养老机构医疗服务规范（2024版）

养老机构医疗服务规范（2024版）1范围本规范规定了养老机构医疗服务的基本要求、人员管理、服务内容、服务流程、质量控制、感染防控、应急管理、投诉处理与持续改进等内容。本规范适用于取得《医疗机构执业许可证》、为入住老年人提供医疗服务的各类养老机构，包括但不限于养老院内设医务室、护理站、老年病专科医院，以及与医疗机构合作开展嵌入式医疗服务的养老机构。2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件；凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《养老机构管理办法》《老年护理服务规范（2021版）》《医疗机构感染防控基本要求》（WS/T800-2022）《老年人跌倒干预技术指南》《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》《长期护理保险失能等级评估标准》3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1养老机构医疗服务：养老机构通过内设医疗机构或与合作医疗机构签订长期服务协议，为入住老年人提供的疾病预防、诊断、治疗、护理、康复、安宁疗护等全周期医疗相关服务。3.2失能老年人：依据《长期护理保险失能等级评估标准》评定为重度失能（1-3级）、中度失能（4-5级）的老年人，其中重度失能老年人日常生活活动能力评分≤40分，中度失能为41-60分。3.3签约家庭医生：养老机构与基层医疗卫生机构签订合作协议，为入住老年人提供固定签约、定期巡诊、健康管理的执业医师。4基本要求4.1资质要求4.1.1内设医疗机构的养老机构需持有有效期内的《医疗机构执业许可证》，诊疗科目、执业地点与登记信息一致，不得超范围开展诊疗活动。4.1.2未设置内设医疗机构的养老机构，需与辖区内二级及以上医院、基层医疗卫生机构签订有效期≥1年的医疗服务合作协议，明确巡诊频次、急诊转诊绿色通道、慢病管理等责任边界，协议文本需在机构显著位置公示。4.1.3所有提供医疗服务的人员需持有相应执业资格证书，注册地点与实际执业地点一致，多点执业人员需按规定完成执业地点备案。4.2设施设备要求4.2.1内设医务室需配备基础诊疗设备：听诊器、血压计、体温计、心电图机、血氧仪、血糖检测仪、吸氧装置、吸痰装置、急救箱（含肾上腺素、阿托品、硝酸甘油等12种常用急救药品）、紫外线消毒灯、高压灭菌设备，设备完好率需达到100%，定期校准记录完整。4.2.2护理站需配备移动护理车、压疮护理垫、体位转换辅助设备、口腔护理包、导尿护理包、鼻饲护理包，每10张失能老年人床位配备至少1台移动血氧监测设备。4.2.3康复区域需配备适合老年人的康复设备：平衡训练仪、上下肢功率车、关节活动训练器、言语训练工具、认知训练教具，康复设备完好率≥95%，每月进行一次安全排查。4.2.4药品储存区域需符合药品管理规范：常温库温度控制在10-30℃，冷藏柜温度控制在2-8℃，相对湿度保持在35%-75%，麻精药品、毒性药品实行双人双锁管理，药品出入库台账准确率100%。4.3床位配置要求4.3.1护理型床位占比不低于机构总床位的60%，其中失能老年人护理床位需配备防褥疮床垫、床栏、呼叫装置，呼叫响应时间≤3分钟。4.3.2隔离观察室床位不少于2张，独立设置在通风良好、与普通居住区距离≥5米的区域，配备独立卫生间、消毒用品、医疗废物收纳容器。5人员管理5.1人员配备标准5.1.1内设医务室至少配备1名执业医师、2名注册护士；床位超过100张的养老机构，每增加50张床位增配1名执业医师、2名注册护士，其中医师需具备全科或老年医学专业资质，护士需接受不少于40学时的老年护理专项培训并考核合格。5.1.2康复治疗人员按照每20名失能老年人配备1名康复治疗师的比例配置，康复治疗师需持有康复治疗师资格证书。5.1.3护理员按照失能等级配置：重度失能老年人护理员配比不低于1:2.5，中度失能不低于1:4，轻度失能不低于1:8，护理员上岗前需接受不少于80学时的医疗护理基础培训，考核合格率100%。5.2人员培训要求5.2.1医疗人员每年接受继续医学教育不少于25学分，其中老年医学相关内容占比不低于60%，每年参加急救技能、感染防控专项培训不少于4次，考核合格率100%。5.2.2护理员每季度开展专项技能培训，内容包括生命体征监测、压疮护理、鼻饲护理、跌倒应急处理，每次培训时长不少于8学时，培训后实操考核通过率需达到95%以上。5.2.3所有人员每年参加消防安全、应急演练培训不少于2次，熟练掌握火灾、突发公共卫生事件的处置流程。5.3人员执业规范5.3.1严格执行诊疗护理常规，不得开展超出执业范围的医疗操作，严禁无资质人员从事诊疗、护理活动。5.3.2保护老年人隐私，不得泄露老年人健康信息、家庭信息，查阅、复制老年人健康档案需经老年人或其监护人书面同意。5.3.3严格执行医疗收费标准，收费项目、价格需在机构显著位置公示，不得收取未公示的费用，不得诱导老年人及家属购买不必要的医疗服务、药品、保健品。6服务内容6.1健康管理服务6.1.1入住健康评估：老年人入住48小时内完成首次健康评估，内容包括既往病史、用药史、过敏史、日常生活活动能力、认知能力、营养状况、跌倒/坠床风险、压疮风险，评估结果需告知老年人或其监护人，双方签字确认。评估量表采用国家统一的《老年人健康评估量表》，评估准确率需达到95%以上。6.1.2日常健康监测：轻度失能老年人每周测量1次血压、体温，每月测量1次血糖、体重；中度失能老年人每3天测量1次血压、体温，每两周测量1次血糖、血氧饱和度；重度失能老年人每日测量1次生命体征，每周测量1次血糖、血氧饱和度，监测记录完整率100%。6.1.3年度健康体检：每年为所有入住老年人开展1次免费健康体检，项目包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂、血糖、心电图、胸部X线检查、腹部B超、认知功能筛查，体检结果在体检完成后15个工作日内反馈给老年人及家属，建立健康档案并动态更新。6.1.4健康宣教：每月开展至少2次健康知识讲座，内容包括慢病防控、合理用药、跌倒预防、营养膳食、心理健康，老年人参与率不低于80%；针对高血压、糖尿病等慢病患者每季度开展1次个性化健康指导，指导记录完整。6.2疾病诊疗服务6.2.1常见病诊疗：针对老年人常见的上呼吸道感染、胃肠道疾病、高血压、糖尿病等常见病，由执业医师按照诊疗规范开展诊断、治疗，处方合格率需达到98%以上，严禁使用未经批准的药品、诊疗技术。6.2.2慢病管理：为高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等慢病患者建立专项管理档案，管理覆盖率100%。高血压患者每月随访1次，血压控制达标率≥70%；糖尿病患者每两周随访1次，血糖控制达标率≥65%；对病情不稳定的患者及时调整治疗方案，必要时转诊至上级医院。6.2.3用药管理：实行老年人用药统一管理，为每位老年人建立用药台账，明确药品名称、剂量、用法、用药时间。口服药品由护士按次分发给老年人，监督服用到位，严防漏服、错服、误服；注射类药品由执业护士操作，严格执行三查七对制度，用药差错发生率需控制在0.1‰以下。定期开展老年人用药清理，每季度排查一次过期药品、不适用药品，及时调整用药方案，告知家属并签字确认。6.3护理服务6.3.1基础护理：为失能老年人提供晨晚间护理、口腔护理、皮肤清洁、饮食照料、排泄照料等服务，服务合格率≥95%。重度失能老年人每2小时翻身1次，压疮发生率控制在1%以下（自带压疮除外）；留置导尿患者每日进行2次尿道口护理，泌尿系统感染发生率控制在5%以下；鼻饲患者每次鼻饲前回抽胃液，鼻饲速度控制在20-30ml/分钟，呛咳发生率控制在3%以下。6.3.2专科护理：针对患有老年痴呆、帕金森病、脑卒中后遗症等疾病的老年人，制定个性化护理方案。老年痴呆患者需配备身份识别手环，每日开展认知训练不少于30分钟，走失发生率为0；脑卒中后遗症患者每日开展肢体被动训练不少于2次，每次30分钟，关节挛缩发生率控制在5%以下。6.3.3心理护理：每月为老年人开展1次心理状态评估，对存在焦虑、抑郁情绪的老年人及时进行心理疏导，重度心理问题及时转诊至精神卫生医疗机构。每季度组织家属探访活动不少于1次，鼓励家属参与老年人心理关怀，老年人心理服务满意率≥90%。6.4康复服务6.4.1康复评估：老年人入住后72小时内完成首次康复评估，内容包括运动功能、言语功能、吞咽功能、认知功能，评估结果作为制定康复计划的依据，每3个月复评1次，调整康复方案。6.4.2康复训练：为有康复需求的老年人提供个性化康复服务，包括肢体功能训练、平衡训练、吞咽训练、言语训练、认知训练。康复训练由康复治疗师制定计划并指导实施，康复计划执行率≥90%，康复有效率≥60%。6.4.3辅具适配：为老年人提供轮椅、助行器、助听器、老花镜等辅助器具适配指导，辅助器具适配率≥90%，定期对辅具进行安全检查，故障率控制在2%以下。6.5转诊服务6.5.1建立双向转诊绿色通道，与合作医疗机构签订转诊协议，明确转诊联系人、转诊流程，急诊转诊响应时间≤10分钟。6.5.2出现以下情况需立即转诊：意识障碍、急性胸痛、急性呼吸困难、突发肢体瘫痪、严重外伤、急腹症、药物中毒、体温≥39.5℃经处理无效、血氧饱和度≤90%经吸氧无改善。转诊时需安排医务人员陪同，携带老年人健康档案、用药记录、初步处置记录，与接收医疗机构做好交接，交接记录双方签字确认。6.5.3老年人住院治疗返回养老机构后，48小时内完成健康复评，根据上级医院的诊疗方案调整后续医疗护理计划，做好延续性护理。6.6安宁疗护服务6.6.1为疾病终末期老年人提供安宁疗护服务，需经老年人或其监护人书面知情同意，签订安宁疗护服务协议。6.6.2安宁疗护服务内容包括疼痛控制、症状缓解、心理关怀、家属哀伤辅导。按照《癌症疼痛诊疗规范》开展疼痛评估，疼痛控制达标率≥90%，最大限度减轻老年人痛苦，不得实施过度抢救措施。6.6.3建立安宁疗护服务记录，详细记录老年人病情变化、处置措施、家属沟通情况，服务结束后归档保存不少于3年。7服务流程7.1接诊流程：老年人出现不适诉求时，护理员第一时间通知值班护士，护士5分钟内到达现场评估生命体征，记录症状，通知值班医师。医师10分钟内到达现场开展诊断处置，如需转诊立即启动转诊流程，处置记录2小时内录入健康档案。7.2健康评估流程：由医师、护士、康复治疗师组成评估小组，按照评估量表逐项评估，评估结果集体讨论确认，告知老年人及家属签字后归档，根据评估结果制定个性化照护计划。7.3药品采购流程：统一从正规药品采购渠道采购药品，严格审核供应商资质，药品到货后验收药品名称、规格、批号、有效期、合格证明，验收合格后入库登记，做到账物相符。7.4医疗废物处置流程：医疗废物按照感染性、损伤性、病理性、药物性、化学性分类收集，专用包装袋封装，标注类别、产生时间，每日由专人转运至机构暂存点，暂存时间不超过48小时，交由有资质的医疗废物处置单位清运，转移联单保存不少于3年。8质量控制8.1建立医疗服务质量管理制度，成立质量控制小组，由机构负责人任组长，每月开展一次医疗服务质量检查，检查内容包括病历书写合格率、处方合格率、护理操作合格率、感染防控落实情况、老年人满意度等，检查记录完整。8.2病历书写严格按照《病历书写基本规范》执行，门诊病历、护理记录、康复记录书写合格率≥95%，健康档案归档率100%，保存期限自老年人出院（去世）后不少于30年。8.3每半年开展一次服务满意度调查，老年人及家属满意度≥90%，对满意度调查中发现的问题10个工作日内制定整改措施，整改完成率100%。8.4建立不良事件上报制度，发生医疗差错、跌倒、坠床、压疮、用药错误等不良事件后，24小时内上报质量控制小组，重大不良事件2小时内上报属地民政、卫生健康部门，按照“四不放过”原则（原因未查清不放过、责任人未处理不放过、整改措施未落实不放过、有关人员未受到教育不放过）开展调查处置，制定预防措施，不良事件上报率100%，不得瞒报、漏报。9感染防控9.1落实《医疗机构感染防控基本要求》，建立感染防控制度，配备专（兼）职感染防控人员，每年开展感染防控培训不少于4次，所有人员考核合格后方可上岗。9.2诊疗区域每日通风不少于2次，每次30分钟，空气消毒每日2次，物体表面、地面每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭2次，消毒记录完整。9.3严格执行手卫生规范，诊疗区域每床配备速干手消毒剂，医务人员手卫生依从性≥95%，洗手合格率≥100%。9.4医疗器械按照“一人一用一消毒/灭菌”要求处置，进入人体组织、无菌器官的医疗器械达到灭菌水平，接触皮肤、黏膜的医疗器械达到消毒水平，消毒灭菌合格率100%。9.5传染病防控：落实传染病疫情报告制度，发现传染病疑似或确诊病例后2小时内上报属地疾控部门，立即启动应急预案，对密切接触者开展隔离观察，对相关区域进行终末消毒，传染病暴发发生率为0。10应急管理10.1制定突发公共卫生事件、群体性伤病、医疗急救、火灾、停水停电等应急预案，每季度开展1次应急演练，演练记录完整，演练后评估预案可行性，及时调整优化。10.2急救设备、急救药品实行