《2026KDIGO：慢性肾脏病者糖尿病管理指南》要点

《2026KDIGO：慢性肾脏病者糖尿病管理指南》要点慢性肾脏病（CKD）与糖尿病之间存在着复杂而密切的相互影响，二者共存时不仅增加心血管事件风险，更会加速肾脏疾病的进展。2026年，改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）发布了针对慢性肾脏病患者糖尿病管理的最新指南，旨在为临床实践提供更为精准、全面的指导。本文将对该指南的核心要点进行梳理与解读，以期为相关领域的医务工作者提供参考。一、核心策略：以患者为中心的个体化综合管理新版指南最突出的理念是强调以患者为中心的个体化综合管理策略。这意味着临床决策不应仅仅依据单一的血糖指标，而需全面评估患者的整体状况，包括肾功能分期、并发症情况、预期寿命、治疗意愿及耐受性等。指南明确指出，对于CKD患者的糖尿病管理，应建立多学科协作团队，包括肾内科医师、内分泌科医师、营养师、药师及护士等，共同制定并动态调整治疗方案，以达到最佳的临床结局和生活质量。二、血糖控制的精细化考量血糖控制是糖尿病管理的基石，但在CKD患者中，这一目标的实现更为复杂和审慎。1.血糖目标的个体化设定：指南不再推荐一刀切的糖化血红蛋白（HbA1c）目标值，而是强调根据患者的具体情况进行分层设定。对于大多数非终末期CKD且预期寿命较长、无严重低血糖风险的患者，合理的HbA1c目标仍有助于延缓肾脏并发症进展；然而，对于高龄、合并严重并发症、预期寿命有限或反复发生低血糖的患者，则应适当放宽目标，以避免低血糖带来的风险。2.血糖监测的重要性：除了HbA1c外，指南强调了自我血糖监测（SMBG）和持续葡萄糖监测（CGM）在CKD患者中的应用价值。特别是对于接受胰岛素治疗、血糖波动大或肾功能不稳定的患者，CGM有助于更精准地发现血糖异常，及时调整治疗。需注意的是，在晚期CKD或贫血患者中，HbA1c可能受红细胞寿命等因素影响而不能准确反映血糖水平，此时结合果糖胺或动态血糖监测结果进行综合判断尤为重要。3.低血糖的预防与管理：CKD患者是低血糖的高危人群，其原因包括肾脏对胰岛素和某些降糖药物清除能力下降、营养状况改变等。指南强调，在选择降糖药物时需充分考虑肾功能状态，尽量避免使用低血糖风险高的药物。一旦发生低血糖，应及时处理并重新评估治疗方案。三、心血管与肾脏风险因素的综合管理CKD合并糖尿病患者心血管疾病风险显著增高，因此综合管理各类危险因素至关重要。1.血压管理：严格控制血压对于保护肾脏和心血管系统具有明确益处。指南推荐，对于CKD合并糖尿病患者，血压目标通常应控制在较低水平，但具体数值需个体化确定，同时强调平稳降压，避免血压波动过大。在药物选择上，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）通常作为首选，除非存在禁忌证。2.血脂管理：血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的重要危险因素。指南建议，对于CKD合并糖尿病患者，应常规进行血脂谱检测，并根据ASCVD风险分层制定相应的降脂目标。他汀类药物仍是基础治疗，对于部分患者，可能需要联合其他降脂药物以达到目标值。3.生活方式干预的基石作用：健康的生活方式，包括合理膳食、规律运动、戒烟限酒和维持健康体重，是贯穿整个疾病管理过程的基础。指南对此给予了高度重视，并建议由专业营养师根据患者的肾功能情况和营养需求制定个性化的饮食方案，特别关注蛋白质、钠、钾等营养素的摄入。四、肾脏保护的特异性措施除了血糖和传统心血管危险因素，指南还特别强调了针对肾脏保护的特异性措施。1.钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）的核心地位：近年来的多项大型临床研究证实，SGLT2i在CKD合并糖尿病患者中具有显著的肾脏保护作用，能够降低蛋白尿、延缓肾功能恶化、减少终末期肾病（ESRD）的发生风险，同时还具有心血管保护益处。指南将SGLT2i推荐为无禁忌证的CKD合并2型糖尿病患者的一线降糖药物，其应用并不完全依赖于糖化血红蛋白水平，而是更侧重于其肾脏保护作用。使用过程中需注意监测肾功能、血容量及泌尿生殖系统感染等不良反应。2.胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）的积极作用：GLP-1RA不仅具有良好的降糖效果和低血糖风险低的特点，部分GLP-1RA也显示出一定的肾脏和心血管保护作用。指南指出，对于CKD合并糖尿病患者，GLP-1RA也是重要的治疗选择，尤其适用于那些不适合或不能耐受SGLT2i，或需要额外心血管保护的患者。其使用同样需考虑肾功能状态，并注意胃肠道不良反应。3.其他降糖药物的选择原则：对于不适合使用SGLT2i或GLP-1RA的患者，或在这些药物基础上血糖仍未达标的患者，可考虑其他降糖药物。选择时需充分评估药物的肾脏安全性、代谢途径及低血糖风险。例如，二甲双胍在轻中度CKD患者中通常是安全的，但需根据肾功能调整剂量；胰岛素在CKD患者中应用广泛，但需注意剂量调整和低血糖风险。五、综合管理与患者赋权1.定期监测与随访：指南强调了定期监测和长期随访的重要性。监测内容应包括肾功能、血糖、血压、血脂、尿蛋白、电解质等指标，以及药物不良反应和并发症的评估。随访频率应根据患者的病情严重程度和治疗调整情况而定。2.患者教育与自我管理能力的提升：赋权患者进行有效的自我管理是成功管理CKD合并糖尿病的关键。指南建议，应向患者提供关于疾病知识、血糖监测、饮食控制、运动指导、药物使用及低血糖预防等方面的教育，帮助患者掌握自我管理技能，提高治疗依从性。3.终末期肾病患者的特殊考量：对于已进入终末期肾病（如透析或肾移植）的糖尿病患者，其血糖管理、药物选择和营养支持等方面均有其特殊性。指南对此类患者的管理也提供了相应的指导原则，强调个体化评估和多学科协作。结语《2026KDIGO：慢性肾脏病者糖尿病管理指南》的发布，为临床实践提供了更为全面和个体化的指导。其核心在于强调以患者为中心，进行多学科协作的综合管理，在关注血糖控制的同时，更加注重肾脏和心