综合医院分级心理护理规范

ICS11.020

CCSC00

□B43

湖南省地方标准

DB43/TXXXX—2023

综合医院分级心理护理规范

PsychologicaIgradingnursingspecificationingeneraIhospitaI

（征求意见稿）

在提交反馈意见时，请将您知道的相关专利连同支持性文件一并附上。

XXXX-XX-XX发布XXXX-XX-XX实施

湖南省市场监督管理局发布

DB43/TXXXX—2023

目次

前言.......................................................................................II

1范围.....................................................................................1

2规范性引用文件...........................................................................1

3术语和定义...............................................................................1

4缩略语...................................................................................1

5一般要求.................................................................................2

6心理护理级别.............................................................................2

7适应对象.................................................................................2

8护理措施.................................................................................2

9评价与持续改进..........................................................................3

附录A（资料性）支持性心理护理..........................................................4

附录B（资料性）推荐使用的量表..........................................................6

参考文献...................................................................................10

附表.....................................................................

I

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-1—

刖5

本文件按照GB/T1.1-2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定

起草。

请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的货任。

本文件由湖南省卫生健康委员会提出并归口。

本文件起草单位：中南大学湘雅二医院、中南大学湘雅护理学院、中南大学湘雅三医院、湖南省脑

科医院（湖南省第二人民医院）。

本文件主要起草人：陈琼妮、王倩、杨敏、毛平、李梅枝、汪健健、蔡怡文、卢璐璐、梁枚宁、何

莉、陈李英、何富容、张紫燕、龙楠楠。

II

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综合医院分级心理护理规范

1范围

本文件规定了综合医院分级心理护理的•般要求、心理护理级别、适应对象、护理措施、评价与持

续改进。

本文件适用于开展综合医院非精神科住院患者的分级心理护理。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件,

仅该口期对应的版本适用于本文件；不注口期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本

文件。

WS/T431-2023护理分级

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

a1

心理护理psychologicalnursing

在护理实践中，护士以心理学知识和理论为指导，以良好的人际关系为基础，按一定的程序，运用

各种心理学方法和技术消除或缓解患者不良心理状态和行为，促进疾病转归和康复的方法和手段。

32

分级心理护理psychologicalgradingnursing

在患者住院期间，护士根据患者的病情等级、精神心理状况及心理社会功能水平进行评定而确定的

心理护理级别，根据级别给予相应的心理护理干预措施。

综合医院generaIhospitaI

有一定数量的病床，分设内科、外科、妇科、儿科、眼科、耳鼻喉科等各种科室及药剂、检验、放

射等医技部门，拥有相应人员、设备的医院。

[来源:GB51039-2014]

4缩略语

下列缩略语适用于本标准。

GAD-7：广泛性焦虑量表(GeneralizedAnxiexyDisorde-7)

PHQ-9：9项患者健康问卷(PatientHealthQuestionnaire-9)

SAS：焦虑自评量表(Self-RatingAnxietyScale)

SDS：抑郁自评量表(Self-RatingDepressionScale)

HADS：医院焦虑抑郁量表(HospitalAnxietyandDepressionScale)

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5一般要求

5'医院应设置心理护理服务的管理部门，并建立相应的管理制度。

52病房应设置心理护理服务工作岗位，明确工作要求，配备专（兼）职心理咨询师/心理治疗师/精

神心理专科护士/心理联络护士等提供心理护理服务。相关人员应满足以下要求：

a）心理许询师/心理治疗师/精神心理专科护士应持证上岗；

b）心理联络护士需取得执业资格证，接受心理护理方面的业务培训并通过考核，具备一定的心理

护理能力：

c）应信守职业道德和伦理规范。

53病房应设置适合开展心理护理服务的场所。

6心理护理级别

依据患者的病情等级、精神心理状况及心理社会功能水平，分为一级心理护理、二级心理护理、三

级心理护理。

7适应对象

71所有综合医院住院患者均可确定为一级心理护理。

73符合以下情况之一者，可确定为二级心理护理：

a）一级心理护理仍不能保持良好的适应状态者（影响睡眠、人际交往等）；

b）处于疾病特殊阶段的患者（如病情恶化、多次复发、诊断不明确等）；

c）既往有精神心理疾病病史或自杀史；

d）交谈接触发现患者有超出大多数人的心理反应或量表评估有焦虑或抑郁阳性发现者；

。）对治疗、护理不合作者：

f）患者主诉躯体不适的程度与客观检查结果不符者；

g）缺乏良好的家庭支持和社会支持者。

72符合以下情况之一者，可确定为三级心理护理：

a）二级心理护理仍不能保持合适的适应状态；

b）发现有自伤自杀企图、计划或行为；

c）明确为心理社会因素所致躯体不适症状、生理功能障碍或躯体疾病者：

d）有明显幻觉、妄想、强迫、行为紊乱等精神病性症状者；

e）量表评估达到中、重度焦虑或抑郁状态。

8护理措施

A1一级心理护理

8.1.1实施者：所有注册护士。

8.1.2措施：主动觉察和评估患者的心理状态，根据患者的心理状态提供支持性心理护理。

82二级心理护理

8.2.1实施者：心理联络护士、精神心理专科护士、心理咨询师。

2

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8.2.2措施：在•级心理护理措施的基础上实施，以预防性干预措施为主，包括以下内容。

a）做好交接班，密切巡视观察，防止自杀自伤等意外事件的发生。

b）做好与家属的沟通，争取家属的支持。

c）每周安排至少2次个体心理访谈。

d）针对引起患者负性情绪的原因采取合适的心理护理方法。

R3三级心理护理

8.3.1实施者：心理治疗师、精神心理科医生。

8.3.2措施：在一、二级心理护理措施的基础上实施，以治疗性干预措施为主，包括以下内容。

a）尽量安抚患者，稳定患者情绪。

b）严格交接班，必要时限制活动范围，严防意外。

c）要求专人陪护，不离视线，保障安全。

d）联系精神心理专科医生会诊或转诊至精神心理专科。

9评价与持续改进

91建立分级心理护理工作质量评价机制，定期评价实施质量，评价内容包括但不限于：

a）病房环境；

b）工作人员意识和态度；

c）实施效果。

92评价方式包括但不限于现场询问评价、满意度测评、意见征集、电话回访。

93建立分级心理护理改进工作机制，根据评价结果，通过召开工作例会、座谈会等方式，制定改进

措施，提高分级心理护理实施质量和效果。

94对分级心理护理改进工作进行督促、跟踪、复查。

3

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附录A

（资料性）

支持性心理护理

A.1环境

A.1.1安全、舒适、整洁、温馨。

A.1.2营造心理护理的氛围（重视心理护理的效应和普遍可及性）。

A.1.3营造以关心、尊重患者，以患者为中心的人文环境。

A.1.4营造相互支持、关心尊重员工的工作氛围。

A.2意识和态度

A.2.1尊重生命、爱护患者的伦理意识，积极健康的职场心态。

A.2.2人人具有心理护理意识。

A.2.3将心理护理融入日常治疗与护理。

A.2.4主动、及时、热情、真诚关心的服务意识。

A.2,5得体的护理礼仪。

A.2.6重视护患关系的建立。

A.3护理措施

A.3.1主动迎接新入院患者，热情介绍病房环境、相关制度、诊疗程序、配合要点、相关医护人员及

同室病友。

A.3.2做好入院评估，引导患者交流，了解患者疾病情况及不适，关心患者的痛苦和需要，初步觉察

患者心理状态。

A.3.3遵守护理礼仪规范，与患者见面时主动问好。

A.3.4在晨晚间护理和执行医嘱等过程中与患者亲切交流，及时了解患者的感受和需求，予以合适的

信息支持和情感支持。

A.3.5随时关注患者在不同阶段所面临的困难、有可能出现的想法，觉察其情绪反应，根据患者需要

随时予以信息支持和情感支持。

A.3.6以同理的态度，耐心、认真倾听患者及家属，及时回应其提问与要求，并主动提供帮助或相关

知识宣教，帮助建立符合现实的期望值。

A.3.7以“共同参与模式”为主体，鼓励患者及家属参与相关治疗、护理决策，尊重患者的选择、主

观意愿和个人习惯。

A.3.8尊重患者的隐私权、保密性和自我决定权。

A.3.9尊重患者的尊严和利益。

A.3.10鉴别患者的需求类型、了解满足其需求的方式。

A.3.11病情稳定后共同讨论其出院准备情况，包括疾病相关知识和自我护理技能、心理准备等。

4

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A.3.12根据情况提供充分信息和情感支持，帮助树立自我照顾的信心，指导其出院后遇到问题时的求

助途径。

A.3.13帮助制定切实可行的下一步康复目标。

A.3.14协助建立有效的家庭社会支持。

5

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附录B

（资料性）

推荐使用的量表

B.1广泛性焦虑量表（GAD-7）

表B.1GAD-7

序号项目完全不会好几天一半以上天数几乎每天

1感觉紧张，焦急或急切0123

2不能够停止或控制担忧0123

3对各种各样的事情担忧过多0123

4很难放松下来0123

5由于不安而无法静坐0123

6变得容易烦恼或急躁0123

7感觉似乎将有可怕的事情发生而吉怕0123

GAD量表总分：________________分

注：在过去2周，根据自身生沔中出现以上症状的频率，在每个项目对应的得分上划

B.2GAD-7量表计分规则

B.2.1总条目分数之和为总分，总分范围0〜21分。

B.2.2总分0〜4分：无焦虑或不具有临床意义的焦虑。

B.2.3总分5〜9分：轻度焦虑。

D.2.4总分10-14分：中度焦虑。

B.2.5总分215分：重度焦虑。

B.39项患者健康问卷（PHQ-9）

表B.2PHQ-9

序号项目完全不会好几天一半以上几乎每天

1做事时提不起劲或没有兴趣0123

2感到心情低落、沮丧或绝望0123

3入睡困难、睡不安稳或睡眠过多0123

4感觉疲倦或没有活力0123

5食欲不振或吃太多0123

6觉得自己很糟或觉得自己很失败、或让自己或家人失望012：：

7对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时0123

8动作或说话速度缓慢到别人可以觉察，或烦躁、坐立不安、动来动去的肉况更胜于平常0123

9有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头0123

用Q-9量表总分：_________________分

注：在过去2周，根据自身生活中出现以上症状的频率，在每个项目对应的得分上划“、/”

6

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B.4PHQ-9量表计分规则

B.4.1总条目分数之和为总分，总分范围0〜27分。

B.4.2总分0〜4分：无抑郁。

B.4.3总分5〜9分：可能有轻度抑郁。

B.4.4总分10〜14分：可能有中度抑郁。

B.4.5总分215分：可能有重度抑郁。

B.5焦虑自评量表（SAS）

表B.3SAS

序号项目没有或很少时间少部分时间相当多时间绝大部分时间或全部时间

1我觉得比平常容易紧张或着急1234

2我无缘无故地感到害怕1234

3我容易心里烦乱或觉得惊恐1234

4我觉得我可能将要发疯1234

5我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸1234

6我手脚发抖打颤1234

7我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼123■1

8我感觉容易衰弱和疲乏1234

9我觉得心平气和，并且容易安静坐着1234

10我觉得心跳得很快1234

11我因为一阵阵头晕而苦恼1234

12我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的1234

1：-1我吸气呼气都感到很容易1234

14我的手脚麻木和刺疝1234

15我因为胃痛和消化不良而苦恼1234

16我常常要小便1234

17我的手脚常常是干燥温暖的1234

18我脸红发热1234

19我容易入睡，并且整夜睡得很好123-1

20我做恶梦1234

SAS量表总分：_______________分

注：在过去1周，根据自身生活•中出现以上症状的频率,在每个项目对应的得分上划

B.6SAS量表计分规则

B.6.1评分方法：共20个条目，其中15个为正向评分，5个为反向评分（分别是第5、9、13、17、19）。

B.6.2分析指标：主要统计指标为总分。将20个项目的各个得分相加，即得粗分；用粗分乘以1.25以

后取整数部份，就得到标准分。

B.6.3结果解释：标准分的分界值为50分，其中50〜59分为轻度焦虑，60〜69分为中度焦虑，70分以

上为重度焦虑。

7

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B.7抑郁自评量表（SDS）

表B.4SDS

序号项目没有或很少时间少部分时间相当多时间绝大部分时IEU或全部时间

1我觉得闷闷不乐，情绪低沉1234

2我觉得一天之中早晨最好1234

3我一阵阵哭出来或觉得想哭123A

4我晚上睡眠不好1234

5我吃得跟平常一样多1234

6我与异性密切接触时和以往一样感到愉快1234

7我发觉我的体重在卜降1234

8我布.便秘的苦恼1234

9心跳比平常快1234

10我无缘无故地感到疲乏1234

11我的头脑和平常一样清楚1234

12我觉得经常做的事情并没有困难1234

13我觉得不安而平静不下来1234

14我对未来抱有希望1234

15我比平常容易生气激动1234

16我觉得做出决定是容易的1234

17我觉得自己是个有用的人，有人需要我1234

18我的生活过得很有意思1234

19我认为如果我死了，别人会生活得更好1234

20平常感兴趣的事我仍然感兴趣1234

SDS量表总分：_______________分

注：在过去1周，根据自身生活中出现以上症状的频率，在每个项目对应的得分上划“J”

B.8SDS量表计分规则

B.8.1评分方法：共20个条目，其中10个为正向评分，10个为反向评分（分别是第2、5、6、11、12、

14、16、17、18、20）。

B.8.2分析指标：主要统计指标为总分。将20个项目的各个得分相加，即得粗分；用粗分乘以1.25以

后取整数部份，就得到标准分。

B.8.3结果解释：标准分的分界值为53分，其中53〜62分为轻度抑郁，63〜72分为中度抑郁，73分以

上为重度抑郁。

B.9医院焦虑抑郁量表（HADS）

表B5HADS

序号项目0123

1我感到紧张（或痛苦）（A）根本没有有时大多数时候几乎所有时候

2我对以往感兴趣的事情还是有兴趣（D）肯定一样不像以前那样多只有一点儿基本上没有了

8

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序号项目0123

我感到有点害怕，好像预感到有什么可怕事情要发有一点，但并不使我非常肯定和十分

3根本没有是有，但并不太严重

生（A）苦恼严重

4我能够哈哈大笑，并看到事物好的•面（D）我经常这样现在已经不大这样r现在肯定是不太多r根本没有

5我的心中充满烦恼（心偶然如此时时，但并不经常常常如此大多数时候

6我感到愉快（D）大多数有时并不经常根本没有

7我能够安闲而轻松地坐着（A）月定经常并不经常根本没有