产后出血预防与处理指南2026

产后出血预防与处理指南2026前言产后出血，作为全球范围内导致孕产妇死亡的首要原因，其防治始终是产科临床实践的核心议题。尽管近年来在诊疗技术与预防策略上取得了一定进展，但在资源配置不均衡、临床决策复杂性等因素影响下，产后出血依然对母婴安全构成严峻挑战。本指南旨在综合最新循证医学证据与临床实践共识，为产科医护人员提供一套系统、实用的产后出血预防与处理框架，强调多学科协作、个体化评估及快速响应的重要性，以期进一步降低产后出血的发生率与死亡率，改善母婴预后。一、产后出血的定义与流行病学概况产后出血通常定义为胎儿娩出后24小时内，阴道分娩者出血量≥500ml，剖宫产分娩者≥1000ml。值得注意的是，临床实际出血量常被低估，故需警惕“隐匿性出血”或“累积性出血”对产妇循环状态的影响。近年来，随着生育政策调整及高龄产妇比例增加，产后出血的高危因素构成亦发生变化，其总体发病率虽因预防措施的普及有所波动，但严重产后出血（通常指出血量≥1500ml或伴有低血容量休克表现）仍是导致产妇不良结局的关键因素。二、危险因素评估与识别产后出血的危险因素复杂多样，可存在于产前、产时及产后各个阶段，且多因素叠加时风险显著增加。产前危险因素主要包括：产妇年龄（过高或过低）、既往有产后出血史或子宫手术史（如剖宫产术、子宫肌瘤剔除术）、多胎妊娠、羊水过多、巨大儿、妊娠期高血压疾病、妊娠期肝内胆汁淤积症、贫血及凝血功能障碍性疾病等。产时危险因素则涵盖：产程延长或急产、宫缩乏力、胎位异常、胎盘异常（前置胎盘、胎盘早剥、胎盘粘连或植入）、软产道损伤（宫颈、阴道、会阴裂伤）、子宫破裂、剖宫产手术等。产后危险因素相对较少，但需警惕子宫收缩乏力的持续存在、胎盘胎膜残留、感染等。临床实践中，应建立产前、产时动态评估机制，对存在一项或多项高危因素的产妇进行重点关注与标识，并制定个体化的分娩计划及应急预案。三、预防策略预防是降低产后出血负担最具成本效益的环节，应贯穿于围产期全程。（一）产前预防1.优化孕前与孕期健康管理：积极治疗基础疾病，纠正贫血，控制妊娠期并发症。对于有明确高危因素者（如前置胎盘、胎盘植入史），应尽早转诊至有救治条件的医疗机构。2.产前咨询与沟通：向产妇及家属充分告知产后出血风险，使其理解预防措施的必要性，提升依从性。（二）产时预防1.积极处理第三产程（ActiveManagementoftheThirdStageofLabor,AMTSL）：这是预防产后出血的核心措施，包括：*适时使用宫缩剂：胎儿前肩娩出后（或剖宫产胎儿娩出后）立即静脉或肌内注射缩宫素，这是一线用药。*控制性牵拉脐带：在确认子宫收缩、脐带搏动减弱后，轻柔持续牵拉脐带，同时双手在耻骨联合上方固定子宫。*预防性按摩子宫：胎盘娩出后，常规进行子宫底按摩，促进子宫收缩。2.产程管理：密切监测产程进展，避免产程过长或过短，减少不必要的干预（如过早人工破膜、过度使用缩宫素催产）。3.减少软产道损伤：规范助产操作，保护会阴，对复杂分娩（如巨大儿、肩难产）应警惕软产道裂伤的可能，及时检查与修补。（三）产后早期预防产后2小时是产后出血发生的高危时段，应在产房内严密观察产妇生命体征、宫缩情况及阴道流血量。鼓励母婴早接触、早吸吮，以促进内源性缩宫素释放。四、诊断与处理产后出血的处理贵在神速与精准，强调“预警-识别-评估-干预”的快速反应链。（一）早期识别与诊断1.准确评估出血量：摒弃单纯目测法，推荐采用称重法（失血量=血染敷料重量-干敷料重量）、容积法（弯盘收集）相结合，并结合生命体征、血红蛋白变化及休克指数（脉率/收缩压）等综合判断失血量及休克程度。2.明确出血原因：依据“宫缩乏力、胎盘因素、软产道损伤、凝血功能障碍”（即“Tone,Tissue,Trauma,Thrombin”）的经典分类思路，迅速查找原因。*宫缩乏力：最常见原因，表现为子宫轮廓不清、质软，阴道流血多为暗红色。*胎盘因素：胎盘滞留、粘连、植入或胎膜残留，多表现为胎盘娩出延迟或娩出后阴道大量出血。*软产道损伤：胎儿娩出后立即出现鲜红色流血，应仔细检查宫颈、阴道、会阴。*凝血功能障碍：多为继发性，表现为广泛、多部位出血，血液不凝，常伴有原发病或产科并发症的临床表现。（二）处理原则与流程产后出血的处理应遵循“先救命，后治病”的原则，迅速启动团队响应，采取综合措施。1.初始复苏与评估：*一般措施：保持呼吸道通畅，吸氧，建立至少两条通畅的静脉通路（建议18G以上套管针），快速补液（晶体液与胶体液），交叉配血，监测生命体征、尿量及意识状态。*容量复苏：遵循“限制性液体复苏”与“允许性低血压”理念，在维持重要器官灌注的前提下，避免过度液体负荷。2.针对病因的止血措施：*宫缩乏力的处理：*药物治疗：缩宫素为一线用药，可静脉滴注维持。效果不佳时，可依次考虑使用麦角新碱（注意禁忌症）、前列腺素类药物（如卡前列素氨丁三醇、米索前列醇）。*物理方法：持续、有效的子宫按摩或按压（双合诊按压法）。*手术干预：对于药物和物理治疗无效者，应果断采取手术措施，如宫腔填塞术（纱布或球囊）、子宫压缩缝合术（如B-Lynch缝合）、盆腔血管结扎术（如子宫动脉、髂内动脉结扎），必要时行子宫切除术以挽救生命。*胎盘因素的处理：对于胎盘滞留，可在宫缩良好时试行人工剥离胎盘。若疑诊胎盘粘连或植入，应避免强行剥离，根据植入面积、出血情况及患者生育需求，选择保守治疗（如药物、介入栓塞）或手术治疗（子宫切除术或保留子宫的胎盘切除术）。*软产道损伤的处理：及时、准确地修补裂伤是关键。对于复杂的宫颈裂伤或阴道血肿，可能需要暴露良好的手术视野和熟练的缝合技巧。*凝血功能障碍的处理：积极治疗原发病，补充凝血因子（如新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀、纤维蛋白原），纠正酸中毒和低体温。3.辅助治疗与监测：*血管活性药物：在充分容量复苏后，若血压仍不稳定，可考虑使用血管活性药物（如去甲肾上腺素）维持血压。*多器官功能支持：对于严重产后出血、休克时间较长者，应警惕急性肾损伤、急性呼吸窘迫综合征等并发症，必要时转入重症监护病房。*持续监测：动态监测血常规、凝血功能、电解质及酸碱平衡，直至病情稳定。五、多学科协作与质量改进产后出血的成功救治离不开多学科团队的紧密协作，包括产科医师、麻醉科医师、输血科医师、重症医学科医师、检验科医师及护理团队等。应建立健全产后出血应急预案与演练机制，确保团队成员熟悉流程、各司其职。同时，重视不良事件的上报与分析，通过根因分析持续改进诊疗流程与质量，不断提升产后出血的防治水平。结语产后出血的防治是一项系统工程，需要从源头抓起，强