中国骨关节炎诊疗指南（2025版）

中国骨关节炎诊疗指南（2025版）骨关节炎（Osteoarthritis,OA）作为一种高度异质性的关节疾病，其病理过程不仅涉及关节软骨的退行性病变，同时累及整个关节器官，包括软骨下骨硬化、骨赘形成、滑膜炎症以及关节周围肌肉萎缩与韧带松弛。随着中国人口老龄化进程的不断加剧，骨关节炎已成为导致中老年人群关节功能受限、生活质量下降及致残的主要慢性疾病之一。本指南基于最新的循证医学证据，结合中国人群的流行病学特征与临床实践，对骨关节炎的诊断、分期及综合治疗进行了系统性更新与规范，旨在为各级医疗机构提供科学、可落地的临床诊疗路径。一、流行病学与发病机制1.流行病学特征最新的流行病学调查显示，中国40岁以上人群中，症状性骨关节炎的患病率已显著上升，其中膝关节骨关节炎（KOA）的患病率约为15%-20%，且呈现明显的地域差异，西南及华北地区由于地形、气候及劳动习惯等因素，患病率相对较高。女性患病率显著高于男性，尤其在绝经后女性中，由于雌激素水平断崖式下降，关节软骨退变速率明显加快。此外，随着肥胖人群的增加及职业劳损的加剧，骨关节炎的发病年龄呈现年轻化趋势，30-40岁因运动损伤或过度负重导致的继发性骨关节炎比例逐年攀升。2.发病机制的核心进展传统观念认为骨关节炎是单纯的“磨损”性疾病，但2025版指南强调其本质是关节微观环境稳态失衡导致的“全器官疾病”。生物力学失衡：异常的力学负荷是触发软骨退变的关键因素。过度集中的应力导致软骨细胞外基质（ECM）合成与降解失衡，II型胶原网络断裂，蛋白聚糖丢失。炎症级联反应：机械损伤触发软骨细胞释放损伤相关分子模式，激活固有免疫系统。滑膜巨噬细胞极化（M1型增加），分泌大量促炎细胞因子（如IL-1β、TNF-α、IL-6），进而上调基质金属蛋白酶和含I型血小板结合蛋白基序的解聚蛋白样金属蛋白酶的表达，加速基质降解。软骨下骨重塑异常：软骨下骨的微骨折与异常修复导致骨重塑失调。早期表现为骨吸收增强（破骨细胞活跃），晚期则以骨硬化为主。软骨下骨的异常微环境通过血管侵入及感觉神经长入，传导至钙化软骨层及表层软骨，加速退变并成为骨关节炎疼痛的重要来源。代谢与内分泌因素：脂肪组织不仅是储能器官，更是活跃的内分泌器官。游离脂肪酸及脂肪因子（如瘦素、脂联素）的代谢异常，可通过全身低度炎症状态直接损害关节软骨。二、诊断与评估标准骨关节炎的诊断应结合患者病史、临床症状、体征及影像学检查进行综合判定。准确的分期与评估是制定个体化治疗方案的前提。1.临床表现与体征疼痛：是骨关节炎最核心的症状。早期表现为活动后疼痛（尤其是负重或上下楼梯时），休息后可缓解；中晚期可出现静息痛甚至夜间痛，提示软骨下骨内压增高或存在严重滑膜炎症。晨僵与关节卡压：晨起关节僵硬，活动后缓解，通常持续时间不超过30分钟。关节活动时可闻及骨摩擦音（感），部分患者伴有关节交锁现象，多由游离体或半月板撕裂引起。关节肿胀与畸形：急性发作期可因滑膜积液导致关节肿胀、皮温升高。晚期由于软骨严重丢失、骨赘增生及韧带松弛，出现典型的内翻畸形（膝OA）或Heberden结节/Bouchard结节（手OA）。活动受限与肌力下降：关节活动范围（ROM）减小，伴发关节周围肌肉（如股四头肌）废用性萎缩，导致关节稳定性进一步下降。2.影像学分级与评估X线检查仍是骨关节炎诊断与分期的首选影像学方法。标准体位包括负重位膝关节正侧位、髌骨轴位及手足正斜位。表1：膝关节骨关节炎Kellgren-Lawrence(K-L)影像学分级标准分级影像学特征临床分期意义0级无明确X线异常改变正常关节，需结合MRI排除早期病变I级可疑关节间隙变窄，微小骨赘形成早期结构改变阶段II级明确微小骨赘，关节间隙轻度变窄早期症状显现阶段III级中等多发骨赘，关节间隙明显变窄中期，软骨中重度丢失IV级大量骨赘形成，关节间隙完全消失晚期，骨性接触伴骨硬化对于X线表现与临床症状不符，或需要评估软骨、半月板、滑膜及韧带状态的早期患者，MRI具有不可替代的价值。MRI可清晰显示软骨厚度与完整性、骨髓病变、滑膜增生及关节腔积液情况。超声检查则因其便捷性，在评估滑膜厚度、血流信号及关节腔穿刺引导中具有较高应用价值。3.实验室检查与鉴别诊断实验室指标主要用于排除其他类型的关节炎。血常规、C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）在骨关节炎患者中通常处于正常范围，若急性期CRP轻度升高，需警惕合并晶体性关节炎（如痛风）或感染。类风湿因子（RF）及抗环瓜氨酸肽抗体用于排除类风湿关节炎。关节腔穿刺液检查为淡黄色、微浑浊、黏稠度良好，白细胞计数通常低于2000×10^6/L。三、阶梯式综合治疗方案骨关节炎的治疗目标是缓解疼痛、延缓疾病进展、矫正畸形及恢复关节功能，最终提高患者生活质量。治疗应遵循阶梯式原则，根据不同分期及患者个体差异制定方案。1.基础治疗（适用于所有阶段）1.1患者教育与自我管理建立正确的疾病认知是治疗的基础。需向患者阐明骨关节炎的慢性特征及可干预性，纠正“骨刺磨掉就好”或“彻底卧床静养”的误区。指导患者进行关节保护行为，如避免长时间下蹲、爬山及频繁上下楼梯。1.2运动疗法运动疗法是骨关节炎管理的核心基石，证据等级为A级。科学的运动不仅能增强关节周围肌肉力量，改善关节稳定性，还能通过促进关节液循环为软骨提供营养。肌力训练：以股四头肌等长收缩训练为主，结合直腿抬高及踝泵运动。进阶阶段可引入渐进性抗阻训练。有氧运动：推荐游泳、水中漫步及平地自行车等低冲击有氧运动，每周3-5次，每次30分钟。关节活动度训练：每日进行无负重状态下的关节屈伸活动，防止关节囊挛缩。1.3体重管理与辅具支持体重指数（BMI）每降低5%，膝关节生物力学负荷将显著下降，疼痛缓解率可提高20%以上。对于下肢力线异常或存在不稳的患者，合理使用手杖（对侧手持）、护膝或定制矫形鞋垫，可有效改变关节接触应力分布，减轻患侧间室负荷。2.药物治疗方案2.1局部外用药物对于轻中度或局部疼痛局限的患者，首选外用非甾体抗炎药。其局部药物浓度高，全身吸收率低（<5%），显著降低了胃肠道及心血管不良反应风险。建议每日涂抹患处3-4次。2.2口服全身用药非甾体抗炎药：是目前控制骨关节炎疼痛的一线口服药物。需根据患者并发症风险进行个体化选择：1.胃肠道高风险患者：优先选用选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布、依托考昔），或联合使用质子泵抑制剂（PPI）。2.心血管高风险患者：慎用COX-2抑制剂，建议选用非选择性NSAIDs（如双氯芬酸）或对乙酰氨基酚作为替代。3.肾功能不全患者：NSAIDs可能加重肾脏灌注不足，需慎用或禁用。慢作用药物：双醋瑞因可通过抑制IL-1β信号通路，延缓软骨退变，并具有镇痛作用。氨基葡萄糖与硫酸软骨素的作用尚存争议，但部分高质量研究表明其对于结构修饰具有一定辅助作用。阿片类镇痛药：仅作为其他药物绝对禁忌或无效时的备选方案。需警惕便秘、成瘾性及跌倒风险，建议短期、低剂量使用。2.3关节腔注射治疗糖皮质激素：适用于关节急性肿胀、疼痛剧烈且存在明显滑膜炎表现的患者。可迅速抑制局部炎症，但作用维持时间较短（通常4-6周）。建议每年注射不超过3-4次，频繁注射可能加速软骨退变。玻璃酸钠：主要起润滑、机械支撑及调节滑膜微环境的作用。适用于轻中度骨关节炎患者，疗效相对温和但持续时间较长。富血小板血浆（PRP）：通过离心自体全血获取高浓度血小板，释放多种生长因子，促进软骨基质合成及抑制炎症。最新随机对照试验表明，PRP在缓解中长期疼痛及改善功能方面优于玻璃酸钠，尤其在早期及轻中度患者中获益显著。3.外科手术治疗当保守治疗超过3-6个月无效，且关节疼痛严重影响日常生活，或出现严重畸形（如膝内翻>15°）及关节不稳时，应考虑外科干预。3.1保单髁置换术(UKA)适用于单间室病变（多为内侧间室）且交叉韧带结构完整、无明显髌股关节病变的患者。UKA保留了正常的交叉韧带与对侧间室软骨，具有截骨量少、术后关节本体感觉好、康复快等优势，中远期生存率与全膝置换相当。3.2胫骨高位截骨术(HTO)主要应用于伴有膝关节内翻畸形、活动量大且相对年轻（通常<65岁）的内侧间室骨关节炎患者。HTO通过矫正下肢力线，将关节负荷从磨损的内侧间室转移至正常的外侧间室，从而缓解疼痛并延缓全膝置换的时间。3.3人工全膝关节置换术(TKA)是终末期严重膝骨关节炎的最终解决方案。适用于三间室退变、严重疼痛及屈曲挛缩畸形的患者。现代TKA技术强调精准的力线恢复与软组织平衡。3.4人工髋关节置换术(THA)针对晚期髋骨关节炎患者，THA能显著解除疼痛并恢复行走功能。根据患者年龄及骨质条件，可选择生物型或骨水泥型假体固定方式。四、临床路径与围手术期管理（ERAS）加速康复外科（ERAS）理念已深度融入骨关节炎外科治疗。通过多学科协作（MDT），优化围手术期流程，降低并发症发生率。表2：骨科围手术期ERAS核心环节与干预措施阶段核心环节具体干预措施术前风险评估与优化停用NSAIDs以防出血；纠正贫血；控制血糖至HbA1c<7%；戒烟戒酒至少2周。术中麻醉与微创操作首选区域神经阻滞（如收肌管阻滞）以减少阿片药使用；控制性降压以减少术中失血；应用止血带需个体化权衡血栓与软组织损伤风险。术后多模式镇痛联合使用对乙酰氨基酚、COX-2抑制剂及神经阻滞，实现无镇痛空白期。康复早期负重与活动术后当天或次日即开始床上功能锻炼及辅助下地行走；预防深静脉血栓形成（机械加压或药物预防）。五、特殊类型骨关节炎的诊疗要点1.髌股关节骨关节炎(PFOA)髌股关节OA常独立发生或与胫股关节OA并存。患者主诉上下楼梯、下蹲或久坐后起立时膝前方疼痛。查体可见髌骨研磨试验阳性，Q角增大或存在髌骨轨迹异常。治疗侧重于强化股内侧肌斜头（VMO）肌力、使用髌骨稳定支具及拉伸腘绳肌与髂胫束。对于保守无效的严重孤立性PFOA，可考虑髌股关节置换术。2.手部骨关节炎手部OA以远端指间关节（DIP）、近端指间关节（PIP）及第一腕掌关节（CMC）受累为主。除常规镇痛外，手部功能锻炼及使用夹板固定（如第一CMC关节炎使用拇指人字夹板）至关重要。对于保守治疗无效、关节严重畸形影响功能者，可考虑行关节融合术或关节成形术。3.脊柱小关节骨关节炎脊柱小关节OA是引起慢性下腰背痛或颈痛的常见原因，疼痛常在腰椎后伸及旋转时加重，可放射至臀部或大腿，但通常不超过膝关节。诊断依赖于影像学结合临床表现，选择性神经根或小关节阻滞既是诊断也是治疗手段。六、新型治疗手段与未来展望随着精准医学与组织工程技术的突破，骨关节炎的治疗正在从单纯的症状缓解向结构改善与组织修复方向演进。1.组织工程与细胞疗法间充质干细胞因其强大的多向分化潜能及免疫调节功能，在骨关节炎治疗中展现出广阔前景。当前的临床研究证实，脂肪来源或脐带来源的MSCs关节腔注射可显著减轻滑膜炎症并促进软骨缺损区域的纤维软骨修复。结合水凝胶支架材料的三维培养技术，能够提高细胞在关节腔内的存活率及定植率。2.靶向生物制剂针对骨关节炎发病机制中的关键炎症通路，多种生物制剂正在进入临床试验阶段。NGF抑制剂：神经生长因子在骨关节炎疼痛传导中起关键作用。抗NGF单克隆抗体（如Tanezumab）在晚期骨关节炎镇痛中显示了超越传统NSAIDs的疗效。尽管存在快速进展性骨关节炎（RPOA）的潜在风险，但在严格筛选适应症及影像学监控下，其仍是解决难治性疼痛的潜力药物。Wnt/β-catenin通路抑制剂：如Lorecivivint关节腔注射，通过抑制Wnt信号通路调控软骨细胞代谢及软骨下骨重塑，有望成为首个具有结构修饰作用的疾病改善药物（DMOAD）。3.数字医疗与智能康复基于可穿戴设备、人工智能（AI）及物联网技术的数字疗法正深刻改变骨关节炎的管理模式。智能步态分析仪与压力感应鞋垫能够实时采集患者动态关节负荷数据，通过算法模型优化步态并指导足部辅具定制。基于虚拟现实（VR）的沉浸式康复系统显著提高了患者居家康复的依从性与有效性，有效填补了医院与家庭康复之间的断层。七、预防策略与全生命周期管理骨关节炎的防控需前移至青壮年时期，贯穿全生命周期。一级预防：针对高危人群（运动员、重体力劳动者、肥胖者及存在关节力线异常者）。普及运动防护知识，避免关节过度劳损及急性损伤。对于交叉韧带断裂或半月板撕裂的患者，应尽早进行解剖重建，避免因关节不稳导致的继发性骨关节炎。二级预防：针对存在影像学改变但症状轻微的患者。实施体重监控，进行股四头肌等长收缩等针对性训练，定期随