常见甲状腺疾病的诊断和处理

常见甲状腺疾病的诊断和处理临床诊疗规范与实践指南CONTENTS目录常见甲状腺疾病的诊断和处理01甲状腺解剖与生理基础02甲状腺疾病核心检查方法03甲状腺功能异常疾病的诊治04甲状腺结节与甲状腺癌05甲状腺炎、特殊人群与随访管理Chapter01甲状腺解剖与生理基础从形态结构到功能调控，建立疾病认知的基石ANATOMY&HISTOLOGY甲状腺的解剖结构与组织特征甲状腺是人体最大的内分泌腺体，位于颈部前方气管两侧，形似蝴蝶，重约15-25克。其丰富的血供和独特的滤泡结构决定了甲状腺疾病的临床表现多样性和检查方法的特殊性。01甲状腺分左右两叶，中间由峡部相连，紧贴气管前筋膜，吞咽时随气管上下移动，这一特征是颈部触诊的重要解剖依据峡部连接02血液供应主要来自甲状腺上动脉和下动脉，丰富的血供使甲状腺手术中止血成为关键操作上·下动脉03实质由约300万个滤泡组成，滤泡上皮细胞合成并分泌T3、T4，滤泡旁C细胞分泌降钙素参与钙磷代谢调节300万滤泡04正常甲状腺质地柔软、表面光滑，体格检查时不易触及，触及明显肿块或质地变硬通常提示病理性改变触诊基准甲状腺解剖位置与形态结构示意PHYSIOLOGY甲状腺激素的合成与HPT轴调控甲状腺激素合成依赖碘的充足供应，受下丘脑-垂体-甲状腺轴（HPT轴）的精密负反馈调控。理解HPT轴的运作机制是解读甲状腺功能检查结果、鉴别原发与中枢性甲状腺疾病的理论基础。碘摄取与激素合成甲状腺滤泡上皮细胞通过钠碘同向转运体（NIS）主动摄取血液中的碘离子，每日需约150μg碘维持正常激素合成，碘缺乏或过量均可导致甲状腺功能异常150μg日需碘量T4与T3的活性差异T4分泌量约占93%但生物活性较低，T3仅占7%却具有3-5倍的代谢活性，外周组织通过脱碘酶将T4转化为T3发挥主要生理效应93:7T4vsT3HPT轴负反馈调控下丘脑TRH促进垂体TSH释放，TSH刺激甲状腺合成T3/T4，T3/T4升高后反向抑制TRH和TSH分泌，维持激素水平动态平衡TRH→TSH→T3/T4实验室诊断逻辑原发性甲亢时T3/T4升高导致TSH被抑制而降低；原发性甲减时T3/T4不足使TSH代偿性升高——这一负反馈逻辑是实验室诊断的核心判读依据负反馈判读ThyroidPhysiology甲状腺激素的多系统生理效应甲状腺激素几乎作用于全身所有器官系统，调控基础代谢率、心血管功能、神经兴奋性和生长发育。甲状腺功能异常时症状涉及多个系统，临床表现复杂多样，容易与其他疾病混淆，需要系统性思维进行鉴别。代谢调控提高基础代谢率、促进三大营养物质代谢分解，甲亢时出现怕热多汗、体重下降，甲减时则怕冷乏力、体重增加、血脂升高基础代谢率心血管效应增强心肌收缩力、加快心率，甲亢可引起窦性心动过速甚至心房颤动，甲减则表现为心动过缓、心包积液，长期可致心功能不全心房颤动神经精神影响甲亢患者常出现焦虑易怒、失眠手抖等兴奋性增高表现，甲减则导致反应迟钝、嗜睡、抑郁及记忆力减退，老年甲减易误诊为老年痴呆兴奋↔抑制生长发育关键作用对胎儿和婴幼儿骨骼及大脑发育至关重要，妊娠期甲减未干预可导致胎儿智力发育障碍（呆小症），故妊娠期甲功筛查意义重大妊娠期筛查CHAPTER02甲状腺疾病核心检查方法五大检查手段的原理、适用场景与结果判读诊断基础·DIAGNOSTICBASICS体格检查与甲状腺功能检测体格检查是甲状腺疾病筛查的第一道关口，甲状腺功能检测则是诊断功能异常的核心手段。两者结合可初步判断甲状腺的形态改变和功能状态，为后续精准检查指明方向。体格检查（视诊+触诊）01视诊观察颈部外形对称性、有无局部隆起或肿大，嘱患者吞咽可观察甲状腺随吞咽上下移动的特征性表现02触诊评估甲状腺大小、质地、表面光滑度、有无结节及压痛，同时检查颈部淋巴结有无肿大，初步判断良恶性倾向03正常甲状腺质地柔软不易触及，触及质硬结节、固定不动或伴颈部淋巴结肿大时需高度警惕恶性可能警惕恶性甲状腺功能血液检测01核心指标包括TSH、FT3、FT4、TT3、TT4，其中TSH是最敏感的筛查指标，FT3/FT4不受结合蛋白影响，诊断价值更高02甲亢典型表现为TSH降低、FT3/FT4升高；甲减则TSH升高、FT3/FT4降低，根据变化方向可初步定位病变层级03检查前需空腹采血，避免剧烈运动，女性应避开月经期，携带既往报告便于纵向对比分析病情变化趋势TSH最敏感影像学诊断甲状腺超声：结节评估的首选影像学方法甲状腺超声是无创、无辐射、可重复的首选影像学检查，能清晰显示甲状腺形态及结节特征。通过分析边界、钙化、回声、纵横比和血流等多维特征，可初步鉴别结节良恶性，是后续诊疗决策的关键依据。01高频超声可清晰显示甲状腺大小、形态及内部结构，区分囊性、实性或混合性结节，是甲状腺结节筛查和随访的首选影像学方法02恶性结节典型超声特征：低回声、微钙化（砂粒样）、边界模糊不规则、纵横比>1、内部血流丰富，符合特征越多恶性风险越高03弹性成像技术可评估结节硬度，恶性结节通常硬度较高；超声造影可观察结节微循环灌注模式，辅助良恶性鉴别04超声引导下细针穿刺活检（FNA）可精准定位可疑结节，提高穿刺阳性率，是目前鉴别甲状腺结节良恶性最可靠的术前方法05TI-RADS分级系统对结节恶性风险进行标准化分层（1-5级），为临床决策提供统一参考框架，3级以下定期随访、4级以上建议穿刺甲状腺超声检查·颈部高频探头实拍Diagnosis·Laboratory&Imaging甲状腺抗体检测与核素扫描甲状腺自身抗体检测是鉴别自身免疫性甲状腺疾病的关键手段，核素扫描则从功能代谢角度评估结节性质。两者结合临床和超声，可大幅提高甲状腺疾病病因诊断的准确性。甲状腺自身抗体检测TPOAb/TgAb显著升高提示桥本甲状腺炎，是该病最敏感的实验室标志物，抗体滴度与甲状腺组织淋巴细胞浸润程度相关TRAb阳性是Graves病的特征性标志，可区分Graves病与其他原因的甲亢，对指导治疗方案选择和预后评估具有重要价值早期预警：抗体阳性提示甲状腺组织遭受免疫攻击，部分患者早期甲功正常但抗体已升高，需长期监测甲状腺功能变化趋势TPOAb·TgAb·TRAb甲状腺核素扫描热结节：口服放射性碘或静脉注射锝-99m显像，评估摄碘功能，热结节（放射性浓聚）多为良性高功能腺瘤冷结节：放射性缺损，恶性概率约5%–15%，需结合超声特征综合评估，必要时行细针穿刺活检明确性质特别适用于甲亢病因鉴别（Graves病弥漫性摄碘增强vs亚急性甲状腺炎摄碘降低）和多结节性甲状腺肿的功能评估热结节·冷结节DIAGNOSIS·FNABIOPSY细针穿刺活检：甲状腺结节确诊的金标准超声引导下细针穿刺活检（FNA）是术前鉴别甲状腺结节良恶性最可靠的方法，准确性高且创伤小。Bethesda分级系统将细胞学结果标准化为六级，为临床决策提供清晰的手术或随访指引。Bethesda分级系统与临床处理建议Bethesda分级细胞学诊断恶性风险临床处理建议I级标本不满意/无法诊断5%-10%超声引导下重新穿刺II级良性病变<3%定期随访，每6-12个月超声复查III级意义不明确的细胞非典型病变10%-30%重复FNA或分子检测，必要时诊断性手术IV级滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤25%-40%分子检测辅助决策或诊断性腺叶切除V级可疑恶性50%-75%手术切除（腺叶切除或全切）VI级恶性>97%手术切除，根据分期制定手术范围恶性风险从<3%到>97%递增，Bethesda分级为临床提供从随访到手术的清晰决策路径CLINICALCOMPARISON五大检查方法的临床适用场景对比五项核心检查各有侧重、互为补充：体格检查是筛查起点，甲功检测判断功能状态，超声评估形态结构，抗体检测鉴别病因，核素扫描反映代谢功能，FNA提供病理确诊。临床应根据具体情境灵活组合，形成完整诊断链条。甲状腺疾病核心检查方法对比检查方法核心原理主要适用场景局限性体格检查视诊+触诊评估颈部形态和甲状腺质地初诊筛查、体检发现颈部异常主观性强，小结节难以触及甲状腺功能检测血液检测TSH、FT3、FT4等激素水平甲亢/甲减诊断、药物疗效监测无法定位病变和判断结节性质甲状腺超声高频声波成像显示形态结构和血流结节筛查、良恶性初步鉴别、引导FNA操作者依赖性高，不能判断功能状态抗体检测检测TPOAb、TgAb、TRAb等自身抗体桥本甲状腺炎、Graves病病因鉴别抗体阴性不能完全排除自身免疫病因核素扫描放射性核素显像评估摄碘功能甲亢病因鉴别、结节功能分型有辐射暴露，孕妇禁用，空间分辨率低细针穿刺活检超声引导下抽取细胞进行病理分析可疑恶性结节确诊、术前定性约10%标本不满意，滤泡性肿瘤难以鉴别五项核心检查各有其独特价值和局限性，临床实践中应根据患者具体情况灵活组合使用，实现精准诊断CHAPTER03甲状腺功能异常疾病的诊治从甲亢到甲减，系统掌握功能异常的诊断逻辑与治疗策略THYROID·ENDOCRINOLOGY甲状腺功能亢进症：病因、表现与诊断甲亢以Graves病为最常见病因（60%-80%），典型表现为高代谢综合征、甲状腺弥漫性肿大和突眼。实验室检查以TSH降低伴FT3/FT4升高为诊断核心，TRAb阳性可明确Graves病病因。甲亢患者典型临床特征·医学教学影像Graves病占甲亢病因60%-80%，为自身免疫性疾病，特征为TRAb阳性、甲状腺弥漫性肿大，约25%-50%患者伴浸润性突眼其他病因包括多结节性毒性甲状腺肿（老年多见）、高功能腺瘤、亚急性甲状腺炎一过性甲亢期及碘甲亢典型症状：心悸、怕热多汗、食欲亢进但体重下降、手抖、情绪激动；体征：甲状腺肿大、突眼、心动过速诊断标准：TSH显著降低（<0.1mIU/L）、FT3/FT4升高；T3型甲亢仅T3升高而T4正常，多见于早期Graves病鉴别要点：Graves病TRAb阳性且摄碘率弥漫性增高；亚急性甲状腺炎摄碘率降低且伴颈部疼痛和ESR/CRP升高TreatmentStrategy甲亢的三大治疗方法与选择策略甲亢治疗有抗甲状腺药物、放射性碘-131和手术三大方案。药物治疗是首选一线方法但复发率高，碘-131治愈率高但易致甲减，手术适用于特殊情况。三者各有利弊，需根据患者年龄、病因、合并症等因素个体化选择。抗甲状腺药物（ATD）01首选甲巯咪唑，每日一次；妊娠早期优选PTU，疗程通常1.5-2年02复发率40%-60%，风险：TRAb阳性、甲状腺肿大、吸烟03主要风险：粒细胞缺乏、肝损伤、皮疹和关节痛复发率40–60%放射性碘-131治疗01口服碘-131利用β射线，单次治愈率约85%，复发率低0210年内甲减率70%-90%，需终身左甲状腺素替代03禁忌：妊娠哺乳、严重活动性Graves眼病、巨大甲状腺肿治愈率~85%手术治疗01适应证：显著肿大压迫、可疑恶性结节、其他治疗无效02全/次全切除，治愈率高但风险：喉返神经与甲状旁腺损伤03术前ATD控制甲功，加碘剂减少出血，术后多数终身替代治愈率高HYPOTHYROIDISM·病因与诊断甲状腺功能减退症：隐匿的代谢杀手甲减以桥本甲状腺炎为最常见病因（碘充足地区>90%），症状隐匿非特异性，易漏诊误诊。实验室特征为TSH升高伴FT4降低，亚临床甲减虽无明显症状但长期未干预可增加心血管风险，早期识别和规范替代治疗至关重要。01桥本甲状腺炎：碘充足地区甲减最常见病因（>90%），TPOAb和TgAb显著升高为特征性标志，甲状腺逐渐萎缩纤维化导致功能减退。这是一种自身免疫性疾病，女性发病率显著高于男性。>90%02其他病因：甲状腺全切/次全切术后、碘-131治疗后、颈部外照射后、先天性甲状腺发育不良、中枢性（垂体/下丘脑病变致TSH分泌不足）。药物性甲减亦需警惕。03典型症状：乏力、怕冷、体重增加、便秘、皮肤干燥粗糙、反应迟钝、声音嘶哑、月经不调；体征包括面色苍白、眼睑浮肿、心动过缓。症状进展缓慢，易被忽视。04诊断标准：TSH>4.2mIU/L伴FT4降低为临床甲减；TSH升高但FT4正常为亚临床甲减，需根据TSH水平和抗体状态决定是否干预。定期随访至关重要。TSH>4.205老年甲减：症状不典型，常以抑郁、认知减退、心功能不全为主要表现，易误诊为老年痴呆或抑郁症，应常规筛查甲功。老年患者治疗需更谨慎，起始剂量宜小。TREATMENTPROTOCOL甲减的左甲状腺素替代治疗规范左甲状腺素（L-T4）替代治疗是甲减的标准疗法，治疗目标是TSH恢复正常。起始剂量需根据年龄和心脏状况个体化，服药方式直接影响吸收效果，达标后需长期规律随访，大多数患者需终身治疗。01起始剂量个体化年轻健康成人可按1.6–1.8μg/kg/d全量起始；老年人及冠心病患者从12.5–25μg/d起，每4–6周递增，避免诱发心绞痛。12.5μg/d02正确服药方式晨起空腹清水送服，服药后至少等30–60分钟再进食；避免与豆制品、铁剂、钙剂、质子泵抑制剂同服。30–60min03剂量调整与监测每次调药后6–8周复查TSH，达标后每6–12个月复查；妊娠期需增加剂量20%–30%，每4周监测甲功。6–8周04特殊场景处理亚临床甲减TSH>10mIU/L建议治疗；TSH4.2–10且TPOAb阳性、有症状或合并血脂异常时考虑治疗。TSH>1005终身替代治疗绝大多数桥本甲状腺炎导致的甲减需终身替代，不可自行停药或减量；定期随访确保TSH在目标范围。终身服药THYROIDEMERGENCY甲状腺急症：甲亢危象与粘液性水肿昏迷甲亢危象与粘液性水肿昏迷为甲状腺两大致命急症，死亡率20%-50%，早期识别与迅速处理是降低死亡率的关键。甲亢危象（甲状腺风暴）01诱因与表现：感染、手术、创伤、突然停药、碘-131治疗后均可诱发。典型表现为高热>39°C、心率>140次/分、烦躁谵妄、恶心呕吐及腹泻，病情进展迅猛。临床采用Burch-Wartofsky评分系统进行风险评估，评分≥45分高度怀疑甲亢危象，需立即启动干预。🔥BWScore≥45·死亡率20-30%02多靶点治疗：PTU大剂量阻断激素合成，碘剂（服PTU1小时后给予）抑制激素释放，普萘洛尔控制心率，氢化可的松抑制T4向T3转化。同时积极处理诱因、补液支持及物理降温，ICU监护下多学科协作救治。💊PTU→碘剂→β阻滞→糖皮质粘液性水肿昏迷01诱因与表现：寒冷、感染、镇静药物、手术为主要诱因，多见于老年长期未治甲减患者。特征性表现为低体温（<35°C）、意识障碍、低血压、呼吸衰竭及低钠血症。代谢率极度低下导致多器官功能抑制，病情隐匿但凶险，易漏诊误诊。❄️T<35°C·老年甲减·死亡率30-50%02紧急处理：静脉注射L-T4负荷量200-400μg（首日），之后每日50-100μg维持；同时氢化可的松100mg静滴，排除合并肾上腺皮质功能不全。积极保温、呼吸支持、纠正低钠血症及血流动力学监测，避免使用镇静药物。💉L-T4200–400μgIV+氢化可的松Chapter04甲状腺结节与甲状腺癌从结节筛查到恶性肿瘤的规范化诊疗路径THYROIDNODULES甲状腺结节：流行病学与初步评估甲状腺结节在人群中极为常见（超声检出率20%-70%），但恶性比例仅5%-15%。规范的初步评估包括甲功检测、超声TI-RADS分级和选择性FNA，目标是在避免过度诊疗的同时不漏诊恶性肿瘤。01流行病学特征—普通人群触诊检出率3%-7%，超声检出率20%-70%，好发于女性（男女比约1:4）和老年人，碘缺乏地区发病率更高02结节类型与恶性风险—纯囊性结节恶性风险极低（<1%）；海绵状结节多为良性；实性低回声结节恶性风险较高，需重点关注超声形态学特征03初步评估三步法—第一步检测TSH了解功能状态；第二步超声明确TI-RADS分级；第三步根据分级和大小决定是否FNA04不建议穿刺—纯囊性结节、<0.5cm实性结节（无高危因素）、TI-RADS2级结节可直接每6-12个月超声随访05需要积极处理的高危信号—结节短期明显增大、伴声音嘶哑、颈部淋巴结肿大、超声提示微钙化/边界不清/纵横比>1甲状腺超声检查—规范初步评估的核心影像工具PathologicalClassification甲状腺癌的四大病理类型甲状腺癌按病理类型分为乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌和未分化癌四类。乳头状癌最常见且预后最好（10年生存率>95%），未分化癌虽罕见但极度凶险。病理类型直接决定治疗策略和预后判断。分化型甲状腺癌（DTC）乳头状癌（PTC）：占80%-85%，最常见类型，好发于20-50岁女性，生长缓慢、淋巴结转移常见但预后极好，10年生存率>95%滤泡状癌（FTC）：占10%-15%，好发于中老年，倾向血行转移至骨和肺，淋巴结转移少见，总体预后良好但略差于乳头状癌分化型甲状腺癌细胞保留摄碘能力，术后放射性碘-131清甲/清灶治疗是重要的辅助手段，Tg可作为术后复发监测标志物髓样癌与未分化癌髓样癌（MTC）：占3%-5%，来源于C细胞而非滤泡上皮，分泌降钙素和CEA，约25%与RET基因突变相关（MEN2综合征），不摄碘，手术是主要治疗未分化癌（ATC）：仅占1%-2%但极度凶险，多见于老年人，进展极快、早期即侵犯周围结构和远处转移，中位生存期仅3-6个月，需多学科综合治疗TREATMENTSTRATEGY分化型甲状腺癌的手术与术后管理分化型甲状腺癌以手术为核心治疗，术后根据ATA风险分层决定是否辅以碘-131治疗和TSH抑制治疗。手术范围从腺叶切除到全切不等，需综合肿瘤特征和患者意愿个体化决策。术后长期规范随访是降低复发率的关键。01手术范围选择低危微癌（＜1cm、单发、无转移）可行腺叶切除；＞4cm、多灶性、有淋巴结或远处转移者需全甲状腺切除±中央区/侧颈淋巴结清扫02碘-131治疗适应证高危患者（远处转移、术后残留、Tg异常升高）强烈推荐；中危（镜下甲状腺外侵犯、淋巴结转移）推荐；低危一般不需要03TSH抑制治疗高危TSH目标＜0.1mIU/L，中危0.1–0.5mIU/L，低危0.5–2mIU/L；需L-T4超生理剂量，注意监测骨密度和心律失常风险04术后随访三件套血清Tg（肿瘤标志物）、颈部超声和全身碘扫描；Tg动态监测是最敏感的复发预警指标，TgAb阳性时Tg结果不可靠ClinicalManagement良性甲状腺结节的随访与微创治疗绝大多数良性甲状腺结节无需积极治疗，规范随访即可。微创消融技术为有症状者提供创伤小、恢复快的替代方案，严格把握适应证是安全前提。随访策略3级每12个月复查，4a级每6个月复查；体积增大>50%或出现新可疑特征时需重新评估FNA6–12个月消融适应证FNA证实良性、结节引起压迫症状或外观影响、患者有治疗意愿但拒绝或不宜手术FNA良性消融方式RFA/MWA适用实性结节，PEI为纯囊性首选，LA精度高适用于小病灶RFA·MWA治疗优势局麻完成、术后1–2天恢复日常、保留正常甲状腺组织、不留颈部疤痕1–2天禁忌与警示可疑或确诊恶性应手术切除；胸骨后甲状腺肿、严重凝血障碍、紧邻喉返神经禁消融恶性禁忌Chapter05甲状腺炎、特殊人群与随访管理从桥本到妊娠期，覆盖全病程和全人群的管理策略甲状腺炎·鉴别诊断桥本甲状腺炎与亚急性甲状腺炎桥本甲状腺炎和亚急性甲状腺炎是两种最常见的甲状腺炎。前者为自身免疫性疾病，是碘充足地区甲减的首要病因，需长期监测甲功；后者多与病毒感染相关，以颈部疼痛和三相病程为特征，多为自限性。两者的病因、表现和处理策略截然不同。桥本甲状腺炎（HT）流行病学最常见自身免疫性甲状腺疾病，好发于30-50岁女性（男女比约1:10），TPOAb和TgAb显著升高为特征性标志，常伴其他自身免疫病超声特征甲状腺弥漫性肿大、回声不均匀减低、可见条索状或网格状高回声分隔，晚期腺体萎缩变小病程演变早期甲功正常或一过性甲亢（桥本甲亢）→随淋巴细胞浸润加重逐渐发展为甲减，需终身L-T4替代治疗亚急性甲状腺炎（SAT）临床特征多在上呼吸道感染后1-3周发病，以颈部疼痛（可放射至下颌/耳部）和甲状腺触痛为突出特征，ESR和CRP显著升高三相病程甲亢期（4-8周，破坏性释放）→甲减期（数周至数月）→恢复期，大多数6-12个月自愈，永久甲减率5%-15%治疗策略以对症为主：轻者NSAIDs（布洛芬）止痛退热；疼痛严重或高热者泼尼松15-30mg/d短期抗炎，2-4周后逐渐减量停药GESTATIONALTHYROIDDISEASE妊娠期甲状腺疾病：关乎母婴两代人妊娠期甲状腺功能发生显著生理变化，TSH参考范围不同于非妊娠期。未治疗的妊娠期甲减可导致流产、早产和胎儿智力发育障碍，必须积极干预。L-T4是妊娠期安全用药，剂量通常需增加20%-30%，每4周监测甲功。01生理变化hCG刺激致早孕期TSH降低，雌激素使TBG升高。TSH上限：早孕2.5、中晚孕3.0mIU/LTSH≤2.502甲减危害增加流产、早产、胎盘早剥及高血压风险，胎儿神经智力发育受损。妊娠期甲减若不及时治疗，将对母婴健康造成严重影响，需高度重视。尽早干预03L-T4安全用药不通过胎盘，剂量增加20%~30%，每4周监测甲功至目标范围+20–30%04甲亢处理早孕首选PTU，中晚孕换MMI。FT4控制正常上限，避免过度治疗。抗甲状腺药物使用需严格掌握时机与剂量。PTU/MMI05高危筛查甲状腺病史、TPOAb阳性、1型糖尿病、不孕及不良妊娠史应常规筛查。早期识别高危人群，及时干预。孕前筛查SPECIALPOPULATIONS儿童与老年人群甲状腺疾病的特殊考量儿童甲状腺疾病对生长发育影响深远，先天性甲减必须在出生后2周内启动治疗；老年人甲状腺疾病症状不典型、容易漏诊误诊，治疗时需更加谨慎地权衡利弊。儿童甲状腺疾病先天性甲减：新生儿筛查重点项目（出生72h足跟血TSH），确诊后需在出生后2周内启动L-T4治疗，延误可致不可逆智力损伤（呆小症）儿童甲亢：以Graves病为主，首选MMI治疗，疗程≥2年，缓解率约30%低于成人，药物无效时可考虑手术或碘-131结节与甲状腺癌：儿童结节恶性率高于成人（约22%-26%），需更积极评估；多为乳头状癌，淋巴结转移