强直性脊柱炎诊疗指南

强直性脊柱炎诊疗指南强直性脊柱炎（AS）是一种慢性、进行性、炎症性免疫介导疾病，主要累及骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现，如葡萄膜炎、肠道炎症等。该病属于脊柱关节炎的原型，临床特征为炎性背痛、脊柱强直、晨僵及韧带骨赘形成。若不及时规范诊疗，可导致脊柱畸形和功能丧失，严重影响患者生活质量。本指南旨在基于循证医学证据，为临床医生提供系统、规范的AS诊断、评估及治疗策略，以改善患者预后。一、疾病概述与流行病学特征强直性脊柱炎的病因尚未完全阐明，但遗传因素（尤其是HLA-B27基因）和环境因素（如感染、肠道菌群失调）在其发病机制中起关键作用。该病具有明显的家族聚集倾向，HLA-B27阳性人群患AS的风险显著高于普通人群。病理改变主要为附着点炎，即肌腱、韧带、关节囊附着于骨处的炎症，随后可发生软骨下骨侵蚀、脂肪沉积及最终的新骨形成（骨赘）。随着病情进展，骨赘连接形成竹节样脊柱，导致活动度受限。流行病学数据显示，AS的患病率在全球范围内约为0.1%至1.0%，与HLA-B27的流行率密切相关。我国AS患病率约为0.3%左右，患病人数众多。本病好发于青壮年，发病高峰年龄通常在20至30岁，男性多于女性，且男性患者病情往往较重，预后较差；女性患者症状相对较轻，易误诊或漏诊。早期诊断和干预对于延缓脊柱融合、维持功能至关重要。二、临床表现与症状特征AS的临床表现复杂多样，起病隐匿，病程迁延。典型的临床表现为炎性背痛，这是诊断的重要线索。此外，患者还可出现外周关节炎、肌腱端炎及关节外表现。1.中轴关节表现炎性背痛是AS最核心且最早出现的症状。其特点包括：隐匿起病：症状缓慢出现，常持续超过3个月。晨僵：早晨起床时腰背部僵硬感明显，活动后改善，持续时间通常超过30分钟。夜间痛：夜间休息时疼痛加重，尤其是下半夜，患者常需痛醒、起床活动后方能缓解。活动后改善：与机械性背痛不同，AS患者在活动后疼痛减轻，休息后不缓解反而加重。随着病情进展，疼痛可向上蔓延至胸椎、颈椎。胸椎受累可出现胸廓扩张度减小，导致呼吸功能受限；颈椎受累可导致颈部活动度下降，严重者出现“鸭颈”畸形，头部无法转动，影响视野和进食。2.外周关节表现约半数AS患者在病程中出现外周关节受累，多为非对称性、少关节受累。最常见受累关节为髋关节、膝关节、踝关节和肩关节。其中，髋关节受累是预后不良的指标之一，严重者可导致髋关节强直，致残率高。此外，足跟痛（跟腱炎）、足底筋膜炎等肌腱端炎也是常见表现，表现为局部红肿、压痛。3.关节外表现AS属于全身性疾病，常伴有多系统损害：葡萄膜炎：最常见的前葡萄膜炎，发生率约为25%至40%。表现为急性单侧眼红、眼痛、畏光、视力下降，易复发，需眼科紧急处理。炎症性肠病（IBD）：约60%的AS患者存在亚临床肠道炎症，部分患者确诊为克罗恩病或溃疡性结肠炎。银屑病：部分患者合并银屑病皮损。心血管及肺部病变：较少见，包括主动脉瓣关闭不全、传导阻滞、肺尖纤维化等。三、体格检查与影像学评估1.体格检查全面的体格检查对评估病情活动度和功能状态至关重要。骶髂关节压痛：直接按压骶髂关节处诱发疼痛。脊柱活动度检查：Schober试验：用于评估腰椎前屈活动度。在髂后上棘连线中点上方10cm及下方5cm处做标记，患者最大前屈时测量两点间距离，增加小于4cm为阳性。枕墙距：患者靠墙站立，足跟、臀部、肩部贴墙，测量枕骨与墙壁之间的距离，正常为0，距离增大提示颈椎强直。胸廓扩张度：在第4肋间水平测量深吸气和深呼气时的胸围差，正常大于2.5cm，小于2.5cm提示胸廓受累。“4”字试验（Patrick试验）：用于评估髋关节病变。患者仰卧，一腿伸直，另一腿屈膝并将足跟置于对侧膝部，医生下压屈膝的膝关节，若出现骶髂关节或髋关节疼痛为阳性。2.实验室检查HLA-B27检测：对诊断有重要辅助价值，但不是确诊依据。HLA-B27阳性增加了诊断AS的可能性，尤其在影像学表现不典型时。炎症指标：红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白（CRP）常升高，与疾病活动度相关，但约40%至50%的活动期患者ESR和CRP可正常，因此正常值不能排除活动性病变。类风湿因子（RF）和抗环瓜氨酸肽抗体：通常阴性，用于与类风湿关节炎鉴别。3.影像学检查影像学检查是诊断AS和评估结构损伤的金标准。X线检查：首选的影像学方法。骶髂关节X线典型表现为关节面模糊、侵蚀、硬化、关节间隙变窄及最终融合。脊柱X线可见椎体呈“方形”、椎小关节模糊、韧带骨赘形成（竹节样脊柱）。根据1984年修订的纽约标准，双侧骶髂关节炎≥2级或单侧≥3级是诊断的重要条件。CT检查：对于X线显示不清或早期病变，CT能更清晰地显示骶髂关节面的微小侵蚀和硬化，敏感性高于X线。MRI检查：是早期诊断的关键。MRI能显示X线无法发现的急性炎症，即骨髓水肿（BME），表现为骶髂关节或脊柱椎体角的T2加权像抑脂序列高信号。对于临床疑似但X线阴性的患者，MRI阳性可支持“中轴型脊柱关节炎”的诊断，并有助于早期启动治疗。四、诊断标准与鉴别诊断1.诊断标准目前临床上广泛采用2009年国际脊柱关节炎评估协会（ASAS）制定的中轴型SpA分类标准。该标准包括“影像学临床路径”和“临床路径”，患者满足其中任意一条即可分类为中轴型SpA（包括AS）。影像学临床路径：1.影像学显示骶髂关节炎（X线≥2级或MRI显示活动性炎症）。2.加上至少1个SpA特征。临床路径：1.HLA-B27阳性。2.加上至少2个SpA特征。SpA特征包括：炎性背痛。关节炎（主要指下肢非对称性关节炎）。肌腱端炎（足跟、足底等）。葡萄膜炎。指趾炎。银屑病。炎症性肠病。对NSAIDs治疗反应良好。SpA家族史。HLA-B27阳性。CRP升高。对于明确的AS（放射学证实骶髂关节炎），仍可参考1984年修订的纽约标准：下腰背痛持续至少3个月，活动后改善，休息后不缓解；腰椎在额状面和矢状面活动受限；胸廓扩张度小于同年龄、同性别的正常值；双侧骶髂关节炎≥2级或单侧3-4级。2.鉴别诊断机械性腰背痛：如腰肌劳损、椎间盘突出。特点为活动后加重，休息后缓解，无晨僵，炎症指标正常。弥漫性特发性骨质增生症（DISH）：多见于老年人，影像学可见广泛流铸样骨赘，但骶髂关节不受累，且HLA-B27阴性。类风湿关节炎（RA）：多对称性累及小关节，RF阳性，骶髂关节极少受累。其他脊柱关节炎：银屑病关节炎、反应性关节炎、肠病性关节炎等，需结合原发病史及特征性皮损、感染史等鉴别。五、治疗目标与策略AS的治疗目标包括：缓解症状（疼痛、晨僵、疲劳）、控制炎症、保持躯体功能、预防结构破坏、维持社会心理健康及提高生活质量。治疗原则强调早期、规范、长期及个体化治疗。1.患者教育患者教育是治疗的基础。医生应向患者解释疾病的性质、病程及预后，强调定期随访和坚持锻炼的重要性。建议患者戒烟，因为吸烟不仅与AS发病相关，还会降低药物疗效（尤其是TNF-α抑制剂），并加速脊柱新骨形成。保持正确的坐、立、卧姿势，睡低枕头、硬板床，有助于维持脊柱生理曲度。2.运动疗法运动疗法是AS治疗中不可或缺的部分，其重要性不亚于药物治疗。规律的运动可以维持脊柱活动度、防止胸廓僵硬、增强肌肉力量、缓解疼痛。推荐运动：游泳（尤其是蛙泳）、太极拳、瑜伽、医疗体操等。锻炼内容：应包含脊柱伸展、胸廓扩张、髋关节拉伸及核心肌群训练。频率：建议每日进行，每次至少30分钟。3.药物治疗（1）非甾体抗炎药NSAIDs是AS的一线治疗药物，所有有症状的患者均应首先尝试使用。NSAIDs通过抑制环氧化酶（COX），减少前列腺素合成，从而发挥抗炎、镇痛作用。种类：包括传统的NSAIDs（如双氯芬酸、塞来昔布、依托考昔、洛索洛芬钠等）。用法：建议足量、足疗程使用。一般需使用2周以上评估疗效。对于病情持续活动的患者，可考虑持续使用（即不间断用药），而非按需服用。持续使用NSAIDs可能更能延缓影像学进展。注意事项：需关注胃肠道（溃疡、出血）、心血管（血栓风险）、肾脏等不良反应。建议使用选择性COX-2抑制剂或联合使用质子泵抑制剂（PPI）以减少胃肠道风险。有心血管高危因素的患者应慎用。（2）柳氮磺吡啶（SSZ）主要用于伴有外周关节炎（如髋、膝、肩关节肿痛）的患者。对于纯中轴型病变，SSZ的疗效证据较弱，且对控制脊柱炎症和阻止结构进展作用有限。用法：从0.25g-0.5g每日开始，逐渐递增至目标剂量1.0g，每日2次。监测：需监测血常规、肝肾功能，注意过敏反应（如皮疹、粒细胞减少）。（3）生物制剂生物制剂是AS治疗领域的革命性进展，主要用于对NSAIDs治疗反应不佳、病情高度活动或预后不良（如髋关节受累、基线CRP高、年轻发病）的患者。肿瘤坏死因子-α抑制剂：是目前证据最充分、应用最广泛的生物制剂。药物：包括英夫利西单抗（静脉输注）、阿达木单抗（皮下注射）、依那西普（皮下注射）、戈利木单抗、培塞利珠单抗等。疗效：能迅速缓解腰背痛、晨僵，降低CRP/ESR，改善关节功能，并长期用药可能抑制脊柱新骨形成。筛查：用药前必须筛查潜伏性结核（PPD或T-SPOT试验）和乙型肝炎、丙型肝炎。活动性结核禁用，潜伏结核需预防性抗结核治疗4-8周后再启用。注意事项：可能增加感染风险（尤其是呼吸道感染、结核复发），注意有无脱髓鞘病变、狼疮样综合征等罕见不良反应。白细胞介素-17抑制剂（IL-17i）：如司库奇尤单抗、依奇珠单抗。适用人群：对TNF-α抑制剂应答不佳或禁忌的患者。研究表明IL-17i对AS的疗效显著，且在抑制新骨形成方面显示出潜力。优势：对于合并IBD的患者，IL-17i对克罗恩病的疗效尚不明确甚至可能加重，需谨慎选择；但对银屑病疗效较好。（4）靶向合成改善病情抗风湿药主要指JAK抑制剂，如托法替布、乌帕替布等。通过阻断细胞内信号传导通路发挥抗炎作用。对于对生物制剂疗效不佳或因各种原因无法使用生物制剂的患者，JAK抑制剂提供了新的选择。使用前需筛查活动性严重感染、淋巴细胞减少、中性粒细胞减少等，用药期间需密切监测血脂、病毒激活等。（5）其他药物糖皮质激素：不推荐全身系统使用。对于单关节或肌腱端炎急性发作，可考虑关节腔内局部注射激素，起效快，副作用小。对于顽固性虹膜炎，需眼科局部使用或口服激素。肌肉松弛剂：如乙哌立松，可用于辅助缓解肌肉痉挛和疼痛，改善夜间痛。六、外科手术治疗虽然药物治疗是AS的主要手段，但在特定情况下，外科手术对于改善功能和生活质量至关重要。1.全髋关节置换术（THA）髋关节受累导致的疼痛、强直和功能丧失是AS致残的主要原因。当药物治疗无法缓解疼痛，或关节间隙明显狭窄、强直导致生活无法自理时，应尽早行THA。AS患者行THA手术技术要求较高，但术后效果通常满意，能显著缓解疼痛并恢复行走功能。假体生存率与普通骨关节炎患者相当。2.脊柱矫形手术对于严重的脊柱后凸畸形（如严重的“折刀人”畸形），导致患者无法平视前方、平卧困难、严重影响日常生活及消化呼吸功能时，可考虑脊柱截骨矫形术。该手术风险大、技术要求极高，需在有经验的脊柱外科中心进行。此外，颈椎不稳或半脱位导致脊髓受压时，需行颈椎减压融合术。七、随访与预后管理AS是一种终身性疾病，需要长期随访管理。随访频率取决于病情活动度：病情稳定者每3-6个月随访一次，病情活动或调整药物初期应每1-3个月随访一次。1.疗效评估工具每次随访应进行系统评估，常用指标包括：BASDAI（强直性脊柱炎病情活动指数）：通过问卷评估疲劳、背痛、外周痛、晨僵及触痛程度。BASFI（强直性脊柱炎功能指数）：评估患者完成日常生活功能的能力。ASDAS（强直性脊柱炎疾病活动度评分）：结合患者主观评价和客观指标（CRP/ESR），对疾病活动度进行量化，是指导“达标治疗”的重要工具。ASDAS<2.1提示疾病不活动或低活动度。2.结构损伤监测建议每1-2年进行一次脊柱和骶髂关节的X线检查，以监测新骨形成的进展。对于长期使用生物制剂的患者，MRI可用于评估炎症是否完全抑制。3.合并症管理AS患者心血管疾病风险增加，需定期监测血压、血糖、血脂。骨质疏松在AS患者中常见，尤其是脊柱强直后废用性骨质疏松及炎症本身导致的骨丢失。应补充钙剂和维生素D，定期监测骨密度，必要时使用抗骨质疏松药物。八、特殊人群管理1.妊娠与哺乳大多数AS药物在妊娠期需调整使用。NSAIDs在妊娠前3个月及后3个月应避免使用。柳氮磺吡啶可使用（需补充叶酸）。生物制剂（尤其是TNF-α抑制剂）基于现有数据，在妊娠期使用相对安全，但通常建议在孕晚期停药以降低新生儿感染风险。计划妊娠前应咨询风湿科和产科医生。2.儿童期发病幼年型强直性脊柱炎（JAS）多见于8岁以上男性，初始症状常为外周关节炎（尤其是下肢），而非典型炎性背痛，易误诊为幼年特发性关节炎（JIA）。治疗原则与成人相似，需特别注意生长发育监测。九、总结强直性脊柱炎的诊疗已进入精准化和生物靶向时代。早期识别炎性背痛、合理应用影像学检查是确诊的关键。治疗上，应遵循“达标治疗”策略，以NSAIDs为基础，对于高危或难治性患者，应积极启用生物制剂或