可致高钾血症，故使用时需密切监测心电图和血清钾变化（3）对症处理：有抽搐者，遵医嘱正确应用10%葡萄糖酸钙20ml，注意缓慢静脉推注四安全护理注意病人周边环境的安全，避免发生意外伤害。呼吸性酸中毒定义是指由于肺泡通气及换气功能减弱，体内生成的CO2不能充分排出，使血液中PaCO2原发性增高而导致的高碳酸血症病因肺泡通气及换气功能减弱的疾病，均可引起呼吸性酸中毒。呼吸性碱中毒定义是由于肺过度通气，排出CO2过多，以致体内的血PaCO2降低所引起的低碳酸血症。病因癔症、高热、中枢神经系统疾病、疼痛、严重创伤或感染、肝衰竭、呼吸机辅助过度通气等CONTENT目录

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护理评价护理评估一

健康史评估病人的年龄、性别、职业、饮食习惯、诱因、症状、体征。二

身体状况多数病人有呼吸急促的表现。较重者以神经-肌肉兴奋性增加为特征，表现为眩晕、手足麻木、针刺感、肌肉震颤、手足抽搐、心率加快等。危重病人发生急性呼吸性碱中毒常提示预后不良。护理评估三辅助检查动脉血气分析提示，血液pH升高，PaCO2降低，血浆HCO3-降低。四治疗原则积极治疗原发病，对症处理。可指导病人屏气，或用纸袋罩住口鼻，以增加呼吸道无效腔，减少CO2呼出和丧失，提高血液PaCO2；病情较重者可用含5%CO2的氧气吸入。呼吸机管理不当者应及时调整参数，精神性通气过度者可使用镇静药，以降低病人的通气过度；手足抽搐者，可缓慢静脉注射10%葡萄糖酸钙，以纠正Ca2+不足。护理诊断1.有受伤害的危险与呼吸性碱中毒致意识障碍有关。2.潜在并发症：低钾血症、低钙血症。护理目标病人没有发生伤害；病人没有发生并发症，或并发症得到及时处理。护理措施一病情观察密切观察脉搏、呼吸、血压及意识的变化，尤其是呼吸的频率、深度和脉率。准确记录24小时出入水量，遵医嘱动态监测血气分析。积极配合治疗原发病，遵医嘱应用镇静药，解除引起呼吸性碱中毒的危险因素。合理调节呼吸机参数，避免过度通气。二配合治疗护理措施三呼吸功能锻炼指导病人深呼吸，放慢呼吸频率，屏气，维持正常的气体交换型态；指导其使用纸袋呼吸的方法做好呼吸训练。知识窗KNOWLEDGEWINDOW肺康复肺康复是根据患者的病情做一个详细的评估，从而进行的一系列有计划的干预措施，包括运动治疗、教育行为改变、心理及生理状况改善等。常用方法有缩唇呼吸法、腹式呼吸、主动呼吸循环技术和应用器械进行训练。主动呼吸循环技术包括：呼吸控制（BC）、胸部扩张技术(TEE)、用力呼气技术(FET)等。护考链接TEST病人女性，52岁，因“腹痛2天”拟“急性肠梗阻”入院，入院后予禁食，胃肠减压，抗炎补液治疗。体格检查：病人表情淡漠，疲软无力，主诉腹胀，肠鸣音减弱，腱反射减弱。辅助检查：钠147mmol/L，钾2.85mmol/L，HCO3ˉ27mmol/L，尿呈酸性。请问：1.病人发生了哪种代谢紊乱？

2.请分析导致这种结果的原因？

3.提出目前病人的主要护理问题。

4.补钾应注意的事项？案例分析题B

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外科护理项目二

营养支持病人的护理任务一肠内营养与肠外营养教学目标1.知识目标：掌握外科营养支持病人的护理评估及护理措施；熟悉外科营养支持病人的支持途径和护理诊断及合作性问题。2.能力目标：能根据病情选择合适的营养支持途径；能进行肠内营养管饲；能进行肠外营养导管的护理。3.素养目标：培养对病患的同情心；培养细致严谨的工作态度；增强为营养支持病人的服务意识。情景导入

周某，男，45岁，晚期胃癌伴腹膜及淋巴结转移，正在接受化疗。近期进食情况不佳，每餐仅可进食小半碗白粥。查体：体态消瘦，身高175cm，体重50kg，精神状态欠佳。体检：血清白蛋白22g/L。医嘱予通过鼻饲的方式进行肠内营养支持。1.什么是肠内营养支持？2.肠内营养支持适用于什么情况？3.肠内营养支持有哪些并发症，如何进行预防和护理？概述INTRODUCTION营养支持分为肠内营养（EN）和肠外营养（PN）肠内营养（enteralnutrition，EN）是通过口服或胃肠道方式管饲为病人进行营养素补充。优点：①与肠外营养相比价格低廉；

②促进肠道组织的功能恢复；

③保持肠道的完整性，降低肠内微生物及其分解产物的易位；

④符合生理，并发症少。概述INTRODUCTION肠外营养(parenteralnutrition，PN)

指一种通过静脉等胃肠外途径输送人体所需营养素的方式。如果病人所需的全部营养素均由肠外途径提供时，称为完全胃肠外营养(totalparenteralnutrition，TPN)

。知识窗KNOWLEDGEWINDOW

人体所需营养素糖类：成人每天至少需要外源补充100～150g葡萄糖。人体对葡萄糖的利用度一般在5mg/(kg·min)左右。蛋白质：在我国一个正常人的蛋白质的基础需要量在1.0～1.5g/(㎏·d)之间，外科病人可以适当提高到2～3g/(㎏·d)。脂肪：正常成人每日摄入50g脂肪即能满足要求，以目前临床应用较多的脂肪乳剂为例，成人用量为1～2g/(㎏·d)，在高代谢情况下，可以适当提高。维生素：有轻度营养不良的病人维生素的供应量为正常人的1～2倍,严重者可为正常人的5～10倍，甚至更高。无机盐：若病人有体液和渗出物的丢失情况或有长期不能进食或进食甚少的情况。需补充微量元素，如钠钾、氯、镁、锌等无机盐。CONTENT目录

护理评估

护理诊断

护理目标

护理措施

护理评价护理评估肠内营养适应症：肠内营养适用于无法通过口腔进食，如意识障碍、吞咽困难等；消化道瘘、胰腺炎等消化道疾病稳定期；高分解代谢疾病，如严重感染、手术及创伤等；慢性消耗性疾病，如结核、肿瘤。肠内营养禁忌症：肠梗阻、消化道活动性出血、腹腔或肠道感染、严重腹泻或吸收不良、休克等病人禁用。一

健康史护理评估肠外营养适应症：适用于那些需要维持或加强营养支持、但无法从消化道摄取或吸收营养物质的病人。营养不良；消化道功能紊乱，如溃疡性结肠炎；高分解代谢状态，如严重感染、创伤和手术等；由于病情或治疗上的局限性，无法通过胃肠道摄取食物；肿瘤病人需要大范围的放疗和大剂量化疗时。肠外营养禁忌症：严重水、电解质和酸碱平衡失调，休克，出凝血功能紊乱，重度肝、肾功能衰竭等病人不宜应用或慎用。一

健康史护理评估1.体重：是评价营养状况中十分重要的指标。根据发病前3～6个月的体重变化来判断病人的营养状况。标准的测量条件：早晨空腹、排泄后、穿内衣裤测定。目前我国常用的标准体重计算公式为：

男性标准体重(kg)＝身高(cm)－105

女性标准体重(kg)＝身高(cm)－107轻度营养不良为实测体重是标准体重的81%～90%；中度营养不良为60%～80%；重度营养不良为低于60%。二身体状况护理评估2.体质指数(bodymassindex,BMI)＝体重(kg)/身高2(m2)理想值介于18.5～23.9≥24为超重＜18.5为消瘦轻度营养不良17～18.5中度营养不良16～17重度营养不良＜16

二身体状况护理评估3.肱三头肌皮皱厚度(tricepsskinfold,TSF)间接判断体内脂肪量。国际标准的正常参考值：男性为8.3mm，女性为15.3mm。较正常减少24%以下为轻度减少25%～34%为中度减少35%～40%为重度营养不良二身体状况护理评估4.上臂肌围(armmusclecircumference,AMC)

用来判断骨骼肌或体内瘦体组织群量。计算公式为AMC(cm)＝上臂中点周长(cm)－3.14×TSF(cm)。正常参考值

男性为22.8～27.8cm，女性为20.9～25.5cm。二身体状况护理评估三心理-社会状况

评估人及家属对营养支持重要性和必要性的了解情况,以及对营养支持的接受度和对营养支持费用的承受力。护理评估四辅助检查血浆蛋白：是一项重要指标，能反应人体蛋白质营养状况。血浆蛋白包括血清白蛋白(清蛋白)、转铁蛋白及前白蛋白等。免疫指标：营养不良常伴随免疫系统功能低下，免疫检查分为外周血总淋巴细胞计数和延迟型皮肤超敏试验。氮平衡：动态反应机体蛋白质的平衡状况。结果如为负数，则说明人体内蛋白质合成数量低于其分解水平，属于营养不良情况。护理评估四辅助检查评价指标正常范围轻度营养不良中度营养不良重度营养不良血清白蛋白（g/L）＞3530～3521～30＜21血清转铁蛋白（g/L）2.0～2.51.8～2.01.6～1.8＜1.6血清前白蛋白（g/L）0.18～0.450.14～0.160.10～0.14＜0.10皮肤超敏试验阳性反应（>5mm）至少对两种抗原有反应只对一种抗原有反应只对一种抗原有反应对抗原无反应氮平衡（氮克数/24h）0±1-5～-10-10～-15＜-15营养状态综合评定表护理评估五治疗要点1.肠内营养（1）营养制剂：主要包括蛋白质、糖类、脂肪等，也可含有精氨酸、核糖核酸、维生素以及微量元素等，还可根据危重病人胃肠道消化吸收能力及对营养液的需求不同，额外一些单纯配方。

（2）供给途径：有经口和管饲喂养两种方式。其中管饲分为经鼻置管，如鼻胃管、鼻肠管；造瘘置管，如胃造瘘、空肠造瘘。护理评估五治疗要点2.肠外营养（1）营养制剂：主要包括能量物质（糖类和脂类）、氨基酸、维生素、微量元素和矿物质等。

（2）供给途径：经静脉置管输入。①经周围静脉，此种方式简便安全，适合肠外营养支持不超过2周、部分补充营养或中心静脉置管和护理有困难时；②经中心静脉，适用于需营养支持2周以上或全量营养支持时。护理诊断1.营养失调：低于机体需要量与营养物质摄入不足或过度消耗有关。2.知识缺乏缺乏外科营养代谢的相关知识。3.潜在并发症：误吸、窒息、腹泻、水电解质紊乱、食道黏膜损伤、气胸、血胸、感染、代谢紊乱等。护理目标病人营养状况改善，机体抵抗力或手术耐受力增强；病人了解外科疾病营养代谢的有关知识并配合营养支持；病人治疗期间不发生并发症或发生后能得到及时处理。肠内营养支持病人的护理护理措施（一）(二）肠外营养支持病人的护理护理措施

肠内营养支持病人的护理一保持管道清洁通畅用30～50mL温开水于每次输注前及输注后冲洗营养管。连续输注4小时冲洗一次。如要通过肠内营养管给药时，必须先将药粉完全溶于溶液中，并与食物分开供给，服药前、后均应冲洗导管，以防附壁发生堵塞。护理措施

肠内营养支持病人的护理二预防呼吸系统并发症误吸、窒息是最严重的的并发症选择合适管径的营养管并妥善固定，防止压迫、扭曲、脱出及移位。采取合适体位，在输注后30min内不要为病人进行翻身叩背。在每次输注营养液前及输注期间用注射器抽吸胃内容物并记录残留量，若残留量超过100ml～150ml，应推迟或暂停输注。如果病人发生呛咳、呼吸急促、咳出像营养液的粘稠液体，应立即停止输注，将病人置于右侧头低卧位，立即通知医生。鼓励和刺激病人咳出误吸液，必要时通过鼻导管或气管内窥镜清除误吸物。护理措施

肠内营养支持病人的护理三预防胃肠道并发症营养液的输注遵循“浓度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快”的原则，量可以从250～500ml/d开始，于5～7d达到全量；速度从20ml/h开始，逐渐加快并保持在100～120ml/h的滴速。通常情况下营养液的温度在35～37℃之间，在寒季进行输注时，应先加温然后再为病人输注。营养液应按照无菌原则，现用现配，配好暂不使用的营养液可在4℃冰箱中暂存，于24h内用完。护理措施

肠内营养支持病人的护理四预防机械性并发症长期经鼻置管的病人可损伤鼻咽部黏膜，宜选择细软材质的营养管，每天用油膏润滑鼻腔黏膜。胃、空肠造瘘病人造口周围皮肤应始终保持清洁干燥，并用无菌敷料覆盖，敷料至少每日更换，若有污染应立即更换。护理措施

肠内营养支持病人的护理五预防代谢性并发症准确记录出入量，取24h尿和粪进行尿素氮、肌酐、电解质的测定,以了解机体的氮平衡情况。每2～4h监测1次血糖和尿糖,稳定后,再改为每4～6h监测1次血糖，每天观察电解质、血常规等。定期进行营养指标的测定以评估病营养改善情况。观察并预防并发症的发生。护理措施

肠外营养支持病人的护理一静脉导管的护理穿刺技术要熟练，穿刺成功后妥善固定导管，防止扭曲、折叠、受压及滑脱。在使用不互溶的药物或液体前、后要使用脉冲式冲管。置管、输液、更换输液瓶等操作时严格执行无菌操作原则。禁止通过导管输注其他液体、药物及输血，亦不可通过该导管采血、测中心静脉压。停止输注时，使用生理盐水进行脉冲式正压封管，防止导管内凝血影响下次使用。护理措施

术前护理二营养液的配置及输注营养液必须严格的按照无菌原则进行配制。暂时不用的营养液暂存于4℃冰箱中，要在24h内用完，并在输注前30min内将营养液从冰箱取出，放在室温下复温后再为病人输注。输注营养液应按速度由慢到快、浓度由低到高，均匀连续，于24h内输完。护理措施

术前护理三观察及监测准确记录24h出入量，监测生命体征、血糖、尿糖、血尿素氮、血电解质、肝肾功能及营养指标。护理措施

术前护理四并发症的观察和护理1.穿刺置管并发症：注意观察病人的呼吸、循环、中枢神经系统有无异常表现，做好静脉导管的护理。2.感染性并发症：若病人发热、寒战,局部穿刺部位红肿、渗出等现象，立即报告医生，拔掉导管，剪掉一截导管末端，送化验室进行细菌培养。护理措施

术前护理四并发症的观察和护理3.代谢性并发症的护理：①高血糖症一旦发现，立即停输含糖溶液及营养液，输入低渗或等渗氯化钠溶液，其中加入胰岛素使其血糖下降。②高脂血症一旦发现应该立即停止输注。对于长期使用脂肪乳剂的病人，要定期进行脂肪廓清试验，以了解病人对脂肪的代谢和利用情况。护理措施

术前护理五健康指导相关知识尽早经口摄食或肠内营养出院指导护理评价

病人营养状况是否改善；病人是否了解外科疾病营养代谢的有关知识并配合营养支持；病人治疗期间是否发生并发症或发生后是否得到及时处理。护考链接TEST1.下列关于肠外营养的护理正确的是A.首选中心静脉途径

B.可经中心静脉输血C.不要经中心静脉导管取血D.怀疑导管败血症时，首选抗菌药治疗E.葡萄糖、氨基酸和脂肪乳最好单独输注A1型题C

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外科护理项目三

外科休克病人的护理任务一外科休克病人的护理教学目标1.知识目标：掌握休克概念，休克病人的护理措施；熟悉不同时期休克的身体状况，休克常用的监测指标及意义，休克的处理原则；了解休克微循环的变化。2.能力目标：学会对休克病人进行护理评估；能妥善安置休克病人；能熟练掌握扩容疗法的护理。3.素养目标：具有沉着冷静的心理素质；培养珍视生命、关爱病人的职业素养。情景导入

王女士，46岁，左季肋部被汽车撞伤后疼痛，头晕，无力，立即被120送到当地医院就诊。查体：病人神志淡漠，面色苍白、手足湿冷，腹部膨胀，腹肌紧张，有压痛及反跳痛。BP70/50mmHg，P120次/分，R30次/分。腹部穿刺抽出不凝血。被诊断为腹腔内脏破裂出血、失血性休克。拟急诊行剖腹探查术。1.什么是休克，王某休克程度如何？2.王某存在哪些护理问题？3.应立即对王某采取怎样的抢救措施？CONTENT目录

护理评估

护理诊断

护理目标

护理措施

护理评价护理评估休克（shock）是机体受到强烈致病因素侵袭后，导致有效循环血容量锐减，组织灌注不足引起微循环障碍、细胞代谢紊乱和功能受损为特点的病理生理综合征。临床上根据休克的病因分为低血容量性休克、心源性休克、感染性休克、过敏性休克、神经源性休克。一

健康史护理评估1.休克代偿期此期病人的临床症状有面色苍白，四肢湿冷，脉搏细促，脉压下降，尿量正常或减少，烦躁不安。这一时期的血压可能会急剧下降（如大量出血时）也可略降，甚至由于代偿的原因，可能会出现血压正常或轻微升高。由于血液的再分布，心脏和大脑的灌注会正常，意识一般处于清醒状态。二身体状况此期以脉压减小、脉搏增快、尿量减少较为客观护理评估2.休克抑制期病人的临床症状有血压进行性下降、脉搏细速、心音迟钝、意识淡漠、昏迷、少尿甚至无尿、皮肤紫绀(提示并发DIC)、甚至多个系统器官功能衰竭而死亡。二身体状况此期以血压下降为主护理评估三心理-社会状况休克病情危重、并发症多，应积极评价病人及其家人的心理承受能力，以及对疾病的治疗措施及预后的认识情况。休克病人的病情发展迅速，需要大量的监护和治疗设备，病人和家属可能产生不同程度的紧张、焦虑和恐惧，护士应予以关注和安慰。护理评估四辅助检查护理评估四辅助检查中心静脉压（CVP）代表右心房或胸段腔静脉内压力，其变化反映血容量和右心功能。正常值5~12cmH2O；<5cmH2O提示血容量不足；>15cmH2O提示心功能不全；>20cmH2O提示充血性心力衰竭。肺毛细血管楔压（PCWP）反应肺静脉、左心房和左心室功能状态。正常值为6~15mmHg；<6mmHg提示血容量不足；>15mmHg提示肺循环阻力增加。知识窗KNOWLEDGEWINDOW中心静脉压测量方法如下：将标有cmH2O的测压管固定在输液架上，通过三通及连接管使测压管一端与输液器相连，另一端接中心静脉导管。插中心静脉导管前将连接管及静脉导管内充满液体，排空气泡，测压管内充液，使液面高于预计的静脉压之上。穿刺部位常规消毒、铺巾、局部麻醉穿刺后插入静脉导管，使导管尖端均应达胸腔处。再扭动三通开关测压，测压管与静脉导管相通后，测压内液体迅速下降，当液体降至一定水平不再下降时，液平面在量尺上的读数即为中心静脉压。中心静脉压正常值为5～12cmH2O。不测压时，扭动三通开关使输液瓶与静脉导管相通，以补液并保持静脉导管的通畅。护理评估五治疗要点治疗休克的关键是尽早去除病因，尽快恢复有效循环血量，积极处理原发病，纠正微循环障碍，恢复人体正常代谢，保护器官功能，预防多器官功能衰竭综合征（Multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）。护理诊断1.体液不足与大量失血、失液有关。2.组织灌注不足与有效循环血容量减少有关。3.气体交换受损与微循环障碍、缺氧和呼吸形态改变有关。4.有受伤的危险与微循环障碍、烦躁不安、意识不清等有关。5.有感染的危险与免疫力降低有关。6.焦虑、恐惧与病情危重、担心预后等因素有关。护理目标

病人能维持体液平衡，生命体征稳定；病人呼吸道通畅，呼吸平稳；病人未发生意外损伤；病人情绪稳定，未发生其他并发症。护理措施

一一般护理1.体位取去枕平卧位或抗休克体位即头和躯干抬高20°～30°、下肢抬高15°～20°。2.维持有效气体交换的护理（1）保持呼吸道通畅（2）监测呼吸功能（3）改善缺氧3.保暖体温过低的患者可予加盖棉被、调节室温等保暖措施。严禁使用热水袋、电热毯等对体表进行加温。4.预防意外对神志不清、烦躁或昏迷的病人，可加床栏或四肢固定约束带。护理措施

二病情观察定时监测病人的生命体征及中心静脉压的变化，注意观察病人意识、瞳孔、皮肤口唇颜色、肢体温度、每小时尿量等情况。若病人意识转清、血压回升、脉压增加、皮肤口唇红润、肢体温度转暖、尿量超过30ml/h，提示休克好转。若病人出现了淡漠、烦躁、谵妄、嗜睡或昏迷等症状；脉搏细速、收缩压≤90mmHg、脉压<20mmHg；呼吸大于30次/min或小于8次/min；体温突然升高到40℃以上或骤降到36℃以下；皮肤及口唇黏膜多为苍白或发绀，肢体湿冷；尿量低于17ml/h，提示病情恶化。护理措施

三治疗配合1.扩容补液的护理（1）建立静脉通路：迅速建立1～2静脉通路，以补充液体。（2）合理补液：根据血压及血液动力学监测指标估算输液量及判断补液效果。（3）记录出入量：准确记录输入液体的种类、数量、时间和速度,并记录24小时的出入量。CVPBP原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或血容量相对过多给强心药，纠正酸中毒，舒张血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验*中心静脉压与补液的关系护理措施

三治疗配合2.改善组织灌注的护理（1）使用抗休克裤的护理：当休克情况改善后，从腹部开始慢速放气，每次间隔15分钟测量1次血压，如果血压下降超过5mmHg，应立即停止排气，并再次注气。（2）应用血管活性药物的护理：使用血管活性药物遵循从小剂量、低浓度、慢速度开始的原则，用药同时进行血压监测。护理措施

三治疗配合3.预防感染在所有的操作中都要严格遵守无菌的原则在医生的指导下合理使用有效抗菌药有创伤者，保持伤口敷料清洁干燥并及时换药注意口腔和呼吸道的护理，防止肺部感染注意留置尿管的护理，防止泌尿系统感染帮助病人翻身，并按摩压迫部位的皮肤，防止出现压疮。护理措施

四心理护理因休克病人病情危重，多与病人及家属进行沟通交流，关心、安慰病人及家属，消除其焦虑和恐惧的心理。向病人及家属说明可能的病情进展，介绍治疗方法、护理措施的意义，使其能更好的配合治疗与护理。护理措施

五健康指导疾病预防疾病知识疾病康复护理评价

病人是否能维持体液平衡，生命体征稳定；病人呼吸道是否通畅，呼吸是否平稳；病人是否发生意外损伤；病人情绪是否稳定，是否发生其他并发症。护考链接TEST1.休克病人代偿期的主要表现为A．脉细速、血压低、脉压显著缩小B．脉细速、血压低、脉压轻度缩小C．脉细速、血压正常、脉压无变化D．脉稍快、血压正常或稍高、脉压缩小E．脉细速、血压轻度降低、脉压无变化A1型题D

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外科护理项目四麻醉病人的护理任务一麻醉前准备教学目标1.知识目标：掌握麻醉前用药护理及胃肠道准备；熟悉麻醉前的护理评估、护理诊断。2.能力目标：能为麻醉病人列出护理计划。3.素养目标：具备合作探究的学习能力及细致的观察力；具备护患沟通的技巧。。情景导入

王女士，38岁，因健康体检，行肝胆B超检查发现胆囊息肉，大小10mm×12mm大小，自诉无腹痛不适。查体：生命体征正常，腹平软，右上腹无压痛、反跳痛。被诊断为胆囊息肉，医嘱予完善术前各项检查，拟全麻下行腹腔镜下胆囊切除术。1.麻醉方式的选择有哪些原则？2.麻醉前要评估哪些内容？3.麻醉前要做那些常规准备？CONTENT目录

护理评估

护理诊断

护理目标

护理措施

护理评价护理评估一

健康史评估病人的年龄、性别、职业、饮食习惯、既往麻醉史与手术史、药物使用情况。护理评估二身体状况（1）病情评估：意识状态、生命体征、症状体征，手术方式，评估呼吸形态，有无上呼吸道感染；评估有无麻醉的禁忌征；评估口腔情况。（2）重要脏器功能评估：心、肺、肝、肾和脑等重要脏器功能，以及水、电解质和酸碱平衡情况与凝血功能。护理评估三心理-社会状况不良的心理反应会影响整个围术期，因此麻醉前评估病人的心理状态并采取针对性的措施缓解其思想顾虑和焦虑情绪非常重要，必要时给予药物治疗，心理障碍者请心理医生协助治疗。护理评估四辅助检查（1）实验室检查：血、尿、粪的化验，凝血功能检查，以及肝功能、肾功能等血生化。（2）影像学检查：心电图，胸部X线检查，了解有无异常。（3）其他：根据麻醉方式选择针对性检查，如肺功能、声带检查等。护理评估五治疗要点麻醉方式的选择：根据病人的身体情况、病情程度、手术部位与手术方式。护理诊断1.焦虑、恐惧与手术室环境陌生、担忧麻醉效果和预后等有关。2.知识缺乏：缺乏有关麻醉及麻醉配合的相关知识。护理目标病人情绪稳定，焦虑减轻，对手术麻醉有信心；病人能掌握麻醉及麻醉配合的相关知识。健康教育，缓解焦虑护理措施（一）(二）做好麻醉前准备1.呼吸道准备：改善肺通气，预防并发症2.胃肠道准备：择期手术病人麻醉前禁食8～12h，禁饮4～6h3.麻醉前用药：根据麻醉方法和病情选择不同种类的麻醉药物知识窗KNOWLEDGEWINDOW麻醉耐受力的判断方法采用美国麻醉医师协会(ASA)的病情分级方法判断病人对手术麻醉的耐受力。分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级、V级和Ⅵ级。其中Ⅰ级、Ⅱ级病人麻醉和手术耐受力良好，风险小；Ⅲ级病人麻醉和手术耐受力减弱，风险增大，要充分做好麻醉前的准备工作，预估可能发生的并发症并采取有效的预防措施；Ⅳ级病人麻醉风险极大，围术期病死率依据非常高；Ⅴ级为濒死病人，麻醉和手术异常危险，不宜择期手术。项目四麻醉病人的护理任务二局麻麻醉病人的护理教学目标1.知识目标：掌握局麻药中毒的急救处理及预防毒性反应和导致毒性反应的原因；熟悉局部麻醉方法；了解局麻药的分类。2.能力目标：能判断局部麻醉后并发症；能采取措施预防局麻药毒性反应。3.素养目标：培养沉着冷静的心理素质；培养严谨细致的工作态度。情景导入季先生，男性，30岁，一周前发现左前臂桡侧有一肿块，大小约2cmX4cm，质地柔软，活动度良好，无红肿热痛，被诊断为皮下脂肪瘤。今日在局部麻醉下行左前臂脂肪瘤切除术，术中使用普鲁卡因麻醉药后病人全身出现皮肤发红、瘙痒、荨麻疹。1.什么是局部麻醉？2.该麻醉方式常用的麻醉药物有哪些？3.季先生用药后出现皮肤瘙痒，局部可见荨麻疹，该如何处理？知识窗KNOWLEDGEWINDOW常用局麻药局麻药物根据分子结构中间链的不同可分为酯类和酰胺类两类：1.酯类：酯类药包括普鲁卡因、丁卡因等，因其在血浆内被胆碱酯酶分解，使用该类药物时须谨慎。2.酰胺类：酰胺类药物包括利多卡因、布比卡因等，因其在肝内被肝微粒体酶系水解，肝功能不全者应慎用。CONTENT目录

护理评估

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护理措施

护理评价护理评估一

健康史了解病人身份信息、麻醉方式、手术方式、术前与术后诊断，麻醉与手术过程以及药物过敏史。护理评估二身体状况（1）病情评估：评估病人的意识状态、生命体征，手术部位，检查局部皮肤有无破损和感染病灶。（2）重要脏器功能评估：心、肺、肝、肾和脑等重要脏器功能，以及水、电解质和酸碱平衡情况与凝血功能。护理评估三心理-社会状况评估病人的心理状态，以及社会支持系统护理评估四辅助检查评估病人的血、尿、粪的化验，凝血功能检查，以及肝功能、肾功能等血生化结果，了解病人心电图，胸部X线、肺功能等有无异常。护理评估五治疗要点局部麻醉方式的选择：①表面麻醉②局部浸润麻醉③神经阻滞麻醉④静脉局部麻醉护理诊断1.知识缺乏：缺乏有关麻醉及麻醉配合的相关知识。2.潜在并发症：局麻药毒性作用、过敏反应。护理目标病人能掌握麻醉及麻醉配合的相关知识;并发症及时得到处理或不发生。护理措施一一般护理麻醉后体位和饮食没有特殊要求，根据所实施的手术给予相应术后护理。门诊手术病人应在手术室外留观一段时间，无异常反应方可离开，并做好病人告知，如有不适，及时就诊。护理措施二毒性反应护理（1）表现：①中枢毒性表现②心血管毒性表现(2)预防：①麻醉前给予苯巴比妥钠、巴比妥类、抗组胺等药物，以预防减轻毒性反应；②限制药物总量③避免注入血管④如无禁忌，可在100ml局麻药内加入0.1%肾上腺素0.1～0.3ml，(3)处理：立即停药，尽早给氧，保证通气，安全用药，一旦呼吸心跳骤停，应立即心肺复苏。护理措施三过敏反应护理（1）表现：病人出现荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压及血管神经性水肿等，严重时可危及生命。(2)预防：首先做好评估，若病人既往有过敏史，可选用酰胺类局麻药。局麻药物皮试试验假阳性率高，因此使用前无需常规皮试试验。(3)处理：立即停药，马上停药，保持呼吸道通畅，给氧；遵医嘱注射肾上腺素，同时给予糖皮质激素和抗组胺药；维持循环稳定，适量补充血容量，紧急时可适当选用血管加压药。护理措施四健康指导宣教局麻药物的相关知识及局部麻醉配合注意事项项目四麻醉病人的护理任务三椎管内麻醉病人的护理教学目标1.知识目标：掌握椎管内麻醉病人的监测和护理。熟悉椎管内麻醉的分类和并发症。2.能力目标：能从常用麻醉药、穿刺部位、麻醉范围、适应症、常见并发症来说出腰麻与硬麻的异同点。3.素养目标：培养沉着冷静的心理素质；培养严谨细致的工作态度。培养护患沟通的技巧。情景导入曹先生，52岁，发现左侧腹股沟可复性肿块十余年，大小约2cmX3cm，可降至阴囊，被诊断为左侧腹股沟斜疝，拟在硬脊膜外腔阻滞麻醉下行“左腹股沟疝无张力修补术”。1.什么是硬脊膜外腔阻滞麻醉？2.此种麻醉的常见并发症有哪些？3.麻醉后如何护理？知识窗KNOWLEDGEWINDOW腰椎穿刺术病人侧卧在手术台上，取低头、弓腰、抱膝姿势。选择第3～4腰椎或第4～5腰椎棘突间隙为穿刺点。消毒、铺无菌孔巾、确定穿刺点，在局麻下用腰椎穿刺针垂直依次刺入皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、硬脊膜和蛛网膜，拔出针芯后见脑脊液滴出，说明穿刺成功。临床麻醉中，要始终保持头高位，以免麻醉平面过高发生危险。CONTENT目录

护理评估

护理诊断

护理目标

护理措施

护理评价护理评估一

健康史（1）了解病人身份信息、麻醉方式、手术方式、术前与术后诊断，麻醉与手术过程以及药物过敏史。（2）评估病人的心、肺、肝、肾和脑等重要脏器功能情况，水、电解质和酸碱平衡情况。（3）有无椎管内麻醉的禁忌征：如休克、败血症；穿刺部位或附近皮肤感染、脊椎外伤或脊椎严重畸形；凝血功能障碍者、精神疾病及不合作者等不适宜采取该麻醉方式。护理评估二身体状况评估病人的意识状态、生命体征，手术部位，检查脊椎局部皮肤有无破损和感染病灶。护理评估三心理-社会状况评估病人的心理状态，以及社会支持系统护理评估四辅助检查评估病人的血、尿、粪的化验，凝血功能检查，以及肝功能、肾功能等血生化结果，了解病人心电图，胸部X线、肺功能等有无异常。护理评估五椎管内麻醉选择根据手术部位选择合适的麻醉方式，如下腹部、盆腔、下肢及肛门会阴部手术常选择蛛网膜下隙阻滞方式；横膈以下各种腹部、腰部和下肢手术选择硬脊膜外隙阻滞方式，颈部、上肢和胸壁手术也可应用该方式，但在管理上较复杂。护理诊断1.焦虑、恐惧：与手术室环境陌生、担忧麻醉效果和预后等有关。2.知识缺乏：缺乏有关麻醉及麻醉配合的相关知识。3.潜在并发症：全脊髓麻醉、呼吸和循环功能异常、腰麻后头痛、尿潴留等。护理目标病人情绪稳定，焦虑减轻，对手术麻醉有信心；病人能掌握椎管内麻醉及椎管内麻醉配合的相关知识；并发症及时得到处理或不发生。护理措施一一般护理严密监测病情变化，观察生命体征、手术情况、术中出血量等，常规监测皮肤和黏膜色泽、血氧饱和度，以及听诊肺部呼吸音等。建立静脉通道，遵医嘱补液，保证足够的循环血量。护理措施二并发症与护理1.蛛网膜下隙阻滞并发症与护理：血压下降或心率减慢；呼吸抑制；恶心、呕吐；腰麻后头痛；尿潴留。2.硬脊膜外隙阻滞并发症与护理：全脊椎麻醉（最严重）；局麻药毒性反应；脊神经根损伤；硬脑膜外血肿；导管拔除困难或折断；护理措施三健康教育指导病人麻醉相关知识，如果术后出现头痛、小便自解困难等现象，及时告知医护人员，及时处理。麻醉后返回病人，安置合适的体位，注意有无不适，确保安全。项目四麻醉病人的护理任务四全身麻醉病人的护理教学目标1.知识目标：掌握全身麻醉病人的监测和护理。熟悉全身麻醉的分类和并发症。2.能力目标：能为全麻后病人实施麻醉后护理。3.素养目标：培养沉着冷静的心理素质；培养严谨细致的工作态度。情景导入梅女士，58岁，体检发现胰腺体部肿块，大小约2cmX3cm，腹软，无腹痛，无恶心、呕吐不适，皮肤巩膜无黄染，进一步检查后拟在全麻下行胰十二指肠切除术。1.何为全身麻醉？2.此种麻醉的常见并发症及观察要点？3.梅女士在麻醉后可能出现哪些并发症，如何护理？知识窗KNOWLEDGEWINDOW吸入性麻醉吸入麻醉药指经呼吸道吸入进入体内产生全身麻醉作用的药物。一般用于全身麻醉的维持，有时也用于麻醉诱导。吸入麻醉药的强度以“最低肺泡有效浓度”进行衡量。MAC是指某种吸入麻醉药在一个大气压下和纯氧同时吸入时，能使50%病人对手术刺激不发生摇头、四肢运动等反应的最低肺泡浓度。MAC越小，麻醉效能越强。常用的吸入麻醉药有：氧化亚氮(N2O)、恩氟烷、异氟烷、七氟烷、地氟烷等。CONTENT目录

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护理评价护理评估一

健康史评估病人的年龄、性别、职业、饮食习惯、既往麻醉史与手术史、药物使用情况。护理评估二身体状况1.病情评估：评估病人的个人史、外伤史、手术史、用药史、家族史和过敏史，尤其需要了解病人的过敏史，咨询既往麻醉手术中是否出现异常，为此次手术麻醉添加戒心和提供准备。2.重要脏器功能评估：评估病人的心、肺、肝、肾和脑等重要脏器功能情况。水、电解质和酸碱平衡情况。牙齿有无缺损、松动、有无假牙。护理评估三心理-社会状况评估病人的心理状态，以及社会支持系统护理评估四辅助检查实验室检查、心电图，胸部X线检查，根据手术方式需要的针对性检查，如胃肠镜检查结果、CT、MRI等。护理评估五治疗原则全身麻醉根据病情或手术方式选择合适的方式，原则上尽量采用简单的麻醉，确有指征时才采用较为复杂的麻醉。全麻原则上适用于所有手术或有创检查，如肿瘤切除、胃肠镜检查、神经外科手术等。护理诊断1.焦虑、恐惧：与手术室环境陌生、担忧麻醉效果和预后等有关。2.知识缺乏：缺乏有关麻醉及麻醉配合的相关知识。3.潜在并发症：反流与误吸、呼吸道梗阻、低氧血症、苏醒延迟等。4.有受伤的危险：与麻醉未完全清醒或感觉未完全恢复有关。护理目标病人情绪稳定，焦虑减轻，对手术麻醉有信心；病人能掌握麻醉及麻醉配合的相关知识；并发症及时得到处理或不发生；病人未受伤。护理措施一一般护理全麻后病人应取侧卧位或者去枕平卧位，头偏向一侧至完全清醒，以防恶心呕吐时造成误吸，麻醉清醒后根据手术方式和病情选择卧位。了解术中情况，密切监测生命体征，包括体温、心率、血压、呼吸、血氧饱和度等，通常全麻术后每隔15～30min测量一次生命体征，待病情稳定后可1～2h测量一次。护理措施二呼吸道护理一般情况下给予低流量给氧，氧流量以1～2L/min为宜，根据病人的呼吸及血氧饱和度水平进行调节，及时清除口咽部分泌物，保持呼吸道通畅，观察有无舌后坠、痰液堵塞。术后2h内尽量保持病人神志清醒，以免病人熟睡影响呼吸功能。护理措施三防止意外伤害病人苏醒过程中常出现