基于患者旅程地图导向的糖尿病足全程管理总结2026

基于患者旅程地图导向的糖尿病足全程管理总结2026一、糖尿病足概况糖尿病足（DiabeticFoot，DF）是糖尿病患者复杂且严重的并发症。糖尿病患者一生中面临着25.0%的足溃疡风险[1]，糖尿病足治疗困难、愈合率较低、照顾负担加剧，严重影响了病人的生活质量。研究数据表明，14.0%-24.0%的糖尿病足溃疡患者需进行截肢（趾）治疗[2]，相关截肢术后5年死亡率超过70.0%，病死率高于大多数恶性肿瘤患者。老年人是糖尿病足的高发人群[3]。作为慢性创面的典型代表，良好的创面管理对于预防感染、促进愈合及降低截肢风险至关重要，成为治疗糖尿病足溃疡的核心环节[4-6]。老年患者创面管理难度更为复杂和困难，且常伴随生理疼痛、社会活动受限及心理困扰，导致自我管理依从性降低，进一步加剧病情恶化。国际糖尿病足工作组（IWGDF）和国际糖尿病联盟（IDF）强调早期筛查、足部风险分类、多学科管理与病人教育等，但在实际实践中，常见症状未及时被识别、基层到专科的转诊延误、自我管理不足以及医疗资源分布不均等问题仍普遍存在。二、患者旅程地图概念

患者旅程地图（PatientJourneyMapping）最初源于市场研究和服务设计领域中的“旅程地图”概念，该方法主要用于分析顾客在购物或使用产品过程中的体验与情感反应，通过整合多源数据推动服务或产品优化，从而提升顾客满意度并实现利润增长。随着我国《改善就医感受提升患者体验主题活动方案（2023—2025年）》的发布，医疗服务正迈向以“患者为中心”的新发展阶段，强调将提升患者体验和就医感受融入医疗服务的各个环节。在这一背景下，患者旅程地图逐渐被引入医疗领域，成为一种以个体为核心、系统理解患者与复杂医疗系统间互动关系的工具。它能够细致捕捉患者在就医全流程中的连续体验，而非仅聚焦于某个独立的医疗或护理事件，从而帮助研究者全面把握患者从进入、经历到离开医疗服务体系的完整过程。该方法为解读患者体验提供了新视角，并具备整合多源、复杂数据及呈现跨场景、多时间线事件交互的能力[7-9]。三、应用价值与前景糖尿病足患者的诊疗路径通常漫长而复杂，涉及多个科室协作、多种治疗手段以及患者长期的自我管理行为。糖尿病足患者旅程地图，可以系统呈现其全周期的健康照护过程，为优化照护方案提供了重要的理论依据与实践工具。系统呈现诊疗护理路径

通过构建糖尿病足患者旅程地图，可以系统呈现从症状识别、就医诊断、治疗干预、康复管理直至长期随访的全过程，有助于识别关键服务接触点、患者痛点及情感变化节点（见图1）。痛点作为服务设计核心概念，是指用户旅程中的关键障碍，本文中专指糖尿病足患者在全周期健康照护中遭遇的如延误诊疗、疼痛折磨、知识缺乏等让他们身心受苦的具体障碍。部分学者从患者的角度探索患有周围神经病变的患者的经历，通过系统绘制从症状初现、诊疗过程到长期管理的完整路径，揭示出患者在医疗接触点上面临的多重系统性障碍，包括心理支持缺失、转诊等待时间过长等问题。部分学者通过构建患者旅程地图，系统分析了痛性糖尿病周围神经病变患者在疾病认知、筛查、诊断、治疗及长期管理全流程中的关键接触点、服务障碍与体验痛点，揭示出患者在疾病感知、医疗护理服务可及性、治疗依从性等方面存在显著断点。吴玉霞等[6]对15例老年糖尿病足患者的访谈研究显示，患者在不同阶段普遍面临就医意愿低、疼痛管理困难、自我护理知识缺乏等问题，且其需求呈现动态变化与多元交织的特点（见图2）。图1老年糖尿病足患者“管理旅程地图”简图图2老年糖尿病足溃疡患者创面管理旅程地图[6]关注患者心理体验与情绪变化糖尿病足患者在整个治疗过程中，心理体验和情绪状态呈现明显波动。从症状初现到就医诊断，患者常表现出焦虑、不安甚至自我否认，部分患者因未及时意识到病情严重性而延误就医。在住院治疗阶段，疼痛、换药频繁以及治疗进度缓慢会加剧挫败感和心理负担，影响患者对治疗方案的依从性。居家管理和康复阶段，患者需要承担自我护理任务，独自面对康复压力，孤独感和无助感明显增加。这种情绪波动不仅影响治疗体验，也可能延缓愈合速度，增加并发症风险。因此，将心理体验纳入患者旅程分析，有助于识别情绪高风险节点，为医护人员制定个性化心理支持方案提供参考。聚焦关键决策节点，制定干预策略在糖尿病足患者旅程中，多个决策节点对病程进展和治疗效果具有关键影响。患者在首次就医时是否及时就医、在治疗过程中是否按医嘱换药或进行康复训练，以及在长期随访阶段是否坚持自我管理，均可能决定溃疡愈合或复发的结局。通过患者旅程地图，可以系统标注这些关键节点，结合实际案例分析每个节点的潜在风险与优化空间。例如，对于首次就医延迟的患者，可加强基层筛查和健康教育；对于依从性低的居家护理环节，可采用阶段化指导和远程随访干预。明确这些节点并采取针对性干预，有助于降低截肢风险，提高患者生活质量，同时为医护团队优化管理流程提供实践依据。总结患者旅程地图通过系统描绘糖尿病足患者在诊疗全过程中的行为轨迹、情感波动与关键决策，将碎片化的体验转化为可视化的整体观察。有助于医护人员制定更具针对性、更富有人文关怀的干预策略，最终实现改善预后、提升患者生活质量的根本目标。参考文献[1]MarstonWA;DermagraftDiabeticFootUlcerStudyGroup.Riskfactorsassociatedwithhealingchronicdiabeticfootulcers:theimportanceofhyperglycemia.OstomyWoundManage.2006Mar;52(3):26-8,30,32passim.

[2]YektaZ,PouraliR,NezhadrahimR,RavanyarL,Ghasemi-RadM.Clinicalandbehavioralfactorsassociatedwithmanagementoutcomeinhospitalizedpatientswithdiabeticfootulcer.DiabetesMetabSyndrObes.2011;4:371-5.

[3]袁晓勇,陆迪菲,齐心,等.老年糖尿病足截肢及死亡危险因素分析[J].中国糖尿病杂志,2020,28(9):6.[4]ManaluNV,YunitasariE,KotijahS,YusufA,MalintiE.HowDiabeticFootUlcerPatientsCanSelf-TreatWoundCare:AnIntegrativeLiteratureReview.SAGEOpenNurs.2024Aug21;10:23779608241274219.

[5]刘倩,安俊红,任琴,等.糖尿病足溃疡患者居家自我管理的研究进展[J].中华现代护理杂志,2024,30(11):1407-1413.[6]吴玉霞,王慧,陈懿媛,等.老年糖尿病足溃疡患者创面管理旅程地图的研究[J].护理学杂志,2025,40(13):99-105.[7]BartonE,FreemanT,BaumF,JavanparastS,LawlessA.Thefeasibilityandpotentialuseofcase-trackedclientjourneysinprimaryhealthcare:apilotstudy.BMJOpen.2019Jun1;9(5):e024419.

[8]Espiritu-PicarRB,MatawaranBJ,LimJM,RatnasinghamP.MappingtheJourneyofPatientswithPainfulDiabeticPeripheralNeuropathyinthePhilippines.ActaMedPhilipp.2023Jun28;57(6):46-51.

[9]宗旭倩,吴傅蕾,黄青梅,等.基于患者体验的患者旅程地图在患者管理中应用综述[J].中国医院管理,2024,44(04):61-65.[10]AlkandariM,RyanK,HollywoodA.TheExperiencesofPeopleLivingwithPeripheralNeuropathyinKuwait-AProcessMapofthePatientJourney.Pharmacy(Basel).2019Aug30;7