压疮应急预案演练脚本

压疮应急预案演练脚本一、演练基本概况项目内容演练主题住院患者Ⅳ期压疮应急处置与多学科协同救治演练时间202X年X月X日14:30-15:40演练地点骨科一病区3床病房、医生办公室、伤口造口治疗室参与人员责任护士N1（护师）、责任组长N2（主管护师）、值班医师P1（住院医师）、骨科主治医师P2、伤口造口失禁专科护士ET（副主任护师）、营养科医师NUT（主治医师）、康复科医师PT（主治医师）、手术室护士OR、后勤保障人员、演练观察员5名演练背景患者男性，72岁，因“股骨颈骨折术后1个月，骶尾部皮肤破溃2周”转入我院骨科一病区，转入评估：BMI16.2kg/m²，白蛋白28g/mol，Braden评分9分，骶尾部4cm×6cmⅢ期压疮，遵医嘱予以局部换药、减压护理。患者术后因疼痛拒绝对侧翻身，卧床制动72小时后责任护士发现压疮进展为Ⅳ期，遂启动压疮应急处置流程演练目标1.验证压疮应急处置预案的可行性，规范各级护理人员压疮风险评估、上报、处置流程；2.提升低年资护士对压疮进展的识别能力与应急反应能力；3.明确多学科协同救治压疮患者的职责分工，优化协作流程；4.降低住院患者压疮不良事件发生率，提高压疮救治有效率二、演练脚本正文第一场景：压疮进展识别（14:30-14:38）地点：骨科一病区3床病房人物：责任护士N1、患者张XX、责任组长N2（14:30责任护士N1按照分级护理要求，每2小时对高危压疮患者进行一次皮肤评估，携带Braden评分表、手电筒、手消液进入病房）N1（手消毒）：张爷爷，今天感觉怎么样？我来给您看看骶尾部的皮肤，帮您翻一下身啊。患者：小姑娘，我这屁股痛得厉害，翻身牵扯着大腿也痛，能不能不翻啊？N1：爷爷，您刚刚做完手术，不翻身的话压疮会越来越重的，我轻一点，帮您垫个软枕，不会很痛的，放心啊。（N1协助患者轴线翻身，侧卧30度，充分暴露骶尾部伤口，使用手电筒观察创面情况，发现原Ⅲ期压疮创面全层组织缺失，可见皮下脂肪裸露，创面基底有2cm×1.5cm的焦痂，创面边缘有不规则的潜行，潜行深度约2cm，创面有黄色脓性渗出，异味明显，周围皮肤红肿范围约8cm×7cm，皮温升高，测量记录创面大小后N1立即停止操作，安抚患者）N1：爷爷您别动，我先给您盖好被子，我马上请我们组长过来看看，很快就处理。（N1手消毒后立即用科室内线电话联系责任组长N2，14:33N2到达病房）N1：组长，患者张XX，男72岁，股骨颈骨折术后，转入Braden评分9分，骶尾部原压疮面积4×6cm，Ⅲ期，昨天评估还是黄红相间创面，渗出不多，今天我评估发现变成焦痂了，潜行有2厘米，周围红肿还发热，应该是压疮进展了。N2（洗手后再次评估创面、测量大小、检查患者全身情况：T37.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压135/82mmHg）：没错，患者目前骶尾部压疮已经进展为Ⅳ期，合并创面感染，患者本身有2型糖尿病，空腹血糖昨天测的是10.2mmol/L，白蛋白28g/L，营养不良，加上术后疼痛不能翻身减压，局部持续受压导致压疮进展。你现在立即：第一，填写压疮不良事件上报表，通过医院护理不良事件上报系统上报护理部；第二，通知值班医师P1过来查看患者；第三，重新评估Braden评分，现在患者活动能力完全受限，皮肤潮湿，营养差，得分是多少？N1：我算一下，感觉1分，活动1分，移动性1分，湿潮2分，营养1分，摩擦力和剪切力2分，总共是8分，属于极度高危。N2：对，把Braden评分记录在护理单上，每12小时评估一次皮肤，调整减压方案，现在给患者换用悬浮减压床垫，每1小时变换体位一次，翻身的时候避免拖拽，用30度侧卧垫支撑，保持创面悬空。我去联系专科护士会诊。第二场景：应急上报与初步处置（14:38-14:48）地点：骨科一病区3床病房、医生办公室人物：N1、N2、值班医师P1、骨科主治医师P2（14:38N1完成系统上报，电话通知P1，P15分钟内到达病房查看患者）P1：患者张XX，既往2型糖尿病10年，高血压5年，股骨颈骨折术后1周，血糖控制不佳，现在体温升高，骶尾部Ⅳ期压疮合并感染，我先开医嘱：查血常规、C反应蛋白、降钙素原、创面分泌物细菌培养+药敏试验，予以头孢呋辛钠1.5givgttbid抗感染，予以0.9%氯化钠注射液创面冲洗，银离子藻酸盐敷料抗感染换药。我现在向上级医师P2汇报病情，启动科内压疮应急处置流程。（14:42P1向P2汇报病情，P2到达病房查看患者）P2：目前患者压疮进展，和患者术前长期卧床营养不良、术后制动疼痛翻身依从性差、血糖控制不佳都有关系，现在处理要点：第一，调整降糖方案，把血糖控制在7.8-10mmol/L之间，感染不控制血糖会持续升高，恶性循环；第二，请伤口造口专科护士、营养科、康复科会诊，多学科联合处置；第三，和患者家属沟通病情，告知压疮进展的风险、目前的处置方案和预后，签署病情沟通知情同意书；第四，责任护士每天观察创面情况，记录大小、渗出、气味、周围皮肤情况，每天测体温四次，监测感染指标变化。（N1、P1按照医嘱执行，P1于14:48完成家属沟通，家属知情同意，配合治疗）第三场景：多学科联合会诊处置（14:48-15:12）地点：骨科一病区病房、医生办公室人物：N2、ET专科护士、营养科NUT、康复科PT、P2（14:48护士站电话发出会诊邀请，10分钟内多学科人员全部到达现场）ET（伤口造口专科护士，对创面进行规范评估）：我们先给创面做一个精准评估，患者骶尾部压疮部位：骶骨隆突处，创面大小：长6cm，宽4cm，深度2.5cm，焦痂面积2cm×1.5cm，潜行：3点位到9点位深度2cm，创周红肿范围7cm×8cm，皮温升高，创基底10%红色组织，90%黄色焦痂，渗出量：中量，每日渗液约10ml，有脓性分泌物，异味明显，压疮分期：Ⅳ期，合并创面软组织感染，没有累及骨膜，目前处理建议：1.创面处理：患者焦痂已经软化，有感染迹象，先予以外科清创，去除坏死焦痂，用碘伏消毒创周皮肤，0.9%氯化钠注射液冲洗创面，清除潜行间隙的渗液，然后用银离子泡沫敷料填充创面，吸收渗液，控制感染，外层用透气敷料固定，换药频率：目前渗出中量，每2天换药一次，如果渗液渗透外层敷料随时更换，感染控制后改为3天换药一次。2.减压护理：一定要保持创面持续悬空，禁止平躺，体位更换采用左30度侧卧、右30度侧卧、平卧交替，每1小时一次，平卧的时候骶尾部也要用减压垫悬空，不能直接接触床面，必须使用高规格悬浮减压床垫，禁止使用气圈，气圈会造成局部血液循环障碍，加重组织损伤。3.皮肤护理：保持床单平整干燥，患者大小便后及时清洁，避免渗液刺激创周皮肤，如果患者出汗多或者小便失禁，及时更换中单，保持皮肤干燥。NUT（营养科医师，查看患者检验报告、BMI评估）：患者BMI16.2kg/m²，属于中度营养不良，血清白蛋白28g/L，血红蛋白92g/L，低蛋白血症会影响创面肉芽组织生长，延缓愈合，增加感染风险，营养方案调整：1.能量供给：按照每天30-35kcal/kg供给，患者体重50kg，每天总能量1500-1750kcal，蛋白质按照每天1.5-2.0g/kg供给，每天蛋白质75-100g，优先选择肠内营养。2.饮食指导：建议患者多进食优质蛋白，比如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉，搭配新鲜蔬菜，保证维生素摄入，糖尿病饮食，严格控制碳水化合物摄入，监测空腹及餐后血糖。3.营养支持：因为患者进食量少，补充整蛋白型肠内营养剂，每天500kcal，分次口服，如果一周后白蛋白仍然低于30g/L，考虑静脉补充人血白蛋白。PT（康复科医师，评估患者肢体功能、活动能力）：患者股骨颈骨折术后，目前骨折端已经稳定，可以进行早期康复干预，一方面促进肢体功能恢复，另一方面可以提高患者翻身的依从性，减少局部持续受压，方案：1.指导患者进行踝关节屈伸运动、股四头肌等长收缩运动，每天3次，每次15分钟，预防下肢深静脉血栓，增强肌肉力量。2.教会家属正确的翻身方法，轴线翻身，保持患者躯干一致，避免剪切力，翻身以后正确放置减压垫，保证骶尾部悬空，每天指导家属操作2次，保证掌握正确方法。3.患者疼痛评分目前是6分，建议可以适当给予止痛药物，疼痛缓解以后患者才能配合翻身，这个很关键，疼痛控制在3分以下才能保证翻身依从性。P2（骨科主治医师，总结会诊意见）：感谢各位专家的意见，我们调整治疗方案：按照多学科意见执行，抗感染，控制血糖，清创换药，营养支持，康复指导，责任护士每天观察创面和患者生命体征，有问题随时请各位专家过来处理，我们现在就开始执行。第四场景：创面清创操作（15:12-15:25）地点：骨科一病区3床病房人物：ET专科护士、N1、P1（15:12准备用物：清创包、无菌手套、手术刀、镊子、碘伏、0.9%氯化钠注射液、银离子藻酸盐敷料、泡沫敷料、引流条、手消液，N1整理用物，摆放体位，协助患者暴露创面）ET（核对患者姓名床号，手消毒，戴口罩帽子无菌手套，消毒创周皮肤，范围15cm，然后用生理盐水冲洗创面，清除表面分泌物，然后用手术刀轻柔去除软化的坏死焦痂，彻底清除潜行间隙的坏死组织，过程中观察患者反应，询问患者感受）：张爷爷，有没有不舒服？痛的话跟我说。患者：还好，能忍受。（ET清除完成后再次用200ml生理盐水冲洗创面，用无菌纱布擦干创周皮肤，测量创面大小：清除坏死后创面大小6.5cm×4.2cm，深度2.5cm，潜行深度还是2cm，然后用银离子藻酸盐敷料填充创面，填充的时候松紧适宜，不要留死腔，然后外层覆盖泡沫敷料，吸收渗液，固定稳妥，协助患者翻身，放置好减压垫，整理用物）ET：现在清创完了，你记录一下清创后的创面情况，下次换药是后天，明天先观察渗液情况，如果渗液湿透外层敷料，随时给我打电话，我过来处理，记得每天测量体温，观察创周红肿有没有消退。N1：好的，我已经记录好了，我会按时观察。第五场景：根因分析与整改讨论（15:25-15:40）地点：骨科医生办公室人物：所有参与演练人员、观察员（15:25演练结束，所有人员集合进行讨论梳理，责任组长N2汇报本次事件经过）N2：本次事件，患者转入的时候Braden评分9分，已经上报高危压疮，采取了减压措施，但是因为患者术后疼痛，翻身依从性差，我们原来的方案是每2小时翻身一次，没有针对疼痛因素进行提前干预，也没有充分和家属沟通风险，导致压疮进展，这是我们的不足。P2：临床中骨科术后患者因为疼痛不愿翻身，是压疮进展的高危因素，我们原来没有把疼痛控制纳入压疮预防常规，以后对于术后高危压疮患者，要主动评估疼痛，提前干预，把疼痛控制在3分以下，提高翻身依从性。ET：我提两个问题，第一，责任护士原来评估压疮的时候，没有充分暴露创面，也没有检查潜行，原来只记录了表面大小，没有发现早期的潜行加重，说明低年资护士压疮评估的规范性不够，以后要加强培训；第二，原来用的是普通气垫床，对于极度高危的患者，应该直接启用悬浮减压床垫，普通气垫床减压效果不足，这个流程要调整，Braden评分≤10分的患者直接用高级减压床垫。NUT：还有，患者入院的时候白蛋白就低，我们临床只关注了骨折的治疗，没有早期请营养科干预，都是等到压疮进展了才请会诊，以后对于BMI<18.5，白蛋白<30g的高危压疮患者，要提前请营养科干预，纠正营养不良，从源头降低压疮进展风险。PT：康复干预也应该提前，不要等压疮出来了才做，对于术后卧床的高危患者，早期介入康复，指导体位摆放，教会家属翻身方法，可以有效降低压疮发生进展的风险。护理部观察员：本次演练总体符合预案要求，暴露出来几个问题：第一，部分低年资护士压疮评估不规范，遗漏潜行探查；第二，高危压疮患者减压措施落实不到位，没有根据风险分级选择减压设备；第三，多学科干预不及时，没有提前介入，都是发生进展后才启动；第四，风险沟通不到位，没有提前告知家属压疮进展的风险，容易引发医患纠纷。针对这些问题，提出整改要求：1.一周内完成全院护士压疮评估规范培训，考核合格上岗，重点培训低年资护士；2.修订压疮预防分级护理标准：Braden评分15-18分，轻度风险，每天评估皮肤，保持皮肤干燥；12-14分，中度风险，每两天评分一次，使用普通减压床垫，每2小时翻身；10-11分，高度风险，每天评分一次，使用高级减压床垫，每2小时翻身；≤9分，极度高危，每12小时评分一次，使用悬浮减压床垫，每1小时翻身，提前请专科会诊，这个标准明天开始执行。3.建立高危压疮患者多学科提前干预机制：凡是Braden≤9分，合并白蛋白<30g/L，活动受限的患者，入院24小时内邀请伤口、营养、康复联合会诊，提前干预，不要等到压疮进展再处理。4.完善知情沟通流程：高危压疮患者入院后24小时内，由责任组长和管床医师共同和家属沟通，告知患者自身风险、医院采取的预防措施、仍然可能发生压疮的风险，签署知情同意书，留存沟通记录。5.本次演练验证了压疮应急预案的可行性，整体流程顺畅，多学科配合到位，针对暴露出来的问题，整改后一个月再组织一次效果验证，持续改进压疮护理质量。三、演练处置要点总结1.压疮风险分级处置标准（数据精准版）：Braden评分风险分级评估频率减压措施干预要求15-18分轻度风险每周评估1次普通床垫，保持皮肤干燥健康指导12-14分中度风险每3天评估1次普通减压床垫，每2小时翻身制定预防计划10-11分高度风险每天评估1次高级减压床垫，每2小时翻身上报护士长，针对性预防≤9分极度高危每12小时评估1次悬浮减压床垫，每1小时翻身24小时内启动多学