2型糖尿病个体化运动干预专家共识

2型糖尿病个体化运动干预专家共识【提要】我国糖尿病患者人数已超过１.４亿，其中９０％以上为２型糖尿病(ｔｙｐｅ２ｄｉａｂｅｔｅｓｍｅｌｌｉｔｕｓ，Ｔ２ＤＭ)，这些患者在年龄、体重、胰岛素抵抗程度、用药情况及合并症等方面存在较大差异。运动是Ｔ２ＤＭ的重要干预手段，选择科学合理的运动方案对血糖控制、生活质量和整体健康状态具有关键作用。为此，基于国内外最新循证证据，制定了«２型糖尿病个体化运动干预专家共识»，旨在为不同病情特征的患者提供个体化运动方案推荐，为临床实践提供参考。【关键词】糖尿病，２型；生活方式干预；运动；个体化；专家共识我国糖尿病患者总数居全球首位，已超过１.４亿，其中９０％以上为２型糖尿病(ｔｙｐｅ２ｄｉａｂｅｔｅｓｍｅｌｌｉｔｕｓ，Ｔ２ＤＭ)[１]。Ｔ２ＤＭ患者若能实现良好的血糖控制，可显著降低后期糖尿病并发症的发生风险及全因死亡率[２]，甚至有望实现糖尿病的缓解(ｒｅｍｉｓｓｉｏｎ)[３]。中华医学学会糖尿病分会制定的«中国糖尿病治疗指南(２０２４版)»指出，生活方式干预是Ｔ２ＤＭ的基础治疗措施，应贯穿于Ｔ２ＤＭ治疗的始终[４]。运动是生活方式的重要组成部分，国际指南与国内指南均建议，Ｔ２ＤＭ患者应每周至少进行１５０ｍｉｎ中等强度的有氧运动[４-６]。然而，我国Ｔ２ＤＭ患者体力活动水平普遍不足[７]，缺乏科学运动知识是限制患者进行体力活动的主要障碍之一[８]。此外，Ｔ２ＤＭ患者病情特征存在较大个体差异。本共识旨在通过对国内外Ｔ２ＤＭ及运动干预的相关文献进行梳理，为临床工作者和患者提供个体化的精准运动干预建议。一、证据分级和推荐意见的形成(表１)本专家共识通过检索ＰｕｂＭｅｄ、ＣｏｃｈｒａｎｅＬｉｂｒａｒｙ、中国知网等中外主流数据库，系统性地收集了与２型糖尿病运动干预相关的研究文献。主要检索时间为建库至２０２５-０７-２０，限定语种为中文或英文，检索词包括:运动(ｅｘｅｒｃｉｓｅ)、体力活动(ｐｈｙｓｉｃａｌａｃｔｉｖｉｔｙ)、２型糖尿病(ｔｙｐｅ２ｄｉａｂｅｔｅｓｍｅｌｌｉｔｕｓ)等。共识专家组对纳入的证据根据«牛津循证医学中心数据的证据水平»进行证据质量分级[９]，并根据证据强度对推荐意见进行分级。专家共识已在国际实践注册与透明化平台注册(ＰＲＥＰＡＲＥ-２０２６ＣＮ１１５７)。二、Ｔ２ＤＭ运动干预获益的临床证据已有大量高水平循证研究表明运动可为Ｔ２ＤＭ患者带来诸多益处。多项系统性评价和ｍｅｔａ分析表明，运动干预可显著改善Ｔ２ＤＭ患者血糖控制[１０-１１]，降低心血管疾病风险[１２]，改善内皮细胞功能[１３]，减轻胰岛素抵抗[１４]，并提升生活质量[１５]。此外，一项基于我国人群的最新随机对照试验将３２６例Ｔ２ＤＭ患者随机分为饮食干预组(每周２日能量限制饮食)、运动干预组(每周２次监督下的高强度间歇性运动与抗阻运动)以及对照组(常规生活方式教育)，干预周期为１２周[１６]。研究结果显示，与对照组相比，运动干预组的糖化血红蛋白(ｈｅｍｏｇｌｏｂｉｎＡ１Ｃ，ＨｂＡ１Ｃ)无显著改善，但在身体成分指标方面改善明显，包括在减重同时保留瘦体重、脂肪重量减少、肝脏脂肪减少等。其中，瘦体重保留仅出现于运动干预组，而非饮食干预组。推荐意见１:建议Ｔ２ＤＭ患者在饮食管理的基础上积极增加体力活动(Ⅰ级证据，强推荐)。三、运动前评估安全是Ｔ２ＤＭ患者开展运动干预的前提。在为患者制定运动方案前，临床工作者需要根据患者病情判断是否需要进行运动前评估(ｐｒｅ-ｅｘｅｒｃｉｓｅｅｖａｌｕａｔｉｏｎ)。美国运动医学会与美国糖尿病协会联合声明推荐，当患者存在较高心血管疾病风险时，则建议进行带有心电图监测的运动负荷测试[１７]。若运动心电图显示异常，需避免进行高强度运动。表２列出了推荐进行运动负荷测试的风险筛查标准，该标准根据患者年龄及心血管危险因素情况进行综合判断，符合表中任意一项条件者即可考虑进行运动负荷测试[１７]。除筛查标准中提到的风险因素外，还应综合考虑患者的既往运动习惯、当前身体活动水平、基础疾病史及长期用药情况等因素。推荐意见２:建议根据Ｔ２ＤＭ患者心血管疾病风险判断是否需要进行带有心电图监测的运动负荷测试(Ⅴ级，强推荐)。四、运动干预方案的选择Ｔ２ＤＭ患者运动方案选择的建议汇总见表３。１.有氧运动有氧运动(ａｅｒｏｂｉｃｔｒａｉｎｉｎｇ，如步行、慢跑、骑行、游泳等)是治疗Ｔ２ＤＭ的主要干预方式。一系列的系统评价与ｍｅｔａ分析表明，每周３次以上的有氧运动为Ｔ２ＤＭ患者带来诸多益处，包括降低ＨｂＡ１Ｃ[１８-１９]、改善胰岛素抵抗[１９]、增强心肺功能[１９-２０]等。研究还提示，在患者可以耐受的前提下，运动剂量和运动强度与健康获益程度相关[１８，２０]。运动强度可通过靶心率、自我感觉及谈话试验等方法进行监测和评估。中等强度有氧运动通常对应于最大心率(ｈｅａｒｔｒａｔｅｍａｘｉｍｕｍ，ＨＲｍａｘ)的６４％~７６％或心率储备(ｈｅａｒｔｒａｔｅｒｅｓｅｒｖｅ，ＨＲＲ)的４０％~５９％，运动时呼吸加快但仍可进行简短交流。ＨＲｍａｘ通常可采用“２２０－年龄”进行估算；ＨＲＲ定义为ＨＲｍａｘ与静息心率之差。从主观用力感受(ｒａｔｉｎｇｏｆｐｅｒｃｅｉｖｅｄｅｘｅｒｔｉｏｎ，ＲＰＥ)评估，中等强度运动一般为１２~１３分(６~２０分量表)。对于无法进行心率监测的患者，可采用谈话试验进行简单判断，即运动过程中能够说话但不能连续唱歌，通常提示达到中等强度运动水平[２１]。近年来，高强度间歇性运动(ｈｉｇｈ-ｉｎｔｅｎｓｉｔｙｉｎｔｅｒｖａｌｔｒａｉｎｉｎｇ)作为一种交替进行短暂高强度锻炼与低强度恢复期的新型运动方式，成为Ｔ２ＤＭ运动干预的潜在新选择。一项ｍｅｔａ分析比较了传统的中等强度持续有氧运动与高强度间歇性运动在Ｔ２ＤＭ及糖尿病前期患者的干预效果[２２]。结果显示，两种运动方式在改善ＨｂＡ１Ｃ、血压、体重指数(ｂｏｄｙｍａｓｓｉｎｄｅｘ，ＢＭＩ)和血脂等方面无显著差异，但高强度间歇性运动更有利于提升心肺功能。推荐意见３:建议Ｔ２ＤＭ患者每周进行不少于３次的中等至较高强度的有氧运动，每周累计至少１５０ｍｉｎ(Ⅰ级证据，强推荐)。推荐意见４:高强度间歇性运动效果优于传统有氧运动；对于年龄较轻、无明显运动禁忌证和严重并发症的患者，可选择高强度间歇性运动，如间歇跑、开合跳、原地高抬腿等(Ⅰ级证据，弱推荐)。２.抗阻运动抗阻运动(ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅｔｒａｉｎｉｎｇ)，又称力量训练(ｓｔｒｅｎｇｔｈｔｒａｉｎｉｎｇ)，是通过肌肉对抗外部阻力(如哑铃、弹力带或自身体重等)增强骨骼肌力量的一类运动方式。一项纳入２３项研究的系统评价与ｍｅｔａ分析发现，持续５周以上的抗阻运动干预可以显著降低Ｔ２ＤＭ患者的ＨｂＡ１Ｃ[２３]。单独进行抗阻运动对ＨｂＡ１Ｃ、ＢＭＩ以及心肺功能的效益不如单独的有氧运动[２４]。因此，美国运动医学会与美国糖尿病协会联合声明表示，有氧运动与抗阻运动结合的运动方式可能为Ｔ２ＤＭ患者带来更多益处[１７]。Ｓｉｇａｌ等[２５]的一项为期６个月的随机对照试验发现，有氧结合抗阻运动相较于单独有氧运动或抗阻运动，可更有效地降低ＢＭＩ与ＨｂＡ１Ｃ。抗阻运动强度通常采用最大重复次数(ｒｅｐｅｔｉｔｉｏｎｍａｘｉｍｕｍ，ＲＭ)进行评估。ＲＭ是指在保持正确动作姿势的前提下，某一负荷能够连续完成的最大重复次数，其中１ＲＭ表示仅能完成１次的最大负荷[２１]。根据美国运动医学会(ＡｍｅｒｉｃａｎＣｏｌｌｅｇｅｏｆＳｐｏｒｔｓＭｅｄｉｃｉｎｅ，ＡＣＳＭ)建议，Ｔ２ＤＭ患者每周应进行不少于２次抗阻运动，每次针对主要肌群完成１~３组练习，训练强度为中等强度(１ＲＭ的５０％~６９％)至较高强度(１ＲＭ的７０％~８５％)，每组重复１０~１５次。对于缺乏抗阻训练经验的患者，建议从较低强度开始，逐渐增加负荷和训练量[２１]。推荐意见５:建议Ｔ２ＤＭ患者进行每周不少于２次的中等至较高强度的抗阻运动(Ⅰ级证据，强推荐)。推荐意见６:建议Ｔ２ＤＭ患者采用有氧运动与抗阻运动结合的干预方式，其综合效果优于单一运动方式(Ⅰ级证据，强推荐)。３.中国传统健身运动与瑜伽中国传统健身运动(如太极、气功、八段锦等)近年来也被应用于Ｔ２ＤＭ的运动干预中。一项纳入３１项随机对照试验的系统评价和ｍｅｔａ分析发现，中国传统健身运动不仅可有效降低Ｔ２ＤＭ患者的ＨｂＡ１Ｃ、空腹血糖及餐后血糖等血糖相关指标，还可以改善脂代谢指标，但目前依然缺乏高质量随机对照试验对其效果进行长期随访[２６]。另一项纳入３３项对照试验的系统评价显示，瑜伽干预亦可改善血糖控制、脂代谢及身体成分[２７]。尽管如此，这些运动的动作难以标准化，初学者需要在专业指导下进行。推荐意见７:建议Ｔ２ＤＭ患者在专业指导下参与中国传统健身运动(如太极、气功、八段锦等)或瑜伽运动(Ⅱ级证据，强推荐)。４.减少久坐行为久坐行为(ｓｅｄｅｎｔａｒｙｂｅｈａｖｉｏｒ)是指清醒状态下能量消耗≤１.５代谢当量(ｍｅｔａｂｏｌｉｃｅｑｕｉｖａｌｅｎｔｓ，ＭＥＴｓ)的坐位、斜靠位或卧位活动[２８]。久坐行为是Ｔ２ＤＭ发生和发展的独立危险因素。一项大型横断面研究表明，久坐时间每增加１ｈ，患Ｔ２ＤＭ的风险增加２２％[２９]。一项系统评价发现，中断久坐行为的同时进行轻度的体力活动，可改善Ｔ２ＤＭ患者的胰岛素抵抗、空腹血糖、餐后血糖、以及血糖变异性等指标[３０]。因此，对于Ｔ２ＤＭ患者，除达到推荐运动量外，还应尽可能减少每日久坐时间。建议每３０ｍｉｎ中断一次久坐状态，进行３~５ｍｉｎ的轻度身体活动，如站立、步行、伸展活动或简单家务劳动[３１]。推荐意见８:建议Ｔ２ＤＭ患者在完成规律运动的同时，尽量减少久坐行为，每３０分钟起身活动一次(Ⅰ/Ⅴ级证据，强推荐)。五、运动方案选择的因素１.年龄(１)成年人:根据全球疾病负担数据，我国Ｔ２ＤＭ患者中，１８~６４岁的成年人占据多数[３２]。该人群通常处于职业活跃期，工作与生活压力较大，普遍存在久坐时间长、体力活动不足等问题。针对其生活方式特点，可以采取“碎片化运动”策略及打破久坐行为的干预方式。一项随机交叉试验表明，即使是在１０ｍｉｎ内仅进行两次２０ｓ的全力冲刺运动，也可改善Ｔ２ＤＭ患者２４ｈ的血糖控制[３３]。推荐意见９:对于工作繁忙、久坐时间长、难以安排整块时间进行体育锻炼的成年Ｔ２ＤＭ患者，可以采用“碎片化运动”与打破久坐行为相结合的干预策略(Ⅱ级证据，强推荐)。(２)老年人:我国Ｔ２ＤＭ中６５岁以上的老年人约占两成[３２]。老年患者常伴有骨骼肌含量减少[３４]，骨脆性增加及跌倒风险增加等问题[３５]。一项随机对照试验显示，经过１２周的抗阻运动干预，老年Ｔ２ＤＭ患者的膝关节伸展力量及股四头肌厚度显著增加，同时身体功能和生活质量也得到明显改善[３６]。另一项研究发现，Ｔ２ＤＭ患者相比同龄健康人群，跌倒风险较高；经过为期６周、每周３次的平衡功能训练后，患者腿部力量增强、反应速度提升、身体摆动减少，跌倒风险下降[３７]。推荐意见１０:建议老年Ｔ２ＤＭ患者在常规运动的基础上，增加针对性的抗阻运动及平衡功能训练(Ⅰ/Ⅱ级证据，强推荐)。儿童青少年:儿童青少年也逐渐成为Ｔ２ＤＭ患者中的重要群体[３８]。超重肥胖儿童青少年的Ｔ２ＤＭ发病率是正常体重儿童青少年的１３倍[３９]。对于儿童青少年Ｔ２ＤＭ患者，推荐的身体活动目标与普通同龄人相同:每天至少进行６０ｍｉｎ的中高强度体力活动[４０-４１]。然而，目前针对儿童青少年Ｔ２ＤＭ患者运动干预的高水平循证证据仍相对有限。一项小型随机对照试验对青少年Ｔ２ＤＭ患者进行了为期１２周的运动干预(每周３次、每次６０ｍｉｎ的有氧结合抗阻训练)，结果显示，在不依赖胰岛素敏感性改变的情况下，运动组患者的内皮功能和健康状况得到改善[４２]。运动对儿童青少年减重的效果较为明确，一项ｍｅｔａ分析显示，运动可显著降低肥胖超重青少年的ＢＭＩ、体脂率及腰围等指标[４３]。推荐意见１１:建议儿童青少年Ｔ２ＤＭ患者每天进行６０ｍｉｎ以上中高强度体力活动(Ⅰ/Ⅱ级证据，强推荐)。２.体重(１)超重/肥胖:超重(２４≤ＢＭＩ<２８ｋｇ/ｍ２)或肥胖(ＢＭＩ≥２８ｋｇ/ｍ２)是Ｔ２ＤＭ发病的重要归因因素之一[４４]。对于超重肥胖患者，体重减轻３％~５％为基本目标[４５]，且可根据实际情况制定更严格的减重目标。一项系统评价和网状分析表明，有氧运动是肥胖患者减重最有效的运动方式[４６]。美国运动医学会发布的«成人减重干预策略»指出，每周<１５０ｍｉｎ的体力活动减重效果有限；当活动量达到每周１５０ｍｉｎ以上，可实现中等减重效果(２~３ｋｇ)；每周２２５~４２０ｍｉｎ的体力活动则可减重５~７.５ｋｇ[４７]。我国国家卫生健康委员会发布的«肥胖症诊治指南(２０２４年版)»建议:在减重期间，成年人应该每周进行１５０~４２０ｍｉｎ的有氧耐力运动；在体重维持阶段，应该每周进行２００~３００ｍｉｎ的有氧耐力运动。推荐意见１２:建议超重或肥胖的Ｔ２ＤＭ患者在常规运动的基础上，将每周活动时长增加至２００~３００ｍｉｎ或以上的中等强度有氧运动，以促进体重减轻和体重维持(Ⅰ/Ⅴ级证据，强推荐)。(２)正常体重或体重过轻:我国Ｔ２ＤＭ患者的平均ＢＭＩ约２５ｋｇ/ｍ２，明显低于白种人，提示我国患者中体重正常或过轻者占有相当比例[４８]。然而，我国Ｔ２ＤＭ患者特点往往表现为胰岛β细胞功能和胰岛素分泌明显受损。一项研究显示，我国Ｔ２ＤＭ患者胰岛β细胞受损程度较胰岛素敏感性下降程度更为显著[４９]。目前尚无确凿证据表明哪一种运动方式对正常体重Ｔ２ＤＭ患者最为适宜，但有研究表明，有氧结合抗阻运动方式可以有效改善Ｔ２ＤＭ患者胰岛β细胞功能[５０]。此外，近期研究发现，Ｔ２ＤＭ患者肌肉质量指数与胰岛β细胞储备功能相关[５１]，提示通过抗阻运动增加肌肉质量，可能有助于改善胰岛功能。推荐意见１３:建议正常体重或体重过轻的Ｔ２ＤＭ患者采用有氧结合抗阻的运动方式，以提升肌肉质量，改善胰岛功能(Ⅱ/Ⅲ级证据，强推荐)。３.胰岛素抵抗一项基于我国近１０万人的全国性前瞻性队列研究显示，胰岛素抵抗与Ｔ２ＤＭ发病风险显著相关[５２]。一方面，运动获益可能与Ｔ２ＤＭ患者的胰岛素抵抗程度有关。例如，一项大型随机对照试验的事后分析发现，Ｔ２ＤＭ患者中在接受运动干预后，稳态模型评估的胰岛素抵抗指数(ｈｏｍｅｏｓｔａｔｉｃｍｏｄｅｌａｓｓｅｓｓｍｅｎｔｆｏｒｉｎｓｕｌｉｎｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ，ＨＯＭＡ-ＩＲ)基线水平较低的人群，实现糖尿病缓解的可能性显著增加[５３]。另一方面，不同类型的运动干预对胰岛素抵抗的改善效果也有差异。一项系统性评价和ｍｅｔａ分析显示，在Ｔ２ＤＭ患者中，有氧结合抗阻运动、间歇有氧运动、连续有氧运动对ＨＯＭＡ-ＩＲ的改善依次递减[１１]。此外，一项采用“金标准”高胰岛素-正常血糖钳夹试验的随机对照研究也得出了相似结论，即有氧结合抗阻运动是改善胰岛素抵抗的最优选择[５４]。推荐意见１４:建议在为Ｔ２ＤＭ患者制定运动方案前，充分评估患者胰岛素抵抗水平。推荐优先采用有氧结合抗阻运动改善胰岛素抵抗，间歇有氧运动与连续有氧运动也可作为替代选择(Ⅱ/Ⅰ级证据，强推荐)。４.用药(１)胰岛素及胰岛素促泌剂:«中国糖尿病治疗指南(２０２４版)»建议，对于新诊断的Ｔ２ＤＭ患者，若空腹血糖>１１ｍｍｏｌ/Ｌ或ＨｂＡ１Ｃ>９％，以及对于单药或二联治疗血糖控制不佳的患者，应给予短期胰岛素强化治疗[４]。在接受胰岛素治疗期间，为防止运动相关低血糖现象，需额外补充碳水化合物或减少胰岛素用量[６]。此外，服用磺脲类药物等胰岛素促泌剂的患者，同样需要警惕运动低血糖风险[５５]。如运动中发生低血糖(血糖<３.９ｍｍｏｌ/Ｌ)，应立即停止运动，并补充１５~２０ｇ快速吸收碳水化合物(如葡萄糖片、糖果、１５０~２００ｍＬ含糖汽水等)[５６]。待血糖恢复至≥５.０ｍｍｏｌ/Ｌ且症状缓解后方可继续运动[３１]。此外，有研究表明，在进行单次有氧结合抗阻运动时，先进行抗阻运动再进行有氧运动，相较于先进行有氧运动再进行抗阻运动，有助于降低运动后低血糖风险，并增强运动期间的血糖稳定性[５７]。推荐意见１５:接受胰岛素或胰岛素促泌剂治疗的Ｔ２ＤＭ患者进行运动干预时，应适量补充碳水化合物或调整胰岛素用量，谨防低血糖事件发生；若发生低血糖，应立即停止运动并补充１５~２０ｇ快速碳水化合物，待血糖恢复正常后方可继续运动(Ⅴ级，强推荐)。推荐意见１６:推荐接受胰岛素或胰岛素促泌剂治疗患者在进行有氧结合抗阻运动时，优先选择“抗阻→有氧”的顺序(Ⅱ级证据，弱推荐)。(２)二甲双胍:二甲双胍是Ｔ２ＤＭ一线治疗药物[５５]。美国运动医学会提出，运动可能与二甲双胍产生抵抗作用[６]。然而，一项纳入４１０项随机对照试验的系统评价与网状分析发现，运动联合二甲双胍对Ｔ２ＤＭ患者血糖控制的总体效果优于单独治疗[１１]。进一步分析发现，降糖效果与所结合的运动方式有关:二甲双胍联合抗阻运动的效果优于单独使用二甲双胍，而联合有氧运动的降糖效果则不及单用二甲双胍。推荐意见１７:推荐服用二甲双胍的Ｔ２ＤＭ患者在运动方案中加入抗阻运动(Ⅰ级证据，强推荐)。(３)钠-葡萄糖协同转运蛋白２抑制剂:钠-葡萄糖协同转运蛋白２抑制剂(ｓｏｄｉｕｍ-ｇｌｕｃｏｓｅｔｒａｎｓｐｏｒｔ２ｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓ，ＳＧＬＴ２ｉ)又称格列净药物，是Ｔ２ＤＭ常用的降糖药物之一。该类药物通过抑制肾脏葡萄糖重吸收促进尿糖排泄，从而降低血糖水平，同时具有减轻体重及改善心肾结局等作用[４]。由于ＳＧＬＴ２ｉ可增加尿糖排泄和渗透性利尿作用，患者在运动过程中应注意补充水分，避免脱水[５８]。推荐意见１８:推荐服用ＳＧＬＴ２抑制剂的Ｔ２ＤＭ患者进行运动时，应保证充足水分摄入(Ⅴ级证据，强推荐)。(４)胰升糖素样肽-１受体激动剂:近期，以肠促胰素(ｉｎｃｒｅｔｉｎ)为基础的新型治疗方法，如胰升糖素样肽-１受体激动剂(ｇｌｕｃａｇｏｎ-ｌｉｋｅｐｅｐｔｉｄｅ-１ｒｅｃｅｐｔｏｒａｇｏｎｉｓｔｓ，ＧＬＰ-１ＲＡ)，已被批准用于治疗Ｔ２ＤＭ和肥胖。单独的ＧＬＰ-１ＲＡ可为Ｔ２ＤＭ患者带来持续有效的减重效果[５９]，而与运动联合可产生额外的增益效应。一项随机对照试验证实，与单用ＧＬＰ-１ＲＡ相比，联合运动可进一步降低代谢综合征严重程度并减少腹部脂肪[６０]。该研究的后续随访分析进一步显示，与单用药相比，联合运动干预在停药后能实现更好的体重维持效果[６１]。推荐意见１９:建议使用ＧＬＰ-１ＲＡ的Ｔ２ＤＭ联合规律运动，以增强减重效果并更好地维持体重(Ⅰ级证据，强推荐)。５.合并症(１)大血管并发症:大血管并发症(ｍａｃｒｏｖａｓｃｕｌａｒｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ)是Ｔ２ＤＭ的主要并发症之一，包括脑卒中、冠心病、外周动脉疾病等[６２]。在运动干预中，某些心血管情况属于运动的绝对禁忌证，包括:急性心肌梗死、活动性不稳定型心绞痛、未控制的心律失常、以及下肢血栓形成等；而相对禁忌证包括左主干冠状动脉狭窄、重度高血压(收缩压>２２０ｍｍＨｇ或舒张压>１２０ｍｍＨｇ，１ｍｍＨｇ＝０.１３３ｋＰａ)等[６３]。美国心脏学会/美国卒中协会声明指出，脑卒中患者应在开始运动干预前接受带有心电图监测的运动负荷测试[６４]；冠心病运动康复指南也建议，冠心病患者的运动强度需要以最大运动负荷测试结果为依据[６５]。推荐意见２０:建议合并大血管并发症的Ｔ２ＤＭ患者建议在运动干预前接受全面评估。对于存在绝对禁忌证患者，暂缓运动干预；对于相对禁忌证患者，应在专业人员的指导下进行运动(Ⅴ级，强推荐)。(２)肾脏病变:糖尿病肾脏疾病(ｄｉａｂｅｔｉｃｋｉｄｎｅｙｄｉｓｅａｓｅ)是由糖尿病导致的慢性肾脏疾病(ｃｈｒｏｎｉｃｋｉｄｎｅｙｄｉｓｅａｓｅ)，是糖尿病主要并发症之一[６６]。肾脏病变与高血压密切相关，因此在运动干预中应谨慎选择运动方式，避免引起血压急剧升高的运动，如举重和高强度有氧运动，并强调在运动过程中避免屏气[６]。此外，电解质紊乱是运动的相对禁忌证[６３]，因此，对于接受血液透析的患者，应在电解质紊乱得到纠正后，再进行中低强度的运动[６]。推荐意见２１:合并肾脏病变的Ｔ２ＤＭ患者，应避免进行高强度有氧运动和举重训练等可能引起血压骤升的活动。对于血液透析患者，应在电解质紊乱得到纠正的情况下再进行中低强度运动(Ⅴ级，强推荐)。(３)周围神经病变(糖尿病足):来自我国１２所医院的调查数据显示，在Ｔ２ＤＭ患者中，周围神经病变(ｄｉａｂｅｔｉｃｐｅｒｉｐｈｅｒａｌｎｅｕｒｏｐａｔｈｙ)的患病率约为１７.０２％[６７]。一项系统评价总结了１１项运动干预糖尿病周围神经病变的研究，发现平衡训练可以改善患者的平衡控制及步态表现；太极运动可以改善患者的动作、感觉及代谢症状[６８]。此外，此类患者应避免可能引起足部创伤的运动，例如长时间徒步、慢跑、在不平整的路面步行等，建议选择非负重运动，如骑自行车、划船、游泳等[６]。但足部溃疡未愈合的患者应避免水中运动[４]。运动时要注意采取正确的足部防护措施，选择合脚、具有良好缓冲和支撑功能的运动鞋。运动前后应检查足部是否出现红肿、水疱、擦伤或皮肤破损，并及时处理异常情况[３１]。推荐意见２２:合并周围神经病变的Ｔ２ＤＭ在运动前应进行足部及周围神经功能评估，并采取适当的足部防护措施。应避免足部创伤运动方式，优先选择骑车、游泳等非负重运动。同时推荐开展平衡训练和太极运动，以提升平衡能力和缓解神经病变症状(Ⅴ/Ⅰ级证据，强推荐)。肌少症:肌少症(ｓａｒｃｏｐｅｎｉａ)是一种与年龄相关的骨骼肌退行性病变[６９]，也是Ｔ２ＤＭ的重要合并症之一[７０]。肌少症以骨骼肌质量减少和肌肉功能减退为特征[６９]。«肌少症国际临床实践指南»建议，肌少症患者应采用以抗阻运动为基础的运动方案。一项针对合并肌少症风险的Ｔ２ＤＭ患者的随机对照试验显示，为期１２周的渐进抗阻运动干预可显著改善ＨｂＡ１Ｃ、骨骼肌质量及小腿围度等指标[７１]。另一项随机对照试验发现，１２周的有氧结合抗阻运动可显著改善Ｔ２ＤＭ合并肌少症患者的骨骼肌质量和握力[７２]。推荐意见２３:合并肌少症的Ｔ２ＤＭ患者，应采用以抗阻为基础的运动方式(Ⅰ级证据，强推荐)。(５)骨质疏松:中老年Ｔ２ＤＭ患者，特别是绝经后女性，常同时患有骨质疏松[７３]。此外，这些患者常伴有骨脆性增加及跌倒风险升高等问题[３５]。国际运动指南推荐采用冲击负荷运动(ｉｍｐａｃｔｌｏａｄｉｎｇ，如跳跃)、渐进抗阻运动及平衡训练，以增强骨质健康、降低跌倒风险[７４]。对于有下肢骨折史或骨折高风险患者，需接受专业的运动评估与指导。推荐意见２４:推荐合并骨质疏松的Ｔ２ＤＭ患者在常规训练的基础上进行冲击负荷运动、渐进抗阻运动及平衡训练；高风险人群需在专业指导下进行(Ⅴ级证据，强推荐)。六、运动监测与运动安全１.运动与就餐时间点的配合运动与就餐时间的配合会对Ｔ２ＤＭ血糖管理效果产生一定的影响。有研究表明，与餐前运动相比，餐后运动对于控制餐后血糖水平更具优势[７５]。另一项研究则进一步指出，相较于餐后３０ｍｉｎ开始运动，在餐后６０或９０ｍｉｎ进行运动可带来更显著的降糖效果[７６]。推荐意见２５:建议Ｔ２ＤＭ患者坚持规律运动，若条件允许，可选择在餐后６０~９０ｍｉｎ后进行运动(Ⅱ级证据，弱推荐)。２.常规血糖监测运动可能会导致低血糖。对于血糖控制良好的患者且未使用胰岛素或胰岛素促泌剂药物(如磺酰脲类药物)的患者，可在运动前后进行常规血糖检测，以评估运动的降糖效果[１７]。然而，对于血糖控制不佳或使用胰岛素的患者，低血糖发生风险较高[７７]。这些患者在制定运动计划时，应通过运动前、中、后的血糖监测来评估血糖变化规律，并相应调整饮食与用药，以预防运动中低血糖事件的发生[１７]。推荐意见２６:建议使用胰岛素或胰岛素促泌剂的Ｔ２ＤＭ患者在制定运动计划前进行系统的血糖监测与评估，以指导个体化运动处方的制定及饮食、用药调整，从而降低低血糖风险(Ⅴ级证据，强推荐)。３.动态血糖监测动态血糖监测(ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓｇｌｕｃｏｓｅｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ)作为一项新兴的血糖管理技术，近年来在糖尿病运动干预中得到越来越广泛的应用[７８]。动态血糖监测可以实时、动态地反映血糖变化，帮助识别运动中的低血糖风险。此外，动态血糖监测还可为精准化运动干预提供数据支持。一项研究将８２例Ｔ２ＤＭ患者随机分为对照组和两个干预组[７８]。两个干预组均基于为期１４天的动态血糖监测数据，确定个体血糖峰值时间，并分别在峰值前３０ｍｉｎ和峰值后９０ｍｉｎ进行２２ｍｉｎ的运动干预。经过８周干预，尽管３组在ＨｂＡ１Ｃ水平方面无显著差异，但２个干预组的峰值血糖及血管功能改善方面均优于对照组。推荐意见２７:建议Ｔ２ＤＭ患者在运动中使用动态血糖监测，以减少低血糖风险；同时，建议根据连续血糖监控数据优化运动时间安排(Ⅱ级证据，弱推荐)。４.运动损伤与风险及终止运动指证常规运动损伤包括肌肉骨骼损伤，如骨折、扭伤、脱臼、肌腱韧带损伤、肌肉拉伤等[７９]。此外，还需要关注运动引发的高血压及心血管事件，如心肌缺血、心律失常、脑卒中、心源性猝死等[８０]。Ｔ２ＤＭ患者还存在一些特异性运动损伤及风险，例如运动相关性低血糖，以及糖尿病足患者可能发生足部损伤[８１]。因此，Ｔ２ＤＭ患者应充分了解上述运动风险。对于计划参加中等强度及以上的高风险患者(如合并并发症、老年人、久坐不动者)，建议在运动前接受运动风险评估[１７]。合并周围神经病变的患者应避免进行可能导致足部创伤的运动[６]。若在运动中出现头晕、胸闷、胸痛、呼吸困难、心率异常飙升等症状，应立即停止运动[２１]。推荐意见２８:建议Ｔ２ＤＭ患者充分了解运动损伤与风险；高风险患者在开始中等及以上强度运动前应进行运动风险评估；运动中出现任何不适症状时，应立即停止运动，并视情况就医(Ⅴ级证据，强推荐)。参考文献[1]GenitsaridiI,SalpeaP,SalimA,etal.11theditionoftheIDFDiabetesAtlas:Global,regional,andnationaldiabetesprevalenceestimatesfor2024andprojectionsfor2050[J].LancetDiabetesEndocrinol,2026，14(2)：149-156.DOI:10.1016/S2213-8587(25)00299-2.[2]HolmanRR,PaulSK,BethelMA,etal.10-yearfollow-upofintensiveglucosecontrolintype2diabetes[J].NEnglJMed,2008，359(15)：1577-1589.DOI:10.1056/NEJMoa0806470.[3]KarterAJ,NundyS,ParkerMM,etal.Incidenceofremissioninadultswithtype2diabetes:thediabetes&agingstudy[J].DiabetesCare,2014，37(12)：3188-3195.DOI:10.2337/dc14-0874.[4]中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病防治指南(2024版)[J].中华糖尿病杂志，2025，17(1)：16-139.DOI:10.3760/115791-20241203-00705.[5]AmericanDiabetesAssociation.5.Facilitatingbehaviorchangeandwell-beingtoimprovehealthoutcomes:Standardsofmedicalcareindiabetes-2020[J].DiabetesCare,2020，43(Suppl1)：S48-S65.DOI:10.2337/dc20-S005.[6]KanaleyJA,ColbergSR,CorcoranMH,etal.Exercise/physicalactivityinindividualswithtype2diabetes:Aconsensusstatementfromtheamericancollegeofsportsmedicine[J].MedSciSportsExerc,2022，54(2)：353-368.DOI:10.1249/MSS.0000000000002800.[7]HeX,PanJ,PanM,etal.Dietaryandphysicalactivityofadultpatientswithtype2diabetesinZhejiangprovinceofeasternChina:Datafromacross-sectionalstudy[J].JDiabetesInvestig,2016，7(4)：529-538.DOI:10.1111/jdi.12458.[8]HuiSS,HuiGP,XieYJ.Associationbetweenphysicalactivityknow-ledgeandlevelsofphysicalactivityinChineseadultswithtype2diabetes[J].PLoSOne,2014，9(12)：e115098.DOI:10.1371/journal.pone.0115098.[9]CEBMLevelsofEvidenceWorkingGroup.TheOxford2011levelsofevidence[EB/OL].OxfordCentreforEvidence-BasedMedicine,2011.[2026-05-09].http：///indexaspx？o＝5653.[10]BouléNG,HaddadE,KennyGP,etal.Effectsofexerciseonglycemiccontrolandbodymassintype2diabetesmellitus:ameta-analysisofcontrolledclinicaltrials[J].JAMA,2001，286(10)：1218-1227.DOI:10.1001/jama.286.10.1218.[11]ZhaoT,YangQ,FeuerbacherJF,etal.Effectsofexercise,metforminandtheircombinationonglucosemetabolisminindividualswithabnormalglycaemiccontrol:asystematicreviewandnetworkmeta-analysis[J].BrJSportsMed,2024，58(23)：1452-1460.DOI:10.1136/bjsports-2024-108127.[12]ChudykA,PetrellaRJ.Effectsofexerciseoncardiovascularriskfactorsintype2diabetes:ameta-analysis[J].DiabetesCare,2011，34(5)：1228-1237.DOI:10.2337/dc10-1881.[13]QiuS,CaiX,YinH,etal.Exercisetrainingandendothelialfunctioninpatientswithtype2diabetes:ameta-analysis[J].CardiovascDiabetol,2018，17(1)：64.DOI:10.1186/s12933-018-0711-2.[14]WayKL,HackettDA,BakerMK,etal.Theeffectofregularexerciseoninsulinsensitivityintype2diabetesmellitus:Asystematicreviewandmeta-analysis[J].DiabetesMetabJ,2016，40(4)：253-271.DOI:10.4093/dmj.2053.[15]SabagA,ChangCR,FrancoisME,etal.Theeffectofexerciseonqualityoflifeintype2diabetes:Asystematicreviewandmeta-analysis[J].MedSciSportsExerc,2023，55(8)：1353-1365.DOI:10.1249/MSS.0000000000003172.[16]LiM,LiJ,XuY,etal.Effectof5：2regimens:Energy-restricteddietorlow-volumehigh-intensityintervaltrainingcombinedwithresistanceexerciseonglycemiccontrolandcardiometabolichealthinadultswithoverweight/obesityandtype2diabetes:Athree-armrandomizedcon-trolledtrial[J].DiabetesCare,2024，47(6)：1074-1083.DOI:10.2337/dc24-0241.[17]ColbergSR,SigalRJ,FernhallB,etal.Exerciseandtype2diabetes:theAmericanCollegeofSportsMedicineandtheAmericanDiabetesAssociation:jointpositionstatement[J].DiabetesCare,2010，33(12)：e147-167.DOI:10.2337/dc10-9990.[18]JayediA,EmadiA,Shab-BidarS.Dose-dependenteffectofsupervisedaerobicexerciseonHbA1cinpatientswithtype2diabetes:Ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials[J].SportsMed,2022，52(8)：1919-1938.DOI:10.1007/s40279-022-01673-4.[19]GraceA,ChanE,GiallauriaF,etal.ClinicaloutcomesandglycaemicresponsestodifferentaerobicexercisetrainingintensitiesintypeⅡdiabetes:asystematicreviewandmeta-analysis[J].CardiovascDiabetol,2017，16(1)：37.DOI:10.1186/s12933-017-0518-6.[20]BouléNG,KennyGP,HaddadE,etal.Meta-analysisoftheeffectofstructuredexercisetrainingoncardiorespiratoryfitnessinType2diabetesmellitus[J].Diabetologia,2003，46(8)：1071-1081.DOI:10.1007/s00125-003-1160-2.[21]AmericanCollegeofSportsMedicine.ACSM'sguidelinesforexercisetestingandprescription[M].12thed.Philadelphia:WoltersKluwer,2025.[22]DeNardiAT,TolvesT,LenziTL,etal.High-intensityintervaltrainingversuscontinuoustrainingonphysiologicalandmetabolicvariablesinprediabetesandtype2diabetes:Ameta-analysis[J].DiabetesResClinPract,2018，137：149-159.DOI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