DB36T+2273-2026介入手术室医院感染预防与控制规范

CCSC05DB36江Specificationofpreventionandcontrolofhealthcareassociatedinfectionininterventionaloperat江西省市场监督管理局发布DB36/T2273—2026I前言 12规范性引用文件 13术语和定义 14管理要求 25环境控制 36人员管理 47物品管理 58无菌技术操作管理 59预防性抗菌药物使用管理 510医用织物管理 611医疗废物管理 6参考文献 7DB36/T2273—2026本文件按照GB/T1.1-2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由江西省卫生健康委员会提出。本文件由江西省卫生健康标准化技术委员会（JX/TC037）归口。本文件起草单位：南昌大学第二附属医院、江西省疾病预防控制中心、江西省人民医院、南昌大学第一附属医院、江西省妇女儿童医学中心、南昌市第一医院、南昌市人民医院。本文件主要起草人：万玉英、吴淑琴、陈文才、孙水林、吴延庆、刘伟芬、钟雯、谢玉、郭蕾、万懿琪、宋孝光、徐高午、陈修文、李福太、周斌、周芸。DB36/T2273—20261介入手术室医院感染预防与控制规范本文件规定了介入手术室管理要求、环境控制、人员管理、物品管理、无菌技术操作管理、预防性抗菌药物使用管理、医用织物管理和医疗废物管理等内容和要求。本文件适用于各级各类医疗机构的介入手术室。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB15982医院消毒卫生标准GB50333医院洁净手术部建筑技术规范GB50591洁净室施工及验收规范GBZ128职业性外照射个人监测规范GBZ130放射诊断放射防护要求WS310.1医院消毒供应中心第1部分：管理规范WS310.2医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范WS310.3医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准WS/T311医院隔离技术标准WS/T313医务人员手卫生规范WS/T367医疗机构消毒技术规范WS/T368医院空气净化管理标准WS/T508医疗机构医用织物洗涤消毒技术标准WS/T512医疗机构环境表面清洁与消毒管理标准WS/T855手术部（室）医院感染控制标准WS/T861手术部位感染预防与控制标准3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1介入手术室interventionaloperatingsuite由介入手术间及其辅助用房组成，是集中为患者实施介入诊疗操作的独立功能区域。3.2DB36/T2273—20262介入手术间interventionaloperatingroom对患者实施介入诊疗操作且符合放射防护和无菌操作条件的场所。3.3普通介入手术间generalinterventionaloperatingroom未设置空气净化系统，室内卫生指标达到GB15982要求的介入手术间。3.4洁净介入手术间cleaninterventionaloperatingroom采用空气洁净技术，将手术环境空气中的微生物粒子及微粒总量降至允许水平的介入手术间。3.5隔离介入手术间isolatedinterventionaloperatingroom为被朊粒（朊病毒）、甲类传染病或乙类采取甲类管理措施的传染病、气性坏疽、突发原因不明的传染病病原体感染、患有经空气传播疾病等患者实施介入手术的房间。3.6限制区restrictedarea为维持手术区域较高的环境卫生洁净程度，对人流、物流进行严格限制的区域，包括手术间、机房、手术区域内外走廊、无菌物品存放间、药品间、麻醉准备间、仪器设备间（区）、刷手区（间）等。[来源：WS/T855，3.3]3.7外科手消毒surgicalhandantisepsis外科手术前医护人员用流动水和洗手液揉搓冲洗双手、前臂至上臂下1/3，再用手消毒剂清除或者杀灭手部、前臂至上臂下1/3暂居菌和减少常居菌的过程。[来源：WS/T313，3.3]3.8无菌技术aseptictechnique在医疗、护理操作中，防止一切微生物侵入人体和防止无菌物品、无菌区域被污染的操作技术。4管理要求4.1医疗机构应建立健全介入手术室相关的规章制度，包括介入手术操作规范制度、放射防护制度、医院感染监测制度、消毒隔离制度、手卫生制度、无菌物品管理制度、知识培训及考核制度等。4.2医疗机构应制定并落实介入手术相关操作规程，明确相关部门和人员工作职责。4.3介入手术室应建立医院感染管理小组，全面负责介入手术室感染预防与控制工作。4.4介入手术室及管理部门应定期对介入手术室的医院感染防控措施落实情况进行督查反馈。4.5介入手术室应根据介入手术感染风险等级合理安排手术台次，从清洁到污染的顺序进行排序。4.6伴有传染病或多重耐药菌感染患者施行介入手术前，临床科室应提前通知介入手术室，做好相应的隔离措施及终末消毒。4.7介入手术室宜设有隔离介入手术间，隔离介入手术间通常为负压手术间。DB36/T2273—202634.8被朊粒（朊病毒）、甲类传染病或乙类采取甲类管理措施的传染病、气性坏疽、突发原因不明的传染病病原体感染、患有经空气传播疾病等患者实施介入手术时，应安排在隔离介入手术间进行。5环境控制5.1布局设施要求5.1.1介入手术室应独立成区，应与临床介入手术科室、重症医学科、手术室、病理科、消毒供应中心、检验科等部门路径便捷，出入路线应符合洁污分开、医患分开的管理原则。5.1.2应设置限制区、半限制区和非限制区。各区严格划分，标识明确。5.1.3X射线防护设施应满足GBZ130的要求。5.1.4外科手消毒设施应符合WS/T313的要求。5.1.5洁净介入手术间的建筑设施应符合GB50333要求。5.1.6隔离介入手术间宜自成区域，有独立出入口，空调或净化系统独立设置，宜设缓冲间。5.2环境物表清洁与消毒要求5.2.1清洁消毒应符合WS/T512的要求。5.2.2清洁消毒用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域应分开使用，并有明确标识，使用后清洗消毒干燥存放。5.2.3每日工作开始前应对介入手术间进行彻底清洁消毒，遵照由上到下，由内而外的顺序清洁，并至少于手术开始前30min完成。5.2.4每台介入手术后应对手术台及周边至少1m～1.5m范围的物体表面进行清洁消毒，可见污染或疑似污染时，应及时进行清洁消毒，每日手术结束后应进行彻底终末消毒，遵循WS/T367的要求。每周应在日常终末消毒的基础上，对介入手术室进行全面、彻底的清洁消毒，并做好记录。5.2.5辐射防护用品应每周进行全面清洁与消毒处理，有明显污染时应及时处理，宜使用季铵盐类消毒剂进行擦拭消毒，或使用专门的辐射防护物品消毒柜进行消毒，消毒柜使用应参照说明书。5.2.6朊病毒、气性坏疽和突发不明原因传染性疾病患者手术结束后，参照WS/T367的要求进行终末消毒。5.3空气环境要求5.3.1介入手术进行时，手术间门应保持关闭。5.3.2普通介入手术间每天手术结束后，宜采用自然通风换气，通风后进行物体表面清洁消毒，也可采用合法有效的空气消毒器。有空调系统的普通介入手术间，新风口与回风口应采取防止管道污染的有效措施。5.3.3洁净介入手术间各功能区域的空气净化系统应独立设置。5.3.4洁净介入手术间空气净化系统的回风口过滤装置的设置应遵循GB50333。5.3.5空气净化系统的送风末端装置应实现零泄漏，且不应使用非阻断式净化装置。5.3.6洁净介入手术间空气净化系统的日常管理，应遵循WS/T855的要求。5.3.7洁净介入手术间应符合GB50333要求。5.3.8介入手术间应遵循WS/T368的要求进行空气净化与消毒。5.3.9普通介入手术间应符合GB15982要求。5.4监测质量控制DB36/T2273—202645.4.1环境调查与监测5.4.1.1洁净介入手术间环境监测，要求如下：——洁净介入手术间的空气洁净系统应参照WS/T855的要求进行综合性评价；——对过滤器及其安装边框的泄漏及密闭性按GB50591的要求进行检测；——空气净化系统卫生学指标监测应在物体表面擦拭清洁消毒后进行，不应对室内空气进行化学消——定期对介入手术间空气进行浮游菌或沉降菌监测，并在1年内对所有术间检测完毕，检测标准参照GB50333。动态浮游菌撞击法细菌菌落总数采样，应于术前、术中、术后进行，可参照WS/T855的要求进行；——每日晨间由专人检查介入手术间温度、相对湿度、静压差，并记录；——每周由专人监测介入手术间空气净化装置的回风口栅栏、网面、管道内壁的清洁度并记录；——每月对非洁净区局部空气净化装置送、回风口设备进行清洁状况的检查；——新建洁净介入手术间或设备更换及检修，应按GB50333检测空气洁净度、密封性等。5.4.1.2普通介入手术间环境监测，要求如下：——每日由专人负责监测介入手术间温度、相对湿度并记录；——术前（包括接台手术）由专人检查介入手术间、辅助间、内走廊环境，包括地面、台面、墙壁是否清洁；——每周由专人监测空调装置的进风口、回风口的清洁状态并记录；——介入手术室空气卫生学效果监测方法及频次均符合WS/T367的要求；——环境物表监测应符合GB15982的要求；——空气消毒设备与空调设备检修或更换后，应按照GB15982的要求进行静态空气细菌菌落总数监测。5.4.2手卫生调查与监测医务人员手卫生依从性和外科手消毒效果监测应符合WS/T313要求。6人员管理6.1基本要求6.1.1应对工作人员进行上岗前、在岗期间和离岗时的健康检查，并建立职业健康管理档案。6.1.2应制定培训准则和计划，医务人员应定期接受专业技能、放射防护、法律法规相关知识和医院感染防控知识培训及考核。6.1.3患有急性上呼吸道感染、感染性腹泻、皮肤疖病、皮肤渗出性损伤等感染期的医务人员不应进入介入手术室的限制区。6.1.4在满足手术基本需要的情况下应控制手术间人数。6.2着装要求进入介入手术室应参照WS/T855着装要求。6.3医务人员职业安全防护6.3.1应根据不同检查和治疗的类型和需要，选择使用合适的设备、照射条件、照射野以及相应的防护用品。6.3.2介入手术室所有放射工作人员应接受个人放射剂量监测，并符合GBZ128的规定。DB36/T2273—202656.3.3介入手术室工作时应遵循WS/T311的要求佩戴医用外科口罩，对怀疑或确认需要采取空气隔离患者行介入手术时，应戴医用防护口罩，对可能发生血液、体液、分泌物等喷溅情况，应戴护目镜和防护面罩。6.3.4介入手术人员应戴一次性灭菌橡胶外科手套，为已知血源性传播病原体感染患者手术时，或术者皮肤破损时宜戴双层手套。6.3.5医务人员应熟练掌握各种穿刺方法及锐利器械的操作方法，遵守操作规程，防止刺伤自己或他人，预防锐器伤操作应遵循WS/T855要求。6.3.6发生职业暴露，应立即按规定处置、上报。6.4患者管理6.4.1应做好患者非手术区重点部位辐射防护，应符合GBZ130的要求。6.4.2患者术前应沐浴或清洁手术部位，更换清洁患者服。6.4.3患者手术不宜常规去除毛发，确需去除手术部位毛发时，应于手术当日在病房或限制区外进行，选择不损伤皮肤的方法，不宜使用刀片刮除毛发。6.4.4急诊或有开放伤口的患者，应先清除污渍、血迹及渗出物，去除污染衣物，遮盖伤口后再进入介入手术室的限制区。6.4.5需要留置动脉、静脉鞘管及介入用导管继续观察或治疗的患者，应尽量缩短留置时间。6.4.6介入手术切口宜使用无菌透明的敷料覆盖穿刺点，对高热、出汗等患者可使用无菌纱布覆盖。7物品管理7.1无菌物品应存放在介入手术室限制区，存放有效期应符合WS310.2的规定。无菌物品与其他物品应分开放置，宜按照消毒灭菌有效期的先后顺序依次摆放和使用，由专人保管并定期检查，对湿包、污染、包装破损、灭菌不合格以及超过有效期限的灭菌物品应按WS310.1、WS310.2规定重新处理。7.2一次性使用无菌物品应遵循一次性使用原则，并在有效期内使用。7.3可重复使用的物品的清洗消毒和灭菌应遵循WS310.1、WS310.2和WS310.3的规定。7.4X射线放射防护配置应符合GBZ130的要求。7.5植入物管理应遵循以下原则：——医疗机构应要求器械公司提供植入物的材质、清洗、包装、灭菌方法和灭菌循环参数,并遵循其灭菌方法和灭菌循环参数的要求进行灭菌；——植入物灭菌应在生物监测结果合格后放行；——紧急情况下植入物的灭菌,应遵循WS310.3的要求;——植入物进货查验记录应当永久保存；——医疗机构应当建立植入物使用登记制度，使植入物信息、患者信息及诊疗相关信息相互关联，保证使用的植入物向前可追溯、向后可追踪。8无菌技术操作管理无菌操作技术管理应符合WS/T855的要求。9预防性抗菌药物使用管理DB36/T2273—202669.1介入手术不宜常规预防性使用抗菌药物，对于有感染高危因素需使用抗菌药物者，应于介入手术前0.5h～1h给予合理抗菌药物。9.2抗菌药物使用种类、剂量应参考最新临床抗菌药物使用指南或医院抗菌药物管理