病历书写基本规范培训考试试题及答案

病历书写基本规范培训考试试题及答案考试时间：90分钟满分：100分姓名：________班级：________一、选择题（共15题，每题2分，共30分）1、病历书写应当做到

A.真实

B.完整

C.及时

D.以上都是

答案：D

解析：病历书写应当做到真实、完整、及时，符合病历基本规范的要求。2、病历书写应使用

A.汉字

B.拉丁字母

C.数字

D.中英文混合

答案：A

解析：病历书写应使用汉字，避免使用拉丁字母或数字，确保表达清晰、规范。3、病历书写要求

A.文字描述准确

B.具有可追溯性

C.客观事实记录

D.以上都是

答案：D

解析：病历书写要求文字描述准确、具有可追溯性并客观记录病情事实。4、病历书写的主诉部分应重点记录

A.病人就诊的主要原因

B.病人当前的症状

C.病人的既往病史

D.以上都是

答案：A

解析：主诉是病人就诊的主要原因，应简明扼要记录。5、病历中“现病史”应包括的内容有

A.起病时间

B.主要症状演变

C.诊断过程

D.以上都是

答案：D

解析：现病史应包括起病时间、主要症状演变及诊断过程等详细信息。6、医疗诊断书写应采用

A.英文诊断术语

B.中文通用诊断名称

C.病人自述诊断

D.患者家属诊断

答案：B

解析：医疗诊断应采用中文通用诊断名称，确保统一、规范。7、对于无明显意识障碍的病人，病历书写应包括以下哪项内容？

A.接诊时间

B.家属陪同情况

C.生命体征记录

D.自述主诉

答案：C

解析：对于无明显意识障碍的病人，应记录生命体征，如体温、血压、脉搏等。8、病历的书写原则不包括

A.客观公正

B.真实完整

C.虚假夸大

D.及时准确

答案：C

解析：病历书写原则包括客观公正、真实完整、及时准确，不包括虚假夸大。9、病房病历应在患者入院后几小时内完成？

A.8小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C

解析：病房病历应在患者入院后24小时内完成，以确保及时性。10、病历书写中严禁出现的行为是

A.复制粘贴

B.涂改

C.省略病史

D.以上都是

答案：D

解析：病历书写中严禁复制粘贴、涂改及省略病史，违者违反病历书写规范。11、病历签字要求

A.书写人签字

B.接诊医生签字

C.所有参与诊疗的医务人员签字

D.病人家属签字

答案：A

解析：病历应由书写人签字，确保责任明确。12、病历中对病情观察记录应

A.原则上每天不少于6次

B.留有观察记录的痕迹

C.必须由护士填写

D.只需记录关键病情变化

答案：B

解析：病情观察记录应体现全过程，留有观察记录的痕迹，不强调频率和人员。13、病历中涉及用药情况时，应记录

A.药名、剂量、给药途径

B.医嘱下达时间

C.药物不良反应

D.以上都是

答案：D

解析：用药记录应包括药名、剂量、给药途径、医嘱下达时间及药物不良反应。14、书写病历时，对于病人主诉的描述应

A.简明扼要

B.完整详细

C.可以随意发挥

D.以医生主观判断为准

答案：A

解析：主诉应简明扼要，突出病人最主要的问题。15、出院病历的归档时间要求是

A.出院当天归档

B.3天内完成归档

C.5天内完成归档

D.7天内完成归档

答案：A

解析：出院病历应于出院当天归档，确保病历的完整性与及时性。二、填空题（共10题，每题2分，共20分）16、病历书写应当做到真实、_____________、及时、准确。

答案：完整

解析：病历书写应当做到真实、完整、及时、准确。17、规范的病历书写应使用_________________，避免使用不规范的缩写。

答案：汉字

解析：病历书写应使用汉字，避免使用英文缩写或不规范表达。18、现病史应包括病人_____________、症状经过、诊疗经过、病情变化等。

答案：起病时间

解析：现病史包括起病时间、症状经过、诊疗经过及病情变化等内容。19、病历中，对于药物过敏史应记录在_________________栏中。

答案：既往史

解析：药物过敏史应在既往史部分记录，便于诊疗参考。20、若病人不能清楚描述病情，应由_________________代为陈述。

答案：家属

解析：无法叙述病情的病人，应由其家属代为陈述。21、病历书写应避免使用__________、模糊不清或不确定的表达。

答案：主观猜测

解析：病历书写应客观真实，避免主观猜测。22、病历书写中使用的日期格式应为：__________________________。

答案：年月日

解析：病历中日期应使用年月日格式，如2025年4月5日。23、对于病历书写中的涂改，应使用_________________进行修正。

答案：红线划改

解析：病历中的错误应使用红线划改，保证可追溯性。24、病历中每位记录者的签名应与_____________的签名一致。

答案：书写人

解析：病历签名应与书写人一致，避免责任不清。25、病历书写应遵循实事求是的原则，做到__________、客观记录。

答案：真实

解析：病历书写应做到真实、客观，不得伪造或夸大。三、简答题（共5题，每题6分，共30分）26、简述病历书写的四个方面基本要求。

答案：真实、完整、及时、准确。

解析：病历书写应做到真实、完整、及时、准确，这是病历书写的基本原则。27、在病历书写中，主诉的作用是什么？

答案：主诉是病人就诊的主要原因，用于概括病情，便于诊断。

解析：主诉对病情的初始判断有指导作用，是病历的重要组成部分。28、病历中记录生命体征的主要内容有哪些？

答案：体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态。

解析：生命体征包括体温、脉搏、呼吸、血压以及意识状态等关键指标。29、病历书写中对签名的要求是什么？

答案：签名应由书写人本人亲笔签名，做到责任明确。

解析：病历签名必须由书写者本人签名，不能代签或漏签。30、什么是病历的“现病史”？简要说明其包括的内容。

答案：现病史是指患者本次疾病的发生、发展及诊治过程。包括起病时间、主诉症状、病情演变、诊疗情况等。

解析：现病史记录的是本次疾病的相关信息，有助于医生全面了解病情。四、综合题（共2题，每题10分，共20分）31、患者男性，67岁，因“胸痛2小时”入院，主诉为胸骨后压榨性疼痛，持续不缓解，伴出汗。现病史：患者2小时前无明显诱因出现胸痛，随即伴有冷汗，无胸闷、气短、晕厥等症状。既往史：高血压病史10年，糖尿病史5年。请写出该病历中主诉部分应如何规范书写，并简述其作用？

答案：主诉：胸痛2小时，伴冷汗。

解析：主诉应简明扼要地写出病人就诊的主要原因和主要症状，帮助医生快速评估病情，明确诊断方向。32、某医院要求病