感控指标纳入医疗护理质量考核方案

感控指标纳入医疗护理质量考核方案为进一步落实《医疗质量管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度》《医院感染管理质量控制指标（2015年版）》要求，强化感染预防与控制（以下简称感控）核心制度落地，压实医疗护理条线感控责任，降低医院感染发生风险，保障医疗质量与患者安全，结合本院实际，制定本感控指标纳入医疗护理质量考核实施方案如下：一、指导思想坚持“以患者安全为中心”的核心原则，将感控要求嵌入医疗护理全流程管理，通过量化指标考核压实各级人员感控责任，推动感控工作从“被动整改”向“主动防控”转变，持续降低医院感染发病率，减少多重耐药菌传播，保障医疗质量安全，提升本院医疗护理质量管理整体水平。二、考核适用范围本方案适用于本院所有开展医疗护理服务的临床科室、医技科室、手术部、介入中心、内镜中心、血液净化中心、门诊、急诊等所有业务部门，覆盖全体执业医师、护理人员、医技人员、规培进修人员及其他从事医疗护理活动的工作人员。考核分为科室集体考核和个人岗位考核两个层级，同步实施。三、纳入考核的感控指标体系及评分标准本院医疗护理质量考核总分为100分，感控指标统一占比20分，其中核心必控指标占14分，常规监测指标占6分，所有指标判定标准统一执行国家卫健委发布的规范要求，具体指标及评分标准如下：（一）核心必控指标（共14分，占感控总分70%）核心必控指标为一票否决类基础指标，所有科室必须100%落实管控要求，具体为：序号指标名称指标定义及计算方法考核目标值分值扣分规则1手卫生依从率考核周期内，医务人员实际执行手卫生次数占应执行手卫生次数的百分比，计算公式：(实际执行手卫生次数/应执行手卫生次数)×100%≥95%2.8分达标得满分，每低于目标值1个百分点扣0.56分，扣完为止2全院住院患者医院感染发病率考核周期内，住院患者中新发生医院感染例次数占同期住院患者总数的比例，计算公式：(新发医院感染例次数/同期住院患者总数)×100%≤3%（三级综合医院标准）2.1分达标得满分，每高出目标值0.5个百分点扣0.42分，扣完为止3呼吸机相关肺炎（VAP）发病率使用有创机械通气48小时以上至拔管后48小时内发生的肺炎，计算公式：(VAP新发病例数/同期有创机械通气总留置日数)×1000‰≤5‰1.4分达标得满分，每高出目标值1‰扣0.28分，扣完为止4中心导管相关血流感染（CRBSI）发病率留置中心静脉导管48小时以上至拔管后48小时内发生的血流感染，计算公式：(CRBSI新发病例数/同期中心导管总留置日数)×1000‰≤1‰1.4分达标得满分，每高出目标值0.5‰扣0.28分，扣完为止5导尿管相关尿路感染（CAUTI）发病率留置导尿管48小时以上至拔管后48小时内发生的尿路感染，计算公式：(CAUTI新发病例数/同期导尿管总留置日数)×1000‰≤2‰1.4分达标得满分，每高出目标值1‰扣0.28分，扣完为止6Ⅰ类清洁切口手术部位感染（SSI）发病率Ⅰ类切口手术后30天内（有植入物为1年内）发生的手术部位感染，计算公式：(Ⅰ类切口SSI新发病例数/同期Ⅰ类切口手术总例数)×100%≤1.5%1.4分达标得满分，每高出目标值0.5个百分点扣0.28分，扣完为止7多重耐药菌（MDRO）隔离措施落实率检出MDRO感染/定植病例后，落实接触隔离各项要求的病例数占总检出病例数的比例100%1.4分达标得满分，每发现1例未落实隔离措施扣0.7分，扣完后额外扣感控总分2分/例8侵入性操作无菌技术执行合格率考核周期内，侵入性操作中无菌技术执行合格的次数占总抽查次数的比例100%1.4分达标得满分，每发现1例不合格操作扣0.47分，扣完为止9医疗废物分类处置合格率考核周期内，分类处置合格的医疗废物数量占总医疗废物数量的比例100%0.7分达标得满分，每发现1处不合格扣0.23分，扣完为止（二）常规监测指标（共6分，占感控总分30%）常规监测指标分为医疗专项感控指标（3.6分）和护理专项感控指标（2.4分），具体为：1.医疗专项常规指标（3.6分）（1）医院感染病例漏报率：指应报告未报告的医院感染病例数占同期应报告总病例数的比例，考核目标值≤10%，满分0.9分，达标得满分，每高出目标值1个百分点扣0.18分；（2）手术器械/植入物消毒灭菌合格率：指合格的消毒灭菌物品数占总抽检数的比例，考核目标值100%，满分0.9分，每发现1例不合格扣全分，额外扣感控总分1分；（3）内镜消毒灭菌合格率：指合格的内镜消毒灭菌样本数占总抽检数的比例，考核目标值100%，满分0.72分，每发现1例不合格扣0.36分；（4）血液透析相关血源性感染新发率：考核周期内血液透析患者新发乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒感染的比例，考核目标值0，满分0.54分，发生1例扣全分，额外扣感控总分5分；（5）抗菌药物治疗前病原学送检率：特殊使用级抗菌药物送检率≥90%、限制使用级≥80%、非限制使用级≥50%，满分0.54分，全部达标得满分，每一类不达标扣0.18分；*以上合计3.6分，符合占比要求。2.护理专项常规指标（2.4分）（1）中心静脉导管/PICC/输液港维护操作合格率：考核目标值≥95%，满分0.6分，每低于目标值1个百分点扣0.12分；（2）重复使用物品（氧气湿化瓶、吸引器、呼吸囊等）消毒合格率：考核目标值100%，满分0.5分，每发现1例不合格扣0.25分；（3）皮肤黏膜消毒操作合格率：考核目标值≥98%，满分0.4分，每低于目标值1个百分点扣0.2分；（4）环境物体表面消毒效果合格率：按照《医疗机构消毒技术规范》要求，接触皮肤的物体表面菌落总数≤10CFU/cm²，考核目标值合格率≥95%，满分0.5分，每低于目标值1个百分点扣0.1分；（5）一次性使用医疗用品用后处置合格率：考核目标值100%，满分0.4分，每发现1例不合格处置扣0.2分；*以上合计2.4分，符合占比要求。四、考核组织实施与计分规则（一）考核频次实行“月抽查、季考核、年总评”的考核机制：每月由感控科联合医务科、护理部开展日常抽查，覆盖不少于30%的临床科室；每季度开展一次全科室覆盖的全面考核；每年年底结合月度、季度考核结果开展年度综合考核，得出最终考核得分。（二）数据收集与审核1.手卫生依从性：每个月抽查每个临床科室不少于20人次，其中医师不少于8人次、护士不少于10人次、医技人员不少于2人次，采取不打招呼、直插现场的暗访方式，由2名考核人员独立记录，取平均值计算依从率，避免人为干扰；2.医院感染及重点部位感染数据：数据来源于本院医院感染监测系统（NIS）主动监测结果，每月由专职感控医师按照《医院感染诊断标准（试行）》统一复核判定，剔除错误数据，对接临床侵入性操作日志统计总留置日数，确保分母数据准确；3.MDRO隔离落实数据：每日从LIS系统导出MDRO阳性报告，感控专员当日到科室逐项核查隔离标识、防护用品、专用物品、手卫生设施配备等落实情况，记录不合格病例；4.消毒灭菌效果数据：每月由感控科按规范抽样，送微生物室检测，按照《医疗机构消毒技术规范》判定合格情况，出具正式检测报告作为考核依据。所有感控数据由感控科初审，医务科、护理部复核后，提交医院医疗护理质量与安全管理委员会审定，确保数据真实准确，严禁瞒报、漏报、篡改数据。（三）特殊计分规则1.发生5例及以上医院感染暴发事件，或因感控措施落实不到位导致3例及以上聚集性医院感染的，科室感控指标总分直接记0分；2.发现瞒报1例医院感染病例，除按规定扣分外，额外扣感控总分1分/例；3.年度考核得分按百分制换算：感控实际得分÷感控总分×100=年度感控考核百分制得分，≥90分为优秀，80-89分为合格，70-79分为基本合格，＜70分为不合格。五、差异化考核调整规则针对不同风险等级的科室，调整感控指标占比与目标值，避免一刀切，具体为：1.高风险科室：包括ICU、NICU、新生儿科、手术部、产房、血液净化中心、感染性疾病科、呼吸科病房、内镜中心、介入中心，此类科室感控指标占医疗护理质量考核总分的比例调整为25分，核心指标目标值进一步收紧：ICU的VAP发生率≤3‰、CRBSI≤0.5‰、CAUTI≤1‰，新生儿科医院感染发病率≤5%，其余目标值保持不变；2.中风险科室：包括普通内科、外科、妇产科、儿科、急诊科，按本方案原定标准执行，感控指标占20分；3.低风险科室：包括康复医学科、体检中心、门诊部、放射科、超声科、心电科等非手术医技科室，感控指标占医疗护理质量考核总分的比例调整为15分，重点考核手卫生依从性、消毒隔离合格率、医疗废物处置合格率，医院感染发病率目标调整为≤2%，符合低风险科室实际。六、考核结果运用（一）与科室绩效薪酬挂钩本院医疗护理质量考核总分占月度绩效薪酬的40%，感控指标得分直接按实际分值计入总分，感控考核每降低1分，对应月度绩效扣减0.4分；年度感控考核为优秀（≥95分）的科室，奖励年度绩效总额的3%；年度感控考核为不合格（＜70分）的科室，扣减年度绩效总额的5%。（二）与科室管理考核挂钩年度感控考核不合格的科室，取消当年所有国家级、省级、院级集体评优评先资格，不得申报任何级别的重点专科建设项目，科室主任、护士长年度考核直接定为合格以下（不含合格）；连续两年感控考核不合格的，调整科室负责人岗位。（三）与个人岗位考核挂钩1.医师个人年度感控考核不合格的，取消当年职称晋升、评优评先资格，医师定期考核定为不合格，延迟执业注册；2.护士个人年度感控考核不合格的，取消当年N级岗位晋升资格，延迟一年晋升，年度考核定为不合格，情节严重的调离临床护理岗位；3.规培、进修人员感控考核不合格的，延长培训周期，培训结束仍不合格的，退回原单位。（四）与持续质量改进挂钩每次考核结束后3个工作日内，由感控科向科室反馈考核结果及问题清单，科室需在7个工作日内提交整改方案，明确整改责任人与整改时限，感控科15个工作日内复核整改效果；整改不到位的，加倍扣减感控分值，连续两次整改不到位的，约谈科室主任、护士长。七、保障措施（一）组织保障建立“院-科-个人”三级感控考核体系，院级由医疗护理质量与安全管理委员会牵头，感控科、医务科、护理部联合组建专职考核工作组，配备5名专职感控人员负责日常考核与数据管理；每个临床科室配备1名兼职感控医师、1名兼职感控护士，负责科室日常感控自查，每月上报自查结果，将感控自查纳入科室晨会交班内容，形成常态化管控机制。（二）数据质量保障完善医院感染监测信息系统，实现与HIS、LIS、手麻系统、护理管理系统的数据互联互通，自动提取侵入性操作天数、住院人数、MDRO检出结果等核心数据，减少人工统计误差；建立每季度一次的医院感染漏报调查机制，抽查比例不低于科室当月出院病例的10%，发现瞒报1例医院感染病例，扣罚当事人绩效500元，扣罚科室绩效1000元，强化数据真实性管控。（三）培训保障建立常态化感控培训机制，新员工入职培训中感控内容不少于8学时，考核合格方可上岗；