临床意外胆囊癌意外因素及建议

临床意外胆囊癌意外因素及建议（多个危险因素：囊壁厚8mm，大结石37mm）胆囊结石患者患胆囊癌的风险是无胆囊结石人群的13.7倍，在胆囊结石患者中，单个结石直径>3cm者患胆囊癌的风险是直径<1cm者的10倍术后切除标本如下：壁厚坚硬，粘膜面粗糙附着脓苔，结石大术后病理：低分化腺癌，浸润至肌周结缔组织，未穿透浆膜。意外胆囊癌（Incidentalgallbladdercancer，IGBC）：是指胆囊切除术前经影像学检查难以确诊、并且实验室检查肿瘤标志物亦无异常者，但在术中或术后经病理学检查确诊为仅限于Tis、T1、T2

期的胆囊癌。一、术前管理建议：

1.

警惕胆囊癌的危险因素（红色者为高危因素）o胆囊结石（胆囊结石患者患胆囊癌的风险是无胆囊结石人群的13.7倍，在胆囊结石患者中，单个结石直径>3cm者患胆囊癌的风险是直径<1cm者的10倍）；o胆囊息肉（具有恶变倾向的胆囊息肉特征如下：1息肉直径≥10mm，约1/4发生恶变；2合并胆囊结石、胆囊炎；3单发息肉或无蒂息肉，迅速增大者(增长速度>3mm/6个月)；4腺瘤样息肉；5年龄>50岁胆囊息肉）；o胆囊慢性炎症（胆囊慢性炎症伴有黏膜腺体内的不均匀钙化或点状钙化被认为是癌前病变。胆囊壁钙化可形成瓷性胆囊，约

25%

的瓷性胆囊与胆囊癌发生高度相关）；o保胆取石”术后胆囊；o胆胰管汇合异常（约10%的胆囊癌患者合并胰胆管汇合异常）；o黄色肉芽肿性胆囊炎；o瓷化胆囊（约

25%

的瓷性胆囊与胆囊癌发生高度相关）；o胆囊萎缩或胆囊壁增厚；o胆囊腺肌症（约6%的胆囊腺肌症患者合并胆囊癌）；o胆道系统感染（伤寒带菌者中胆囊癌患病率可增加12倍；幽门螺杆菌携带者的胆囊癌患病率增加6倍）；o原发性硬化性胆管炎；o胆管囊肿；·吸烟（吸烟是胆囊癌的独立危险因素，与剂量、吸烟时间呈线性正相关）；o化学暴露（黄曲霉毒、重金属）；o代谢紊乱综合征（糖尿病、高血脂、肥胖）；o性别和年龄（胆囊癌发病率随年龄增长呈上升趋势。女性胆囊癌发病率是男性的

2-6

倍）；

2.

术前评估建议o建议对入院治疗的所有胆囊良性疾病的患者皆行B

超及肿瘤指标

CA19-9的检查。o建议对无明显高危因素的患者在B超检查的基础上，至少要加做增强CT或MRI或MRCP。增强CT诊断胆囊癌的敏感度高达90%；

MRI的优势在于判断胆囊壁增厚程度以及肿瘤侵犯肝脏、血管和淋巴结的情况；MRCP能够完整地对胆道树进行显像，有助于避免术中医源性胆管损伤与及时发现胆总管结石。o建议对有胆囊癌高危因素的患者中，或对B超发现胆囊壁增厚、疑似胆囊癌病人，胆囊单发息肉以及肿瘤标记物如CA19-9水平异常的病人中，联合增强CT与MRI检查。o对于影像学资料，应认真评估胆囊壁厚度、黏膜的连续性与完整性、肝十二指肠韧带有无肿大淋巴结和肝实质有无浸润，对于疑似病例可加做PET-CT检查。o此外，分析影像学资料须结合病史、症状和肿瘤标记物等综合判断与分析，对于不能排除者，宁可列为胆囊癌疑似病例进行术中甄别。术前评估流程图

二、术中管理建议：

1.

以下情况建议术中送冰冻检查o术中胆囊壁存在浸润或增厚，尤其是不规则增厚者；o术中胆囊浆膜或者胆囊床周围的肝组织发现结节样增生者；o术中胆囊黏膜溃疡或隆起样改变者；o术中肝门部或远处出现肿大的淋巴结者；o术前影像学提示瓷化胆囊者;o术前影像学提示胆囊腺肌症者；o术前影像学提示腺瘤样息肉者；o术前影像学提示萎缩胆囊者；o术前影像学提示黄色肉芽肿性胆囊炎者；o术前影像学提示胆囊壁显著增厚（≥7.5mm）者；o术前影像学提示胆囊结石直径≥3cm者；o术前影像学提示胆囊息肉直径≥10mm者；o术前检查提示胆囊息肉迅速增大者(增长速度>3mm/6个月)；o术前CA19-9≥500U/mL，尤其>1000U/mL者；o胆囊结石病史≥10年者；o有胆囊癌家族史者；重视对良性胆囊疾患手术病例的剖检，发现可疑（否有血性积液、黏膜是否有溃疡、质地僵硬的结节灶、隆起“菜花样”的改变）。建议术中完整切除胆囊后送检，术中冰冻病理检查的主要目的是判断肿物的良恶性（准确性95.3%），而非判断断T分期（准确性为

70%～85.7%）。2.

术中意外胆囊癌的处理o再次冰冻检查+

同期进行胆囊癌根治术（可尝试腔镜，有困难则开腹）三、术后管理建议1.

术后意外胆囊癌是否需要二次补救手术胆囊底或体部的Tis

期或

T1a，如果第一次手术术中胆囊完整切除，无破溃，无胆汁溢出，且胆囊置入标本袋内取出者，无需补救手术，复查即可。 胆囊管癌的T1a，需要再次补救手术。无论部位≥T1b

期，需二次补救手术。2.

二次补救手术的时限 二次补救手术时限建议在病理确诊后尽快实施，以初次术后

1-4

周（不要超过

8

周）为宜。

3.

二次补救手术是否需要进行

Trocar

窦道切除术o以下情况可不常规进行Trocar窦道切除术：符合IGBC

严格定义（病理分期为

Tis、T1、T2

期）；术中未发生胆囊破溃，无胆汁外溢；使用标本袋自腹腔内取出胆囊标本。4.

二次补救手术的方式腹腔镜技术成熟的团队对意外胆囊癌行二次手术时可以选择腹腔镜术。5.

二次补救手术的肝切除范围（依据

2019

版指南）Tis

或

T1a

期：可行单纯胆囊切除术。T1b

和

T2a

期：推荐联合距胆囊床2cm

以上的肝组织楔形切除。T2b

期：可为肝楔形切除或肝脏4b+5

段切除。T3

期：肝床受累<2cm、无肝十二指肠韧带淋巴结转移者，肝脏4b+5

段切除即可。以下情况应结合患者全身状况进行评估，推荐行右半肝或右三叶切除：（1）胆囊癌肝床受累≥2cm；（

2

）肿瘤局限于右半肝，且转移灶数目为2

个；（

3

）肿瘤侵犯肝右动脉；（

4

）肿瘤位于胆囊管、颈，侵犯胆囊三角或合并肝十二指肠韧带淋巴结转移（T3N1

期），均提示癌细胞可经肝门淋巴管或Glisson

系统转移至整个右半肝。oT4

期：无根治机会或难根治。四、胆囊癌TNM分期、病理分型、临床分型胆囊癌病理分型胆囊癌临床分型胆囊癌的临床分型中，建议T2

期及以上胆囊癌根据肿瘤起源部位及侵犯方向分为4

型：Ⅰ型：腹腔型；T2

期肿瘤位于腹腔游离侧，未浸透浆膜，T3

期及以上肿瘤穿透浆膜，可侵犯邻近器官或结构；Ⅱ型：肝脏型；T2

期肿瘤位于肝脏侧，T3