2026年站点式综合护理案例试题及答案

2026年站点式综合护理案例试题及答案患者王某，男，78岁，于2026年3月15日10:30由120送入某三甲医院急诊科，主诉“持续性胸骨后压榨样疼痛4小时，伴呼吸困难、大汗”。家属代诉：患者晨起6:00无明显诱因出现胸痛，自服“硝酸甘油”2片（0.5mg/片）未缓解，9:00出现呼吸费力，不能平卧，咳少量白色泡沫痰，遂呼叫急救。既往史：高血压病15年，最高血压180/110mmHg，规律服用“氨氯地平5mgqd”，未规律监测血压；2型糖尿病10年，口服“二甲双胍0.5gtid”，近3个月未复查血糖；吸烟史40年（20支/日），已戒3年；否认冠心病、哮喘病史。急诊查体：T36.8℃，P118次/分（律不齐），R28次/分（端坐位），BP185/105mmHg，SpO288%（未吸氧）；神志清楚，烦躁，皮肤湿冷；双肺底可闻及细湿啰音，心界向左下扩大，心尖部可闻及S3奔马律，未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿。急诊辅助检查：心电图示II、III、aVF导联ST段抬高0.3mV，V1-V3导联ST段压低0.1mV；肌钙蛋白I（cTnI）3.2ng/mL（正常参考值<0.04ng/mL）；B型钠尿肽（BNP）2800pg/mL（正常<100pg/mL）；随机血糖16.8mmol/L；血气分析（未吸氧）：pH7.33，PaO258mmHg，PaCO238mmHg，HCO320mmol/L；心肌酶谱：CK-MB85U/L（正常<25U/L）。试题：1.结合急诊评估结果，该患者需优先考虑的临床诊断有哪些？请列出3项主要诊断并说明依据。2.急诊分诊时，根据《中国急诊分诊指南（2025版）》，该患者应标记为何种级别？判断依据包括哪些关键指标？3.急诊需立即实施的护理措施中，氧疗方案应如何选择？请说明参数设置及调整依据。4.患者入院后1小时突发意识模糊，心电监护显示室性心动过速（频率180次/分），护士需立即采取哪些急救措施？请按优先级排序并说明理由。5.患者经急诊PCI（冠状动脉介入治疗）后转入CCU，术后6小时主诉“腹胀明显”，查体：腹膨隆，肠鸣音1次/分，无压痛反跳痛。需警惕哪种并发症？请列出3项评估要点及对应的护理措施。6.患者术后第3天，生命体征平稳（BP135/85mmHg，HR78次/分，R20次/分，SpO296%），医嘱予“低分子肝素4000Uq12h皮下注射”，护士需重点观察哪些不良反应？预防措施包括哪些？7.患者住院期间血糖波动在空腹8.5-10.2mmol/L，餐后2小时12.3-14.8mmol/L，医嘱调整为“门冬胰岛素30早12U/晚10U皮下注射”。护士需对患者进行哪些用药指导？请列出5项核心内容。8.患者拟于术后第7天出院，责任护士需完成哪些延续性护理准备？请从“家庭环境评估”“用药管理”“症状监测”三个维度说明具体内容。答案：1.主要诊断及依据：①急性下壁ST段抬高型心肌梗死（依据：持续性胸痛>30分钟，硝酸甘油无效；II、III、aVF导联ST段抬高≥0.1mV；cTnI显著升高>99th百分位）；②急性左心衰竭（依据：端坐呼吸、双肺底湿啰音、BNP显著升高，血气分析提示低氧血症）；③高血压3级（极高危）（依据：入院血压185/105mmHg，合并糖尿病、心肌梗死等靶器官损害）。2.分诊级别及依据：应标记为I级（复苏级）。依据《中国急诊分诊指南（2025版）》，I级患者需满足“存在立即威胁生命的症状或体征”，该患者符合以下关键指标：胸痛持续>20分钟未缓解，SpO2<90%（未吸氧），合并急性左心衰竭表现（端坐呼吸、奔马律、BNP>1000pg/mL），需立即进入抢救室实施干预。3.氧疗方案选择：应采用高流量鼻导管氧疗（HFNC），初始参数设置为流量50L/min，氧浓度60%，目标SpO2维持94%-98%。调整依据：患者存在急性左心衰竭合并低氧血症（PaO258mmHg），高流量氧疗可通过正压作用减少肺泡渗出，降低呼吸做功；若SpO2持续<92%或PaCO2进行性升高（>45mmHg），需考虑无创通气（NIV）。4.室速急救措施及优先级：①立即拳击心前区（1-2次）（启动最快，可能终止室速）；②同步电复律（100-200J）（室速伴意识障碍为电复律I类指征）；③建立静脉通路，推注胺碘酮150mg（10分钟内）（控制心律失常）；④持续心电监护（监测心律转复后是否复发）；⑤准备肾上腺素、阿托品等急救药品（预防电复律后心跳骤停）。理由：意识模糊提示脑灌注不足，需优先恢复有效心律，电复律是最快速的终止方法。5.警惕并发症及评估护理：需警惕“缺血性肠病”（因心肌梗死后心输出量下降，肠系膜动脉灌注不足）。评估要点：①肠鸣音变化（正常4-5次/分，<2次/分提示肠动力减弱）；②大便潜血（检测肠黏膜缺血性损伤）；③血清D-二聚体（升高提示微血栓形成）。护理措施：①暂禁食，胃肠减压（减少肠道负担）；②低分子右旋糖酐500mL静滴（改善微循环）；③监测腹围（每4小时测量，腹围增加>2cm提示肠胀气加重）。6.低分子肝素观察及预防：重点观察：①注射部位瘀斑/血肿（低分子肝素易致皮下出血）；②牙龈出血、黑便（提示全身性出血倾向）；③血小板计数（警惕肝素诱导的血小板减少症，PLT<100×10⁹/L需停药）。预防措施：①注射时避开脐周2cm内，采用“垂直进针、推药后停留10秒”法（减少局部出血）；②与阿司匹林/氯吡格雷联用时，监测国际标准化比值（INR）维持1.8-2.5；③指导患者用软毛牙刷，避免抠鼻。7.胰岛素用药指导核心内容：①注射时间：门冬胰岛素30需在餐前5-10分钟注射（超短效胰岛素类似物起效快）；②注射部位轮换：腹部（脐周5cm外）、大腿外侧、上臂三角肌，每针间距2cm（避免脂肪增生）；③血糖监测：每日监测空腹+3餐后2小时+睡前血糖，记录“7点血糖谱”；④低血糖识别：心慌、手抖、出冷汗时立即测血糖，<3.9mmol/L需口服15g葡萄糖（如3-4块方糖）；⑤储存方法：未开封胰岛素2-8℃冷藏，开封后室温（<25℃）保存不超过28天。8.延续性护理准备内容：①家庭环境评估：检查卫生间是否有扶手（防跌倒）、地板是否防滑（避免湿滑）、床高是否适宜（与小腿长度相当，约45cm）；②用药管理：指导使用分药盒（