2026中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南;慢性肾功能不全的营养治疗

慢性肾脏病（CKD）的进展常伴随代谢紊乱与营养不良风险，营养治疗作为延缓疾病进展、改善预后的核心手段，其重要性已得到广泛共识。2026版《中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南》（以下简称《指南》）在循证医学基础上，结合我国临床实践特点，对慢性肾功能不全患者的营养管理策略进行了系统阐述与更新，旨在为临床医师提供更为精准、实用的指导。本文将围绕《指南》核心内容，解读慢性肾功能不全营养治疗的原则、目标与关键措施。一、营养治疗的核心原则与目标慢性肾功能不全患者的营养治疗并非简单的“忌口”，而是基于患者肾功能状态、并发症情况及整体营养状况制定的个体化综合方案。其核心原则包括：早期干预、动态调整、整体平衡。《指南》强调，营养治疗应贯穿CKD全程，从CKD1期即开始关注营养风险筛查，在CKD3-5期（非透析及透析阶段）强化实施。核心目标主要包括：1.维持适宜营养状况：预防和纠正蛋白质-能量消耗（PEW），保持合理体重与肌肉量。2.延缓肾功能进展：通过控制蛋白质、磷、钾等营养素摄入，减轻肾脏代谢负荷，降低尿毒症毒素蓄积。3.减少并发症：改善电解质紊乱（高钾血症、高磷血症）、酸碱失衡，降低心血管事件风险。4.提高生活质量：在营养限制与生活质量间寻求平衡，优化患者长期依从性。二、关键营养素的管理策略（一）蛋白质：精准控制与优质优先蛋白质管理是CKD营养治疗的基石。《指南》根据患者肾小球滤过率（eGFR）水平及是否透析，对蛋白质摄入量做出了分层推荐：非透析患者（CKD3-5期）：推荐实施低蛋白饮食（LPD），蛋白质摄入量为0.6-0.8g/kg理想体重/天。对于eGFR<30ml/min/1.73m²且病情稳定者，在密切监测下可考虑极低蛋白饮食（VLPD，0.3-0.4g/kg理想体重/天），同时必须配合必需氨基酸或α-酮酸制剂，以避免必需氨基酸缺乏。透析患者：进入透析后（包括血液透析与腹膜透析），由于透析过程中蛋白质丢失增加及分解代谢增强，蛋白质需要量显著提高。《指南》建议血液透析患者蛋白质摄入量为1.0-1.2g/kg理想体重/天，腹膜透析患者为1.2-1.3g/kg理想体重/天，其中至少50%应为优质蛋白质（如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类、大豆蛋白等），以提高必需氨基酸利用率，减少含氮废物生成。需特别注意的是，蛋白质摄入不应过度限制，以免诱发PEW。临床实践中需结合患者食欲、消化功能及营养评估结果动态调整。（二）能量：充足供给与代谢支持充足的能量摄入是保证蛋白质有效利用、减少自身蛋白质分解的前提。《指南》推荐，无论透析与否，慢性肾功能不全患者能量供给应维持在30-35kcal/kg理想体重/天。对于老年、活动量较少或肥胖患者，可适当下调至25-30kcal/kg理想体重/天；而对于儿童、青少年、孕妇或高代谢状态（如感染、手术）患者，则需适当增加。能量来源应以碳水化合物和脂肪为主。碳水化合物建议占总能量的50%-60%，优先选择复合碳水化合物（如全谷物、薯类），避免精制糖摄入过多导致血糖波动。脂肪供能占比宜控制在25%-35%，以不饱和脂肪酸为主（如橄榄油、鱼油、坚果），减少饱和脂肪酸与反式脂肪酸摄入，有助于改善血脂谱，降低心血管风险。（三）电解质与矿物质：个体化调节1.钠与水钠摄入：CKD患者常存在水钠潴留，表现为高血压、水肿或心力衰竭。《指南》建议，非透析患者及无水肿、高血压者，钠摄入量控制在2-3g/天（折合食盐5-7.5g/天）；合并高血压、水肿或透析患者，应进一步限制至1.5-2g/天（折合食盐3.75-5g/天）。避免食用腌制食品、加工肉制品及高钠调味品（如酱油、味精）。水摄入：原则上“量出为入”。非透析患者若尿量正常且无水肿，无需严格限水；若出现少尿、无尿或水肿，每日液体摄入量宜为前一日尿量加____ml（包括饮食中水分）。透析患者则需根据透析间期体重增长（建议不超过干体重的3%-5%）调整饮水量。2.钾高钾血症是CKD患者常见的电解质紊乱，可诱发心律失常甚至心脏骤停。《指南》建议：高钾血症患者：钾摄入量限制在2-3g/天，避免食用高钾食物（如香蕉、橙子、土豆、海带、紫菜等）。血钾正常患者：无需严格限钾，但应避免短期内大量摄入高钾食物，定期监测血钾水平。烹饪时可采用“焯水去钾法”（将蔬菜切碎后焯水，弃汤食用），减少食物中钾含量。3.磷高磷血症是CKD进展至终末期肾病（ESRD）的重要危险因素，可导致继发性甲状旁腺功能亢进、肾性骨病及血管钙化。《指南》强调，CKD3期起即应关注血磷水平，非透析患者磷摄入量控制在____mg/天，透析患者需更严格限制在____mg/天。避免食用加工食品（含磷添加剂）、动物内脏、蛋黄、坚果等高磷食物。对于血磷升高者，在限制饮食磷的基础上，可联合磷结合剂治疗，并注意监测血钙水平，避免高钙血症。4.钙与维生素DCKD患者钙代谢紊乱常见，需兼顾骨健康与血管钙化风险。《指南》推荐：饮食钙摄入量宜为____mg/天（包括食物与钙剂），避免过量补钙（>1500mg/天）增加血管钙化风险。活性维生素D的使用需根据患者甲状旁腺激素（PTH）、血钙、血磷水平个体化调整，优先选择骨化三醇或阿法骨化醇。5.铁与叶酸、维生素B12CKD患者易合并肾性贫血，铁缺乏是主要原因之一。《指南》建议：鼓励摄入富含铁的食物（如瘦肉、动物血、黑木耳等），同时注意避免与茶、咖啡同服，以免影响铁吸收。叶酸与维生素B12缺乏可能加重贫血，需适当补充，尤其是接受透析治疗的患者。（四）维生素与膳食纤维：微量营养素的补充CKD患者因饮食限制、透析丢失及代谢异常，易发生水溶性维生素（如维生素B族、维生素C）缺乏。《指南》建议：维生素C摄入量控制在____mg/天，避免过量（>1000mg/天）增加草酸钙结石风险。补充维生素B族（如B6、B1、B12），尤其是VLPD或透析患者。鼓励摄入富含膳食纤维的食物（如蔬菜、水果、全谷物），每日膳食纤维摄入量建议达到20-30g，有助于改善肠道菌群、促进毒素排泄及预防便秘。三、营养治疗的实施与监测（一）营养评估：动态监测，早期干预营养治疗的前提是准确的营养评估。《指南》推荐采用主观全面评定法（SGA）联合人体测量（体重、BMI、三头肌皮褶厚度、上臂围）、实验室指标（血清白蛋白、前白蛋白、胆固醇、肌酐、尿素氮）及人体成分分析（如生物电阻抗法评估肌肉量），定期（非透析患者每1-3个月，透析患者每月）进行综合评估，及时发现营养不良风险。（二）饮食方案制定：个体化与可行性结合食物选择：在遵循营养原则的基础上，结合患者饮食习惯、文化背景及经济状况，制定个体化食谱，提高患者依从性。例如，对素食患者，需指导其通过大豆蛋白、谷物及坚果合理搭配满足优质蛋白需求。烹饪方式：推荐蒸、煮、炖、凉拌等清淡烹饪方式，减少油炸、烧烤，避免使用高钠调味品。餐次安排：少量多餐，避免一次进食过多加重消化负担，尤其适合食欲不佳或透析日患者。（三）特殊情况处理营养不良/PEW患者：需在保证低蛋白饮食的前提下，优先增加能量摄入，必要时补充肠内营养制剂（如肾病专用配方），甚至短期肠外营养支持。合并糖尿病患者：在控制总能量与碳水化合物的同时，注意避免低血糖，可选择低升糖指数（低GI）食物，监测血糖波动。老年患者：老年CKD患者营养不良风险更高，且常合并多种慢性病，饮食调整需兼顾安全性与耐受性，避免过度限制导致营养不良。（四）多学科协作与患者教育营养治疗的成功离不开多学科团队（包括肾内科医师、营养师、护士、药师）的协作。《指南》特别强调患者教育的重要性，需通过通俗易懂的方式向患者及家属讲解营养治疗的目的、原则及具体方法，指导患者记录饮食日记，学会阅读食品营养标签，提高自我管理能力。四、总结与展望2026版《中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南》为慢性肾功能不全患者的营养管理提供了更为细致、循证的指导，强调以患者为中心的个体化治疗，平衡营养