急性肺栓塞诊断和治疗指南2025

急性肺栓塞诊断和治疗指南2025一、术语与定义1.急性肺栓塞（APE）：发病时间≤14天的肺血栓栓塞症，为内源性或外源性栓子阻塞肺动脉或其分支引起的肺循环障碍综合征，其中95%以上栓子来源于下肢深静脉血栓，少数栓子为脂肪、空气、羊水、肿瘤栓子等，本指南主要针对血栓性APE。2.高危APE：指出现持续性低血压（收缩压<90mmHg持续≥15min，且排除心律失常、低血容量、脓毒症）或心搏骤停的APE，住院死亡率可达30%~60%。3.中危APE：血流动力学稳定（血压正常）但合并右心室功能不全（RVD）或心肌损伤的APE，进一步分层为：①中高危APE：同时存在RVD和心肌损伤；②中低危APE：仅存在RVD或仅存在心肌损伤，中危APE整体住院死亡率3%~15%。4.低危APE：血流动力学稳定，无RVD和心肌损伤，住院死亡率<1%。5.深静脉血栓形成（DVT）：血液在深静脉内异常凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，约70%的APE可合并症状性或隐匿性DVT。6.慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）：APE发病后血栓未完全溶解，机化后阻塞肺动脉，持续进展形成肺动脉高压，诊断标准为APE确诊后3个月以上，肺动脉平均压≥25mmHg，肺毛细血管楔压≤15mmHg。二、危险分层本指南推荐以血流动力学状态为核心，结合右心功能、心肌损伤、基础疾病状态进行精准分层，分层流程与指标如下：分层类型血流动力学状态右心室功能不全心肌损伤预估住院死亡率高危APE不稳定：持续低血压/休克/心搏骤停几乎均存在异常几乎均存在异常30%~60%中高危APE稳定存在异常存在异常8%~15%中低危APE稳定仅一项异常仅一项异常3%~8%低危APE稳定无异常无异常<1%1.右心室功能不全判定（满足任意1项即可）：超声心动图：右心室游离壁运动幅度减低<5mm，右心室舒张末期内径/左心室舒张末期内径（RVEDd/LVEDd）>0.9，三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）<17mm；CT血管造影（CTPA）：RVEDd/LVEDd>1.0；心脏磁共振成像（CMRI）：右心室射血分数<45%，右心室舒张末期容积指数>90ml/m²；脑钠肽（BNP）>500ng/L或N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）>1000ng/L。2.心肌损伤判定（满足任意1项即可）：肌钙蛋白I（cTnI）>0.05ng/ml，肌钙蛋白T（cTnT）>0.1ng/ml；高敏肌钙蛋白（hs-cTn）超过99%参考值上限。三、诊断策略APE临床表现缺乏特异性，漏诊率可达30%~40%，需根据预测试验概率制定阶梯式诊断流程，兼顾诊断敏感性与卫生经济学效益。（一）预测试验概率评估推荐对所有怀疑APE的患者首先采用改良Wells评分进行分层：临床特征分值深静脉血栓的临床症状体征3APE可能性高于其他疾病3心率>100次/分1.54周内制动或手术史1.5既往DVT或APE病史1.5咯血1恶性肿瘤（6个月内接受治疗或姑息治疗）1（二）可疑APE诊断流程1.低概率可疑APE：首选血清D-二聚体检测，推荐采用高敏检测方法，界值设定为<500μg/L（FEU），阴性可排除APE，无需进一步影像学检查；D-二聚体阳性者行CTPA检查明确诊断。对于年龄>50岁的患者，推荐采用年龄校正D-二聚体界值：年龄×10μg/L，可将排除率从28%提升至42%，不增加漏诊率。2.中概率可疑APE：先行D-二聚体检测，阴性直接排除APE；阳性行CTPA检查。3.高概率可疑APE：直接行CTPA检查，不推荐先行D-二聚体检测，因约15%的高概率APE患者D-二聚体可为阴性，易导致漏诊。若患者存在CTPA禁忌（如严重碘对比剂过敏、严重肾功能不全eGFR<30ml/(min·1.73m²)），可选择核素肺通气灌注扫描（V/Q扫描）或肺动脉磁共振成像（MRPA）。4.高危可疑APE（休克/不明原因低血压）：此类患者无法耐受转运至影像科行CTPA检查，推荐床旁经胸超声心动图作为一线检查：若发现肺动脉近端血栓或右心室负荷增加表现，结合临床即可确诊APE，直接启动再灌注治疗；若超声未发现异常，可床旁行下肢深静脉超声检查，发现近端DVT即可启动抗凝治疗，病情稳定后再行CTPA确认；对于生命体征不稳定且高度怀疑APE者，可直接在床旁行介入肺动脉造影明确诊断并同步治疗。（三）特殊人群诊断要点1.妊娠合并APE：预测试验概率评估后，低概率首选D-二聚体检测，阴性排除；D-二聚体阳性推荐双侧下肢深静脉超声，发现DVT即可启动抗凝，无需行胸部影像学检查；若超声阴性，选择V/Q扫描（辐射剂量约1~2mGy，远低于致畸阈值50mGy），避免CTPA（胸部辐射剂量约5~10mGy，对胎儿甲状腺辐射风险更高）。2.肾功能不全患者：eGFR<30ml/(min·1.73m²)者，避免使用碘对比剂，推荐V/Q扫描或MRPA（钆对比剂仅用于eGFR>30ml/(min·1.73m²)患者），联合下肢深静脉超声提高诊断率。3.肿瘤合并APE：肿瘤患者APE发生率是健康人群的4~7倍，D-二聚体特异性显著降低，即使D-二聚体阴性也不能完全排除，推荐对肿瘤患者可疑APE直接行CTPA检查。（四）诊断灵敏度与特异性数据汇总不同诊断方法的准确性数据如下：D-二聚体（高敏法）：对APE的阴性预测值（NPV）可达99.6%，低概率人群中NPV接近100%；CTPA：对主肺动脉至亚段肺动脉APE的诊断灵敏度为83%~90%，特异性为95%~98%，是目前首选的影像学确诊方法；V/Q扫描：对APE诊断灵敏度为90%~95%，特异性为90%~96%，对于外周肺栓塞诊断价值优于CTPA；经胸超声心动图：对高危APE诊断灵敏度为80%左右，特异性约90%，仅适用于不稳定患者的床旁快速诊断；下肢深静脉超声：对于APE患者，近端DVT检出率约30%~50%，检出DVT即可启动抗凝治疗，无需进一步胸部检查。四、治疗APE治疗需根据危险分层制定个体化方案，核心原则为：高危APE优先再灌注治疗，中危APE分层决策，低危APE尽早启动抗凝。（一）一般支持治疗1.血流动力学不稳定患者需收入重症监护病房（ICU），监测生命体征、心电图、动脉血气、心肌损伤标志物及右心功能变化；2.维持呼吸循环稳定：低氧血症患者予鼻导管或面罩吸氧，呼吸衰竭患者可予无创通气或有创机械通气，机械通气需尽量降低气道平台压，避免胸内压过高加重右心负荷；低血压患者首选晶体液（0.9%氯化钠或平衡盐）补液，推荐限制补液量在500~1000ml以内，过度补液会导致右心室扩张加重，死亡率升高；补液后仍低血压者可予血管活性药物，首选去甲肾上腺素（0.05~0.5μg/(kg·min)），可同时增加心肌收缩力、升高体循环血压，改善右心室冠脉灌注；3.镇痛、镇静：存在胸痛、焦虑患者予适当镇痛镇静治疗，避免过度应激。（二）抗凝治疗抗凝是APE的基础治疗，可抑制血栓进展，预防复发，降低死亡率。1.初始抗凝启动时机：对于高度怀疑APE且无抗凝禁忌的患者，推荐在完成诊断评估前即可启动预防性抗凝，不推荐等待确诊后再抗凝，延迟抗凝会增加APE复发风险1.5倍。2.初始抗凝方案选择：低危/中危APE：首选直接口服抗凝药（DOACs）：利伐沙班15mgpobid3周，之后20mgpoqd；阿哌沙班10mgpobid7天，之后5mgpobid；依度沙班60mgpoqd（肌酐清除率30~50ml/min或体重<60kg者30mgqd）。DOACs抗凝效果不劣于传统低分子肝素（LMWH）联合华法林方案，大出血风险降低20%~30%，无需常规监测凝血，便利性显著优于华法林，A级推荐。无法使用DOACs者（如严重肾功能不全eGFR<15ml/min、活动性恶性肿瘤），推荐LMWH：依诺肝素1mg/kgq12h或1.5mg/kgqd；那屈肝素0.1ml/10kgq12h或0.15ml/10kgqd，LMWH需要根据肾功能调整剂量，eGFR<30ml/min者慎用，需监测抗Xa因子活性调整剂量，治疗窗范围为0.5~1.0IU/ml（皮下注射后4小时采血）。肿瘤合并APE：首选LMWH，不推荐DOACs用于活动期胃肠道、泌尿生殖系统肿瘤，此类肿瘤粘膜出血风险较高，LMWH可降低APE复发风险15%~20%，长期使用安全性优于DOACs，A级推荐。华法林：需要调整剂量维持INR在2.0~3.0之间，仅用于DOACs禁忌、LMWH不耐受或需要长期抗凝且经济条件受限的患者，初始治疗需与LMWH重叠至少5天，待INR达标后再停用LMWH。3.延长抗凝与疗程：继发于一过性可逆危险因素（手术、创伤、制动、雌激素使用）的APE：推荐抗凝疗程为3个月，A级推荐，3个月后停药复发风险<5%/年，延长抗凝无显著获益。无明确诱因的特发性APE：首次发病后推荐抗凝至少3个月，之后评估出血风险与获益：出血低危者推荐延长抗凝至3年以上，甚至终身抗凝；出血高危者抗凝3个月后停药，A级推荐。特发性APE停药后5年复发率可达30%，延长抗凝可降低复发风险60%，不增加致命性大出血风险。肿瘤合并APE：推荐终身抗凝，只要肿瘤处于活动期，持续抗凝获益大于风险，A级推荐。合并DVT的APE：抗凝疗程同DVT，与单纯APE保持一致。4.抗凝出血风险评估（采用ISTH出血评分）：危险因素分值年龄≥70岁1既往出血史1癌症1肝肾功能不全1血小板减少（<100×10^9/L）1中枢神经系统病变1胃溃疡出血史1既往大出血/贫血1抗血小板治疗1抗凝治疗经验不足1（三）再灌注治疗再灌注治疗是高危APE的首选治疗方案，可快速解除肺动脉阻塞，改善右心功能，降低死亡率。1.溶栓治疗：适应证：绝对适应证为高危APE，无绝对溶栓禁忌者；相对适应证为中高危APE，经规范抗凝治疗后仍出现血流动力学不稳定者；中低危、低危APE不推荐常规溶栓，会增加大出血风险，不改善预后。禁忌证：绝对禁忌证：活动性内出血、近期自发性颅内出血、3个月内缺血性脑卒中、颅内肿瘤；相对禁忌证：2周内大手术、分娩、器官活检或分娩、近期胃肠道出血（1个月内）、未控制的重度高血压（收缩压>180mmHg，舒张压>110mmHg）、出血性疾病、严重肝肾功能不全、感染性心内膜炎、妊娠。溶栓方案：推荐短程输注方案，优于长时间输注：尿激酶：2万IU/kg静脉滴注，输注时间2小时；重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：50mg静脉滴注，输注时间2小时，对于体重<50kg者可调整为0.75mg/kg；替奈普酶：30~50mg（0.5mg/kg）单次静脉推注，给药时间5~10秒，便利性优于rt-PA，大出血发生率与rt-PA相当，可用于高危APE溶栓。溶栓时间窗：推荐发病14天以内溶栓效果最佳，发病14天以上若仍存在持续血栓阻塞、血流动力学不稳定也可溶栓。并发症：溶栓后颅内出血发生率约1.5%~3%，致死性颅内出血约1%，大出血总发生率约6%~10%，溶栓后需密切监测出血事件。2.经皮导管介入治疗（PCDT）：适应证：①高危APE合并溶栓禁忌；②溶栓失败（溶栓后仍存在持续低血压、右心功能不全）；③高危APE合并高出血风险无法耐受全身溶栓；④中高危APE合并病情进展，适合介入清除血栓。技术方法：包括导管血栓抽吸、破碎血栓、导管定向溶栓（局部小剂量溶栓），推荐根据血栓位置选择方案，对于主肺动脉、近端大块血栓优先血栓抽吸，对于远端血栓联合局部溶栓，局部溶栓rt-PA总剂量10~25mg，显著低于全身溶栓剂量，大出血风险更低。疗效数据：对于高危APE，介入治疗的血管开通率可达85%以上，30天死亡率约15%~20%，优于单纯抗凝，与全身溶栓疗效相当，大出血风险降低40%。3.外科肺动脉血栓切除术：适应证：高危APE，经介入治疗失败，血栓位于主肺动脉或近端肺动脉，适合外科手术取出，目前临床应用占比<5%，但对于中心型大块血栓合并溶栓、介入失败患者，外科手术仍是挽救生命的有效手段，30天生存率约70%~80%。（四）中危APE的治疗决策中高危APE：推荐初始常规抗凝治疗，密切监测生命体征、右心功能、心肌损伤标志物变化，若病情进展出现血流动力学不稳定，立即启动再灌注治疗，不推荐常规溶栓；对于年龄<70岁、无出血高风险、血栓负荷大（双侧肺动脉主干栓塞）的中高危APE，可权衡出血获益后选择早期溶栓，研究显示此类患者早期溶栓可降低死亡率30%，大出血发生率<5%。中低危APE：推荐常规抗凝治疗，无需再灌注治疗，可早期下床活动，安全性良好，不增加PE复发风险。（五）下腔静脉滤器（IVCF）置入适应证：①绝对适应证：APE合并抗凝绝对禁忌（活动性出血、近期颅内出血无法抗凝）；②相对适应证：抗凝治疗过程中出现大出血，无法继续抗凝；规范抗凝治疗后仍复发APE；合并肺动脉高压的慢性血栓栓塞性肺动脉高压术前预防；对于绝大多数APE，不推荐常规置入下腔静脉滤器，研究显示常规置入滤器不降低APE死亡率，反而增加深静脉血栓复发风险2倍。可回收滤器推荐置入后3~6个月内取出，避免长期留置增加血栓风险。（六）特殊人群治疗要点1.妊娠合并APE：推荐LMWH抗凝，全程禁用华法林、DOACs，华法林可致畸，DOACs缺乏妊娠安全性数据，抗凝疗程需维持至产后至少6周，总疗程不短于3个月；分娩后若允许可转换为DOACs或华法林哺乳，华法林不通过乳汁分泌，对胎儿安全。高危APE妊娠患者，推荐经皮导管介入治疗，避免全身溶栓增加孕产妇出血、胎儿死亡风险。2.老年APE（年龄≥75岁）：老年APE合并出血风险高，溶栓剂量推荐减半，rt-PA总剂量25~50mg，避免大剂量溶栓增加颅内出血风险；抗凝优先选择DOACs，需根据肌酐清除率调整剂量，不推荐常规使用华法林，华法林出血风险高于DOACs。3.癌症合并APE：推荐LMWH至少抗凝6个月，之后若肿瘤持续活动，继续维持小剂量LMWH抗凝，每3个月评估一次出血风险；对于原发肿瘤控制良好、无出血风险的患者，可转换为DOACs长期抗凝。五、长期管理与随访APE患者治疗后存在长期并发症风险，需规范随访管理：1.随访时间点：推荐治疗后1个月、3个月、6个月、12个月各随访一次，之后每年随访一次。2.随访内容：评估抗凝治疗依从性，监测出血事件，调整抗凝方案；评估右心功能