2026年脑卒中规范化诊治简明手册7.侧支循环

脑卒中，作为危害人类健康的重大疾患，其致残率与致死率居高不下。近年来，随着对脑血流动力学研究的深入，侧支循环的重要性日益凸显，被认为是影响缺血性脑卒中患者预后的关键因素之一。本章将聚焦侧支循环的概念、评估方法及其在脑卒中规范化诊治中的临床应用，旨在为临床医师提供简明、实用的指导。7.1侧支循环的概念与分类侧支循环是指当脑血管主干发生严重狭窄或闭塞时，脑内潜在的血管通路开放、血流重新分配，以代偿缺血区域血流灌注的一种生理或病理生理过程。它并非一个静态的解剖结构，而是一个动态变化的功能状态，其开放程度和有效灌注能力直接影响脑组织缺血的范围、程度及最终预后。根据其解剖位置和开放顺序，侧支循环通常可分为：1.一级侧支循环（Willis环）：位于脑底，是颅内最重要的侧支循环途径，连接双侧颈内动脉系统和椎-基底动脉系统。其完整性和开放程度对急性缺血性脑卒中的早期代偿至关重要。2.二级侧支循环（软脑膜动脉吻合支）：主要指大脑前、中、后动脉皮质支之间在软脑膜表面形成的吻合网，以及大脑中动脉与大脑后动脉皮质支之间的吻合。在主干动脉闭塞后，这些吻合支的开放可提供一定程度的血流代偿。3.三级侧支循环（新生血管）：在慢性脑缺血状态下，脑组织可通过血管新生机制形成新的毛细血管，以改善局部血流灌注。此过程相对缓慢，主要在慢性缺血性脑血管病中发挥作用。7.2侧支循环的临床意义侧支循环在缺血性脑卒中的发生、发展及预后中扮演着至关重要的角色：1.影响缺血半暗带的范围与转归：良好的侧支循环能够有效维持缺血半暗带区域的血流灌注，延缓或阻止其向不可逆梗死转化，为再灌注治疗争取宝贵时间窗。2.预测梗死体积的扩大：侧支循环不良者，在血管闭塞后，缺血区域往往迅速扩大，最终梗死体积较大；反之，侧支循环良好者，梗死体积扩大相对缓慢，甚至可显著缩小。3.评估临床预后：大量临床研究证实，侧支循环状态是预测缺血性脑卒中患者神经功能缺损程度、短期及长期预后的独立危险因素。侧支循环越丰富，患者功能恢复越好，致残率和致死率越低。4.指导治疗决策：*再通治疗的选择与时机：对于大动脉闭塞性脑卒中，侧支循环状态是选择血管内治疗（如机械取栓）以及判断治疗时机窗（包括超时间窗患者的筛选）的重要依据。良好的侧支循环可能允许适当延长治疗时间窗。*个体化治疗方案的制定：基于侧支循环评估结果，可以更精准地制定个体化的治疗策略，如抗血小板药物的选择、脑保护措施的应用等。7.3侧支循环的评估对侧支循环状态进行快速、准确的评估是实现其临床价值的前提。目前，评估方法主要包括临床评估和影像评估。7.3.1评估原则侧支循环评估应遵循“快速、无创、全面、可重复”的原则，并结合患者的临床情况和医疗机构的实际条件选择合适的评估手段。理想的评估应能量化侧支血流的程度和范围，并预测缺血组织的存活潜能。7.3.2临床评估临床评估主要通过对患者症状、体征及其动态变化的观察进行初步判断，如发病时神经功能缺损的严重程度与影像学梗死灶大小是否匹配，症状在病程中是否出现缓解或波动等。但临床评估主观性强，准确性有限，仅能作为初步参考。7.3.3影像评估影像评估是目前侧支循环评估的主要手段，也是最客观、最准确的方法。1.无创性影像评估：*计算机断层扫描血管造影（CTA）：包括常规CTA和多时相CTA（mCTA）。mCTA可通过观察造影剂在侧支血管的显影时间、范围及程度，对软脑膜侧支进行分级评估，具有快速、普及性高的优点，是目前急诊情况下最常用的侧支评估方法之一。*磁共振血管造影（MRA）：包括时间飞跃法（TOF-MRA）和对比增强MRA（CE-MRA）。MRA可显示大血管及主要侧支吻合，但对细小软脑膜侧支的显示能力相对较弱，且检查时间较长，对急性脑卒中患者的适用性受限。*计算机断层扫描灌注成像（CTP）：通过分析脑血流量（CBF）、脑血容量（CBV）、平均通过时间（MTT）等参数，可间接反映脑组织的灌注状态和侧支代偿能力，通过缺血半暗带的大小推测侧支循环状况。*磁共振灌注成像（PWI）与弥散加权成像（DWI）不匹配：PWI显示的灌注异常区域与DWI显示的弥散受限区域之间的不匹配（mismatch）被认为是缺血半暗带的影像学标志，其大小间接反映了侧支循环的代偿效果。*高分辨磁共振血管壁成像（HR-VWI）：可评估颅内动脉粥样硬化斑块的性质，间接推测侧支循环形成的慢性过程，但在急性评估中应用较少。*其他：如动脉自旋标记（ASL）等新技术也在探索其在侧支循环评估中的价值。2.有创性影像评估：*数字减影血管造影（DSA）：被认为是评估侧支循环的“金标准”。可动态、全面地显示各级侧支血管的结构、血流方向、显影速度及供血范围，并可进行精确分级。但DSA为有创检查，费用较高，且需要专业技术人员操作，主要用于血管内治疗过程中的实时评估和指导。3.侧支循环分级：目前国际上常用的侧支循环分级系统多基于影像表现，如美国介入和治疗神经放射学会/介入放射学会（ASITN/SIR）侧支分级系统，主要用于DSA评估；以及基于CTA的区域软脑膜侧支评分（rLMC）等。分级通常从0级（无侧支）到3或4级（丰富侧支），以量化侧支血流的充足程度。7.4侧支循环指导下的治疗策略改善侧支循环、保护缺血脑组织是缺血性脑卒中治疗的重要目标之一。基于侧支循环评估结果，制定个体化的治疗策略，以最大限度地挽救缺血半暗带，改善患者预后。7.4.1一般措施维持患者生命体征稳定，为侧支循环的有效发挥创造良好的全身环境：*血压管理：在再通治疗前，对于侧支循环依赖的患者，适当的血压维持甚至轻度升高（在一定范围内）可能有助于改善侧支血流灌注，避免血压过低导致侧支血流减少。再通治疗后，应根据血管开通情况和脑灌注状态调整血压。*血容量管理：维持适当的血容量，避免低血容量状态，可采用等渗晶体液补液。*氧供保障：对于缺氧患者，给予吸氧治疗，维持血氧饱和度在正常范围。*血糖控制：积极控制高血糖，避免低血糖，维持血糖在正常或接近正常水平。*体温管理：对发热患者及时退热，维持正常体温。7.4.2改善侧支循环的特异性干预目前，针对侧支循环的特异性干预手段仍在积极探索中，部分措施已显示出一定的临床前景：1.药物治疗：*抗血小板药物：阿司匹林、氯吡格雷等常规抗血小板药物主要通过抑制血小板聚集，预防血栓扩大和再发，但对已存在的侧支循环影响尚不明确。新型抗血小板药物或联合抗血小板策略对侧支循环的影响有待进一步研究。*改善脑血流动力学药物：如丁基苯酞、尤瑞克林等，可能通过改善脑微循环、促进侧支开放等机制发挥作用，但其确切疗效和作用机制仍需更多高质量研究证实。*其他：一些血管活性药物、中药制剂等也在探索中，但临床证据尚不充分。2.非药物治疗：*血管再通治疗：包括静脉溶栓、动脉溶栓、机械取栓等，是恢复血流的最直接措施。成功的再通可以显著改善缺血区域灌注，是对侧支循环最有效的“替代”。侧支循环状态是选择再通治疗方式和患者的重要依据。*高压氧治疗：可能通过提高血氧分压，改善缺血组织氧供，并可能促进侧支循环形成，但在急性期的应用时机和疗效仍存争议。*体外反搏：通过改善主动脉内血流，增加脑灌注压，可能对侧支循环有一定辅助作用，其临床价值有待进一步验证。7.4.3促进侧支循环建立与开放的长期管理对于慢性脑血管狭窄或闭塞患者，长期管理的目标之一是促进侧支循环的建立和开放，以改善脑灌注，降低卒中复发风险。这包括：*控制危险因素：如高血压、高血脂、糖尿病、吸烟等，是预防脑血管病进展和促进侧支循环代偿的基础。*抗血小板/抗凝治疗：根据病因选择合适的抗血小板或抗凝方案，预防血栓形成和栓塞事件。*生活方式干预：适当运动、健康饮食、规律作息等。*手术治疗：对于药物治疗效果不佳、严重脑血管狭窄或闭塞、侧支循环代偿不良的患者，可考虑颅内外血管搭桥术等外科治疗，但需严格掌握手术指征。7.5总结与展望侧支循环作为缺血性脑卒中病理生理过程中的关键环节，其重要性已得到广泛认可。对侧支循环的准确评估能够为脑卒中患者的危险分层、预后判断及个体化治疗决策提供重要依据。目前，以CTA/MRA为代表的无创影像技术因其快速、便捷的特点，在急诊侧支评估中应用广泛，而DSA仍是金标准。未来，随着影像技术的不断进步（如更高分辨率、更快速的功能成像）和对侧支循环认识的深入，侧支循环评估将更加