中国输尿管结石诊疗指南（2025年版）

中国输尿管结石诊疗指南（2025年版）一、流行病学与病因学概述尿石症是全球性的公共卫生问题，其中输尿管结石作为泌尿系结石中常见且往往急症就诊的类型，其发病率在过去三十年间呈现显著上升趋势。随着我国居民饮食结构的改变，尤其是高蛋白、高盐及高嘌呤饮食的增加，以及生活节奏加快导致的饮水减少和久坐习惯，输尿管结石的患病率逐年攀升。流行病学数据显示，我国泌尿系结石的整体发病率约为1%~5%，且存在明显的地域差异，南方地区发病率高于北方，夏季高发。从性别分布来看，男性患病率显著高于女性，比例约为2:1至3:1，但近年来女性患者比例有所上升，这可能与女性肥胖率增加及饮食习惯改变有关。输尿管结石绝大多数来源于肾脏，原发于输尿管的结石较为罕见，通常与输尿管狭窄、憩室、异物或长期尿路感染有关。结石成分分析显示，含钙结石（草酸钙和磷酸钙）最为常见，占输尿管结石总数的80%以上；其次为尿酸结石、感染性结石（磷酸镁铵）和胱氨酸结石。结石的形成是多种因素共同作用的结果，包括代谢异常（如高钙尿症、高草酸尿症、低枸橼酸尿症）、尿路梗阻、感染、异物以及遗传因素等。在输尿管结石的形成和增大过程中，尿液流速减慢、尿液pH值改变以及尿中抑制物浓度降低起到了关键的促进作用。深入了解这些病因，对于制定针对性的治疗方案和预防复发策略具有重要的临床意义。二、病理生理机制与临床分型输尿管不仅是尿液排出的通道，也是结石移动过程中造成病理改变的主要部位。输尿管结石引起的病理生理改变主要包括机械性梗阻、局部损伤和继发感染三个方面。首先是机械性梗阻。结石嵌顿于输尿管生理性狭窄处（肾盂输尿管连接部、输尿管跨髂血管处、输尿管膀胱壁内段）最为常见。梗阻会导致肾盂内压急剧升高，引发肾盂积水。如果梗阻在短时间内不能解除，肾实质压力将持续升高，导致肾小球滤过率下降，肾血流减少，严重者可引起肾皮质萎缩和肾功能不可逆损害。急性完全性梗阻若超过24小时，肾功能即可出现显著受损；部分梗阻若长期存在，则会导致慢性肾功能不全。其次是局部损伤与炎症。结石在输尿管内移动或嵌顿，会直接摩擦输尿管黏膜，导致上皮脱落、水肿、出血甚至溃疡。长期嵌顿的结石还会刺激输尿管壁产生肉芽组织增生，导致输尿管息肉形成，这不仅加重了梗阻，还增加了后续外科手术取石的难度。第三是继发感染。梗阻为细菌繁殖提供了良好的环境，尿液淤积容易引发肾盂肾炎。严重的感染可导致肾积脓，甚至引发革兰阴性杆菌败血症和感染性休克，这是泌尿外科急危重症之一。根据结石在输尿管停留的部位，临床常将其分为输尿管上段结石（骶髂关节以上）、输尿管中段结石（骶髂关节平面至输尿管跨过髂血管处）和输尿管下段结石（跨髂血管处至膀胱壁内段）。不同部位的结石，由于解剖结构的不同，其临床表现和治疗的侧重点也有所差异。此外，根据结石停留时间，还可分为急性（<2周）、亚急性（2周-2个月）和慢性（>2个月）嵌顿性结石，慢性嵌顿往往伴随周围炎症包裹和息肉形成，治疗难度相对较大。三、临床表现与诊断评估（一）临床症状输尿管结石的典型症状为肾绞痛和血尿。肾绞痛是由于结石移动或嵌顿引起输尿管平滑肌剧烈痉挛所致，表现为突发性的腰腹部阵发性剧痛，疼痛常向下腹部、腹股沟、会阴部放射，性质如刀割样，难以忍受。患者常伴有面色苍白、大汗淋漓、恶心、呕吐等自主神经症状。输尿管下段结石还可引起膀胱刺激症状，如尿频、尿急和排尿困难。并非所有输尿管结石患者都表现为典型绞痛。对于结石较大、移动缓慢或长期静止的患者，可能仅表现为腰部酸胀不适或隐痛，甚至在体检时偶然发现。当合并感染时，患者会出现发热、寒战；若结石导致双侧上尿路完全梗阻或孤立肾梗阻，则可能出现无尿，表现为急性肾损伤（AKI）。（二）体格检查体检时，患侧肾区常有压痛和叩击痛。输尿管行径的体表投影区域（如肋脊角、上输尿管点、中输尿管点）可能有压痛。腹肌紧张在单纯结石时通常不明显，但当伴有严重感染或腹膜后炎症渗出时，可能出现反跳痛和肌紧张，需警惕与急腹症鉴别。（三）影像学检查准确的影像学评估是制定治疗方案的基础。推荐的影像学检查流程如下：1.超声检查：作为首选的筛查手段，B超无创、便捷且无放射性。它能敏感地发现肾积水、输尿管扩张情况，并能直接显示部分输尿管结石的强回声光团伴声影。对于阴性结石（如尿酸结石），超声诊断价值较高。然而，超声易受肠道气体干扰，对输尿管中段结石的诊断率较低，且容易受到操作者经验的影响。2.尿路平片（KUB）：KUB可以显示绝大多数含钙结石的阳性影。通过KAB可以了解结石的大小、形态、位置及数目，是随访结石排出情况的重要手段。但KUB受肠道内气体和粪便影响较大，且无法显示阴性结石和肾功能情况。3.计算机断层扫描（CT）：非增强螺旋CT（NCCT）已成为诊断输尿管结石的“金标准”。其密度分辨率高，不仅能清晰显示包括阴性结石在内的所有结石，还能准确判断结石大小、位置、肾积水程度以及肾周渗出情况。同时，CT尿路成像（CTU）可以全方位重建尿路立体结构，为复杂性结石的手术规划提供精准依据。4.磁共振尿路成像（MRU）：MRU无辐射，对软组织分辨率高，主要适用于孕妇、对造影剂过敏或需避免X线照射的患者。MRU能清晰显示尿路梗阻部位和积水程度，但直接显示结石的能力不如CT。5.静脉肾盂造影（IVU）：随着CT的普及，IVU在输尿管结石诊断中的应用已大幅减少，但在某些需要评估肾功能分侧情况和尿路解剖形态的特殊病例中仍有参考价值。表1：输尿管结石主要影像学检查方法比较检查方法敏感度特异度优势局限性适用场景超声(US)中等中等无创、无辐射、便捷、可评估血流受肠道气体干扰大，依赖操作者初筛、孕妇、儿童、随访尿路平片(KUB)低（阳性结石）中等快速、便宜、便于随访定位阴性结石不显影，受骨骼气体遮挡急诊初步判断，治疗后复查非增强CT(NCCT)极高极高快速准确，显示所有结石及并发症有辐射，费用较高急诊首选，复杂结石诊断磁共振成像(MRU)中等高无辐射，软组织分辨率好费用高，耗时长，显示结石差孕妇、碘过敏者、肾功能不全者（四）实验室检查尿液常规检查是必查项目，约90%患者会出现镜下血尿，伴有感染时可见白细胞和脓细胞。尿细菌培养对于指导抗生素使用至关重要。血液检查应包括血常规、肾功能、电解质。对于反复复发的结石患者，应进行完整的代谢评估，包括24小时尿钙、草酸、尿酸、枸橼酸、镁、钾、钠、氯化物及尿pH、尿量的测定，以及血钙、血磷、血尿酸、血钾、血氯和甲状旁腺激素（PTH）水平的检测，以寻找结石成因。四、急诊处理与治疗原则输尿管结石的治疗目标不仅是清除结石、解除梗阻，更是保护肾功能、控制感染并缓解疼痛。治疗方案的选择需综合考虑结石的大小、位置、成分、停留时间、肾积水程度、患者的全身状况（如是否合并感染、出血倾向、妊娠等）以及医院的设备条件和技术力量。对于肾绞痛的急诊处理，首要任务是镇痛。非甾体抗炎药（NSAIDs）如双氯芬酸钠或吲哚美辛栓剂是首选药物，其不仅能抑制前列腺素合成从而减轻疼痛和水肿，还能降低肾盂内压。若镇痛效果不佳，可联合使用阿片类药物（如哌替啶、吗啡），但需注意其可能导致平滑肌括约肌收缩增加输尿管内压的副作用。此外，α-受体阻滞剂（如坦索罗辛）在急诊处理中也常被使用，有助于松弛输尿管平滑肌，辅助排石并缓解疼痛。如果结石合并严重的上尿路感染（如高热、腰痛加剧），甚至出现尿脓毒血症的征兆，必须立即干预。此时的治疗原则是“先引流后取石”。在有效应用广谱抗生素的同时，应尽早解除梗阻。首选的引流方式是经皮肾穿刺造瘘术（PCN）或逆行输尿管支架置入术（D-J管）。待感染控制、全身情况稳定后，再二期处理结石。切忌在感染未控制的情况下强行进行输尿管镜碎石等侵入性操作，否则极易引发严重的感染性休克甚至危及生命。对于无症状或轻微症状的输尿管结石，并不一定需要立即积极干预，可以根据具体情况进行观察等待或药物排石治疗。但若结石导致持续严重的肾积水、肾功能进行性减退，或者顽固性疼痛无法缓解，则无论结石大小，都应及时采取外科手段解除梗阻。五、保守治疗与药物排石疗法药物排石疗法（MET）是针对直径较小（通常<6mm-10mm）、表面光滑、结石以下尿路无梗阻、且肾功能良好的输尿管结石的一线治疗方案。约60%-80%的输尿管小结石可以通过保守治疗自行排出。（一）一般治疗充分饮水是保守治疗的基础，建议患者每日饮水量维持在2000ml-3000ml，保持尿量在2000ml以上，利用尿液的冲刷作用促进结石排出。适当增加跳跃运动有助于结石移动。饮食上应根据结石成分调整，如含钙结石患者应限制钠盐摄入，适量摄入钙，避免过量高草酸食物。（二）药物治疗1.α-受体阻滞剂：此类药物通过阻断输尿管平滑肌上的α1A和α1D受体，降低输尿管蠕动频率和幅度，减弱C纤维痛觉传导，从而扩张输尿管腔径，促进结石排出。常用药物包括坦索罗辛、西洛多辛和阿夫唑嗪。多项临床研究表明，坦索罗辛能显著提高输尿管下段结石的排石率，缩短排石时间，并减少肾绞痛发作频率和镇痛药物的使用量。2.钙通道阻滞剂（CCB）：如硝苯地平，也能抑制输尿管平滑肌收缩，但其临床疗效通常弱于α-受体阻滞剂，一般作为二线选择或联合用药。3.溶石疗法：对于纯尿酸结石，可通过口服别嘌醇、碳酸氢钠等药物碱化尿液，将尿液pH值维持在6.5-6.8之间，可加速尿酸结石的溶解。但这需要严格的结石成分分析作为前提。对于感染性结石，需长期应用抗生素控制感染，并根据药敏结果选择敏感药物。4.中成药治疗：部分具有清热利湿、通淋排石功效的中成药在缓解症状和辅助排石方面也有一定疗效，可作为辅助治疗手段，但不应单独作为治疗主要手段，特别是对于可能引起严重并发症的结石。六、体外冲击波碎石术（SWL）体外冲击波碎石术（SWL）自上世纪80年代应用于临床以来，已成为治疗输尿管结石的重要微创手段。其利用冲击波在聚焦后的能量，在体内将结石粉碎成细砂，随尿液排出。SWL具有非侵入性、无需麻醉、可门诊治疗等优点。（一）适应症与禁忌症SWL主要适用于直径≤10mm-15mm的输尿管结石。对于输尿管上段结石，SWL的成功率较高，尤其是直径小于10mm的结石，疗效往往优于输尿管镜手术。对于输尿管中下段结石，由于骨盆骨骼的干扰以及肠道气体的存在，冲击波定位和能量传递受到一定限制，碎石效果相对上段略差。绝对禁忌症包括：妊娠期妇女、未纠正的出血性疾病、严重心血管疾病（如带有起搏器、严重心律失常）、未控制的尿路感染以及肾功能严重丧失的无功能肾。相对禁忌症包括：糖尿病未控制、肥胖、骨骼畸形、结石以下尿路严重狭窄等。（二）操作要点与疗效治疗前需行KUB定位，精准聚焦是碎石成功的关键。治疗过程中应根据患者耐受程度调整冲击波能量和频率。目前的趋势是低能量、多次冲击（Limit），以减少组织损伤。术后需嘱患者多饮水，适度活动，并配合使用α-受体阻滞剂促进排石。SWL的总体排石率约为70%-85%。影响疗效的因素包括结石的大小、位置、成分（如胱氨酸结石和透X线结石难碎）、肾积水程度以及输尿管周围是否有纤维包裹等。对于SWL治疗失败的患者（如结石未碎裂、结石虽碎但未排出、或者形成“石街”），应及时转换其他治疗方式，如输尿管镜碎石术。七、输尿管镜碎石取石术（URS）随着设备制造工艺的飞速发展，输尿管硬镜和软镜技术已成为输尿管结石治疗的“金标准”或首选方案。URS具有碎石成功率高、清除彻底、恢复快的特点。（一）输尿管硬镜碎石术（R-URS）主要适用于输尿管中下段结石。对于部分输尿管上段结石，如果条件允许，也可优先考虑硬镜治疗，但存在结石被冲回肾脏的风险。手术通常在椎管内麻醉或全身麻醉下进行。患者取截石位，经尿道置入输尿管硬镜。在安全导丝引导下，直视进入输尿管。见到结石后，常采用激光或气压弹道进行粉碎。目前，钬激光是应用最广泛的能量源，具有粉碎效率高、能同时处理息肉和狭窄、安全性好的优势。对于较大的结石，可使用“蚕食”法将其粉碎成小块，或者直接粉碎成粉末状。碎石后，通常建议留置输尿管支架管（D-J管），以预防输尿管黏膜水肿、出血导致的梗阻，并促进碎石的排出。（二）输尿管软镜碎石术（F-URS）输尿管软镜主要通过人体自然的腔道进入，具有极佳的弯曲度，能够逆行进入肾盂和各个肾盏，因此特别适用于输尿管上段结石以及伴有肾脏小结石的复杂性病例。软镜技术的核心在于输送鞘的使用。在置入软镜前，先放置输尿管输送鞘，可以建立低压、高效的碎石通道，减少镜体进出对输尿管黏膜的损伤，并降低肾盂内压，减少感染扩散的风险。碎石能量主要采用大功率钬激光或最新一代的铥激光。新一代激光技术支持“粉末化”碎石模式，能将结石粉碎成极细的颗粒，极大提高了术后即刻清石率，减少了残石。（三）并发症及处理URS虽然属于微创手术，但仍存在一定风险。常见并发症包括输尿管穿孔、撕脱（严重并发症）、黏膜假道形成、术后出血及感染。术中保持视野清晰、在安全导丝引导下操作、控制灌注压力是预防并发症的关键。一旦发生输尿管穿孔，应立即停止手术，留置D-J管引流，多数可保守治愈；若发生输尿管黏膜撕脱或断裂，则需及时进行开放或腹腔镜手术修复。术后感染性休克虽然发生率低，但致死率高，必须严格无菌操作，并控制手术时间。八、经皮肾镜取石术（PNL）在输尿管结石中的应用经皮肾镜取石术（PNL）通常用于处理复杂性的肾结石，但对于某些特殊类型的输尿管结石，PNL仍具有不可替代的优势。（一）适应症1.巨大输尿管上段结石：直径>2cm的输尿管结石，质地硬，嵌顿时间长，周围息肉包裹严重。若采用输尿管镜碎石，手术时间长，视野不清，且容易导致结石被冲回肾内。PNL通过建立经皮肾通道，直视下联合气压弹道或超声碎石，取石效率极高。2.合并肾盂输尿管连接部狭窄（UPJO）或严重肾积水：此类患者输尿管管腔往往迂曲或狭窄，逆行输尿管镜难以到达结石部位或难以处理根本病变，PNL可同时处理结石和进行狭窄成形。3.输尿管镜失败或ESWL失败：作为补救性治疗措施。（二）技术要点标准PNL需要在B超或X线引导下穿刺肾盏，建立通道。对于输尿管上段结石，通常选择中盏或上盏穿刺，使通道尽量与输尿管纵轴平行，以便输尿管镜进入输尿管进行处理。目前，微创经皮肾镜取石术及超细经皮肾镜技术（UMP/SMP）的应用，进一步减小了穿刺通道的直径，降低了出血风险，加快了患者术后恢复。术后常规留置肾造瘘管和D-J管。九、腹腔镜与开放手术随着微创技术的发展，传统的开放手术在输尿管结石治疗中的比例已降至极低水平。目前，开放手术主要用于同时需要矫正尿路解剖异常（如严重的肾盂输尿管连接部梗阻、输尿管狭窄）的病例，或在微创手术失败、设备缺乏的情况下作为最后的选择。腹腔镜输尿管切开取石术是开放手术的微创替代方案。其适应症主要包括：输尿管巨大结石（>2cm-3cm）、输尿管结石嵌顿时间过长导致周围组织严重粘连、ESWL和输尿管镜治疗失败的病例，或者同时合并其他需要腹腔镜处理的尿路疾病。腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、结石取出完整、可同时处理输尿管狭窄等优点。术中取出结石后，常需留置D-J管并缝合输尿管切口。手术难点在于寻找输尿管和游离结石，手术时间相对较长，对术者的腹腔镜操作技术要求较高。十、特殊人群的诊疗策略（一）妊娠期输尿管结石妊娠期由于子宫增大压迫输尿管，以及激素水平变化导致尿路平滑肌蠕动减慢，容易发生尿路积水和结石。诊断首选超声检查，尽量避免使用CT。MRI在必要时可作为补充。治疗上首选保守治疗，包括解痉、镇痛、补液等。α-受体阻滞剂在孕期的安全性尚存争议，需谨慎使用。若保守治疗无效，出现顽固性疼痛、肾积水加重或感染征象，则需进行外科干预。首选输尿管支架置入术或经皮肾穿刺造瘘术，待分娩后再处理结石。在妊娠中晚期，若经验丰富，也可考虑行输尿管镜检查和激光碎石，但需动作轻柔，控制麻醉时间，尽量减少对胎儿的影响。（二）儿童输尿管结石儿童输尿管结石多有代谢异常或解剖畸形背景。诊断需注意减少放射线暴露。治疗上，对于较小的结石，药物排石效果优于成人。对于需要手术的病例，输尿管镜碎石术是首选，但需使用儿童专用的细镜体，且操作需更加轻柔，避免损伤输尿管。由于输尿管管径细，术后常需常规留置D-J管。（三）凝血功能障碍患者对于正在服用抗凝药物或有出血性疾病的患者，SWL和PNL风险较高。输尿管软镜碎石术因其创伤小、出血风险相对较低，可作为首选方案。术前需停用抗凝药至安全范围，并根据心内科或血液科意见评估停药期间血栓风险，必要时使用低分子肝素桥接治疗。十一、结石成分分析与代谢评估结石不仅是局部的病理产物，更是全身代谢异常的反映。对于每一例输尿管结石患者，尤其是复发性结石患者，应力争获得结石标本进行成分分析。常用的方法包括红外光谱分析和化学分析。结石成分分析是制定预防复发方案的基石。基于成分分析，针对性的代谢评估流程应规范化：1.草酸钙结石：需检测24小时尿草酸、钙、枸橼酸水平。常见原因包括高草酸尿症（饮食性或原发性）、高钙尿症（吸收性、肾性或重吸收性）及低枸橼酸尿症。2.磷酸钙结石：需检查尿pH值、甲状旁腺激素。常与肾小管酸中毒或甲状旁腺功能亢进有关。3.尿酸结石：需查血尿酸、24小时尿尿酸及尿pH值。多与高尿酸血症及酸性尿环境有关。4.感染性结石：需行尿培养，注意寻找产脲酶细菌（如变形杆菌）。十二、复发预防与随访管理输尿管结石的复发率极高，5年复发率可达30%-50%。因此，治疗结束并不意味着终结，系统化的随访和预防至关重要。（一）一般性预防措施1.液体摄入：无论何种成分的结石，增加饮水量都是最有效的预防手段。建议患者保持24小时尿量在2000ml-2500ml以上，均匀分布饮水，避免短时间内大量饮水。2.饮食调整：草酸钙结石：限制高草酸食物（如菠菜、浓茶、坚果、巧克力）；正常量摄入钙（800-1000mg/d），避免低