药事管理制度执行情况检查考核表

药事管理制度执行情况检查考核表考核维度考核项目考核要点评价标准分值检查方法实际得分扣分说明备注一、药事管理组织体系建设（60分）1.药事管理与药物治疗学委员会（组）设置①按规定设立药事管理与药物治疗学委员会（组），三级医院由高级技术职务任职资格人员组成，二级及以下医院由中级以上技术职务任职资格人员组成，成员覆盖临床、药学、检验、护理、医院感染管理、后勤等相关科室；②明确主任委员、副主任委员、秘书职责，药学部门负责人担任常务副主任或副主任委员；③每季度至少召开1次全体委员会议，特殊情况可临时召开，有完整的会议记录、决议及签到表①未设立组织扣20分；②成员组成不符合要求扣8分；③职责分工不明确扣5分；④每年会议次数不足1次扣10分，不足2次扣6分，不足3次扣3分；⑤无完整会议记录、决议、签到表每项缺1项扣2分20查组织文件、会议记录、签到表2.药事管理组织职责履行①审定本机构药品处方集和基本用药供应目录，审定药品遴选、采购、调剂、储存、使用管理制度；②推动落实抗菌药物、抗肿瘤药物、重点监控药物等临床合理使用管理制度，开展药物临床应用管理，监测药物安全性、有效性；③推动医务人员合理用药培训与考核，推动药品不良反应、药害事件监测报告工作①未审定本机构处方扣5分，未审定供应目录扣5分，未审定核心管理制度扣5分；②未推动特殊管理药物合理使用扣5分，未开展药物应用监测扣5分；③未开展年度合理用药培训扣5分，未开展考核扣3分，未推进不良反应监测报告扣3分30查审定文件、培训记录、考核记录、监测报表3.药学部门设置与人员配备①按医疗机构级别设置相应药学部门，三级医院设药学部、二级医院设药剂科、基层医疗机构设药房，分区清晰（调剂区、储存区、静脉用药调配区、临床药学区等）；②药学人员配备符合国家规定，三级医院药学专业技术人员占卫生专业技术人员比例不低于8%，二级医院不低于6%，基层医疗机构至少有1名执业药师或药师以上人员；③所有药学人员均持有效资格证书、执业证书上岗，每年完成规定继续教育学时①部门设置不符合要求扣5分；②分区不清晰，功能区域缺失每项扣1分；③药学人员占比不达标扣3分，关键岗位无合格人员每缺1个扣2分；④无证上岗每人扣2分；⑤未完成继续教育每人次扣0.5分10查编制文件、人员资质证书、继续教育证明二、药品采购与遴选管理制度执行（80分）1.药品遴选管理①建立药品遴选管理制度，明确遴选标准、流程、审批权限，遵循“安全、有效、经济、适宜”原则；②所有纳入供应目录的药品均经过药事管理组织集体审议，新药引入需经过申请、临床评估、药学审核、委员会审批流程，有完整记录；③建立药品淘汰与动态调整机制，对临床疗效不确切、不良反应大、性价比低的药品及时清出供应目录，每年至少调整1次供应目录①无遴选管理制度扣10分；②标准、流程、审批权限不明确每项扣3分；③未经过集体审议引入新药每发现1个品种扣2分；④无完整遴选记录每缺1项记录扣1分；⑤未建立淘汰调整机制扣5分，年度未调整且无合理说明扣3分20查遴选制度、供应目录、审批记录、调整记录2.药品采购管理①所有药品均从具备合法资质的药品生产、经营企业采购，严格审核供货企业《药品生产许可证》/《药品经营许可证》、《营业执照》、GSP/GMP证书，留存加盖公章的复印件；②全部药品通过省级药品集中采购平台采购，严格执行网上集中采购政策，按规定议价，无网下采购、线下议价规避集中采购行为；③建立短缺药品储备与供应保障机制，对临床必需短缺药品建立储备清单，多渠道保障供应，无断供影响临床救治情况；④禁止采购假药、劣药、过期药，禁止采购无批准文号药品，禁止未经批准使用医疗机构制剂，禁止从非法渠道采购药品①从无资质企业采购每发现1家企业扣5分；②资质审核资料不完整，每缺1份资料扣1分；③未通过集中采购平台采购每发现1个品种扣4分；④规避集中采购发现1次扣10分；⑤未建立短缺药品保障机制扣5分，发生短缺影响救治每发生1次扣3分；⑥采购假药劣药等违规产品发现1个品种扣15分，从非法渠道采购扣20分35查采购记录、供货企业资质、集中采购平台数据、库存药品3.药品验收入库管理①建立药品验收入库制度，验收人员按规定对每批次药品进行验收，核对药品通用名称、商品名、规格、剂型、批号、有效期、生产企业、供货单位、数量、批准文号、检验报告书，做到票、账、货、款一致；②特殊管理药品（麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品）双人验收；③对冷链药品全程温度监控，核对运输过程温度记录，温度不符合要求的拒收，有完整验收记录，验收记录保存至超过药品有效期1年，且不少于3年；④不合格药品按规定流程处理，有不合格药品台账、处理记录①无验收制度扣5分；②未按规定核对项目，每缺1项扣1分；③票账货款不一致每发现1批次扣2分；④特殊管理药品未双人验收扣3分；⑤冷链药品未核对温度记录，每发现1批次扣2分，温度不合格未拒收每批次扣3分；⑥验收记录保存不符合要求扣2分，无验收记录每批次扣1分；⑦不合格药品无台账、无处理记录每项扣2分20查验收记录、不合格药品台账、冷链温度记录4.药品价格与结算管理①严格执行药品集中采购价格，严格执行国家药品降价政策，无虚高定价、加价违规行为；②按规定及时与供货企业结算货款，无无故拖欠货款行为；③药品价格公示清晰，在门诊、住院药房醒目位置公示药品价格，方便患者查询①不执行集中采购价格，加价销售发现1个品种扣2分；②无故拖欠货款超过合同约定期限扣3分；③未公示药品价格扣2分5查价格资料、结算记录、公示情况三、药品储存与养护管理制度执行（70分）1.储存场所与设施设备管理①药品储存场所符合要求，通风、避光、防潮、防火、防虫、防鼠设施齐全有效；②冷藏、冷冻药品按规定配备冷藏柜、冷库，配备温度自动监测、记录、报警设备，温度符合药品储存要求；③特殊管理药品专库/专柜储存，双人双锁管理，符合安防要求；④药品与非药品分开存放，处方药与非处方药分开存放，外用药与内服药分开存放，易串味药品单独存放①设施设备不齐全缺1项扣1分；②设施失效每项扣2分；③冷链药品储存温度不符合要求扣5分，无监测报警设备扣3分；④特殊管理药品储存不符合要求每项扣4分；⑤存放分类错误每发现1处扣1分20现场检查储存场所、设施设备2.药品养护管理①建立药品养护制度，配备专职或兼职养护人员，定期对库存药品进行养护检查，一般药品每季度检查1次，近效期药品每月检查，有完整养护记录；②对近效期药品设置醒目标示，建立近效期预警制度，避免过期药品流出；③定期对储存设施设备进行校验、维护，冷库、冷藏箱温度监测设备每年定期校准，有维护校准记录；④发现变质、过期、破损药品及时移入不合格药品区，按规定流程处置①无养护制度扣5分，无专职/兼职养护人员扣3分；②养护频次不符合要求扣3分，无养护记录每缺1次扣1分；③近效期药品无预警、无标示每项扣2分，发现过期库存药品每1个品种扣1分；④设施设备未定期校准维护，每缺1次扣2分，无记录扣2分；⑤不合格药品未按规定处理扣3分25查养护记录、校准记录、近效期台账、库存药品3.特殊药品储存管理①麻醉药品、第一类精神药品严格落实专库、双人双锁、防盗、报警设施要求，储存符合《麻醉药品和精神药品管理条例》要求；②医疗用毒性药品、放射性药品储存符合国家相应规定，专人专账管理；③二类精神药品专柜储存，专人管理①麻醉、一类精神药品储存不符合要求每项扣5分；②毒性、放射性药品不符合要求每项扣3分；③二类精神药品未专柜专人管理扣2分15现场检查、查管理台账4.过期、不合格药品处置①建立不合格药品处置流程，对过期、不合格药品进行登记，报药学部门、药事管理组织审批后销毁，有完整审批记录、销毁记录，销毁特殊管理药品由药监部门现场监督，有签字记录；②无过期不合格药品流入市场、流入临床情况①无处置流程扣3分；②无登记、审批、销毁记录，每缺1项扣2分；③特殊药品销毁无监督记录扣3分；④发现不合格药品流入临床扣10分10查处置记录、现场核查四、处方调剂与处方审核管理制度执行（100分）1.处方审核管理①落实处方审核制度，所有处方必须经过药学专业技术人员审核，审核内容包括处方合法性、用药适宜性（适应症、遴选药物、用法用量、配伍禁忌、过敏史、给药途径等），审核无误后方可调剂；②实行抗菌药物、特殊管理药品专项审核，对超剂量、超适应症处方进行重点审核；③建立处方审核质量监测与改进机制，定期统计审核不通过处方比例，分析改进；④审核不通过的处方退回医师修改，不得擅自更改或调剂，严重不合理用药或用药错误拒绝调剂，及时告知医师，记录并报告①未落实先审核后调剂，发现1张不审核处方扣1分；②审核内容缺项每发现1张扣0.5分；③无专项审核机制扣3分，无质量监测改进扣3分；④审核不通过未退回擅自调剂发现1张扣2分，严重不合理用药未拒绝调剂扣2分30随机抽查当月100张处方，查审核制度、审核记录2.处方调剂管理①调剂处方严格执行“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断；②调剂完成后，调剂人员、复核人员签章，特殊管理药品双人复核；③向患者交付药品时，按说明书或处方用法，进行用药交代，包括用法、用量、注意事项、不良反应须知，语言通俗易懂①未落实四查十对，发现1张扣1分；②未双人复核特殊管理药品每发现1张扣2分；③调剂后未签章每人每发现1张扣0.5分；④未进行用药交代每发现1张扣0.5分25现场抽查调剂流程、抽查处方3.静脉用药调配管理①静脉用药调配中心（室）符合《静脉用药集中调配质量管理规范》要求，分区清晰（洁净区、混合调配区、成品核对区等），人员更衣消毒流程规范；②全静脉营养液、危害药品（细胞毒性药物等）实行集中调配，其他静脉用药逐步实行集中调配；③调配前再次审核处方，调配后双人核对成品输液标签信息与药物，无误后方可送出，有核对记录；④洁净区定期监测微生物，消毒符合要求，有监测记录①布局分区不符合要求扣5分，流程不规范扣3分；②规定需集中调配的药品未集中调配每批次扣2分；③调配前未审核、调配后未核对每批次扣1分；④无微生物监测记录扣3分，监测不合格未整改扣2分20查PIVAS文件、现场检查、核对记录4.麻精药品处方调剂管理①严格落实麻精药品处方管理规定，麻醉药品、第一类精神药品处方为专用淡红色处方，处方权医师具备相应资质，调剂药师具备相应资质；②严格处方限量，急诊麻醉药品注射剂1次常用量，控缓释剂型不超过7日常用量，其他剂型不超过3日常用量，第一类精神药品处方符合限量要求，癌症疼痛患者按规定开具长期处方；③麻精药品处方专人管理，专册登记，处方保存期限符合规定（麻醉、第一类精神药品处方保存3年，第二类精神药品保存2年）①调剂无资质医师开具的麻精处方每张扣5分；②无资质药师调剂每张扣5分；③超限量调剂无特殊审批每张扣2分；④未专册登记扣5分；⑤处方保存期限不符合要求扣3分20抽查麻精处方，查登记册、保存情况五、临床用药管理与合理用药考核（120分）1.临床用药分级管理制度落实①落实抗菌药物分级管理制度，分为非限制使用、限制使用、特殊使用级，明确各级抗菌药物处方权限，特殊使用级抗菌药物不得门诊使用，需要会诊后由具备权限医师开具；②落实抗肿瘤药物分级管理制度，分为限制使用级和普通使用级，明确处方权限；③落实国家重点监控合理用药目录管理制度，对纳入目录的药物落实处方点评，监控使用强度，规范临床用药行为①未制定分级目录扣5分，处方权限不明确每项扣3分；②门诊违规开具特殊使用级抗菌药物每张扣2分；③特殊使用级未经会诊开具每张扣2分；④抗肿瘤药物分级管理不到位扣5分；⑤未落实重点监控药物管理扣10分，未开展处方点评扣5分，未监控使用强度扣3分30查分级目录、抽查抗菌/抗肿瘤/重点监控处方2.处方点评工作开展①建立处方点评制度，成立处方点评专家组，药学部门负责具体实施，每月开展处方点评，点评处方数量符合要求：三级医院每月点评不少于100张门诊处方，30份住院病历；二级医院每月不少于80张门诊处方，20份住院病历；基层医疗机构不少于50张门诊处方；②对抗菌药物、麻精药品、抗肿瘤药物、重点监控药物、激素类药物、静脉用药开展专项点评；③处方点评结果定期公示，通报不合理处方，对不合理用药的医师进行约谈、培训、考核，按规定落实处罚措施，有完整记录；④根据点评结果持续改进合理用药水平，有整改措施、改进记录①无处方点评制度扣10分，未成立专家组扣5分；②点评频次不足每缺1个月扣2分，点评数量不足每次扣2分；③未开展专项点评缺1项扣3分；④点评结果未公示扣5分，未对不合理用药医师进行处理每人次扣2分，无处理记录扣5分；⑤无整改改进记录扣5分35查处方点评报告、处理记录、改进记录3.临床药师与临床药学工作①三级医院配备5名以上临床药师，二级医院配备2名以上临床药师，临床药师经规范化培训，持证上岗；②临床药师深入临床，参与药物治疗，参与查房、会诊、病例讨论，为患者提供用药教育，为医护提供用药咨询；③建立药物治疗监护制度，对特殊人群（老年、肝肾功能不全、儿童、孕产妇）开展用药监护，对使用治疗窗窄药物的患者开展血药浓度监测；④定期开展临床用药安全性评价，梳理用药错误、药品不良反应风险，提出改进措施①人员配备不达标，缺1名扣2分；②未培训持证上岗每人扣1分；③临床药师未按要求深入临床，每人每月参与临床工作不足10个工作日扣2分，未参与查房会诊病例讨论每人次扣1分；④未开展特殊人群用药监护扣5分，未开展治疗窗窄药物血药浓度监测扣5分；⑤未开展用药安全性评价扣5分，未梳理风险提出改进扣3分25查临床药师资质、工作记录、血药浓度监测记录4.药品不良反应与药害事件监测报告①建立药品不良反应（ADR）/医疗器械不良事件监测报告制度，明确专人负责，要求所有医务人员发现不良反应及时上报；②每季度开展ADR汇总分析，上报药监部门，三级医院每年ADR报告数量不低于每百张床位15份，二级医院不低于10份，三级医院每年新的、严重ADR报告占比不低于30%，二级医院不低于25%；③发生严重药害事件及时按规定上报，启动应急预案处置，无迟报、漏报、瞒报情况；④定期对医务人员开展ADR监测培训，提高上报意识①无监测制度扣5分，无专人负责扣3分；②年度报告数量不达标每缺1份扣0.5分；③新的严重ADR占比不达标扣3分；④严重药害事件迟报漏报瞒报1次扣10分，未启动处置扣5分；⑤未开展年度培训扣2分20查ADR上报系统数据、制度、培训记录、处置记录5.医师处方权与药师调剂权管理①定期对医师、药师进行药事管理法规、合理用药知识培训与考核，考核合格后方可授予处方权、调剂权，特殊管理药品、抗菌药物处方权需专项考核授予；②建立处方权动态管理制度，对不合理用药问题突出的医师暂停处方权，整改考核合格后方可恢复；③建立医师药师药事行为档案，记录考核、违规情况①未开展年度培训扣5分，未开展考核每项扣3分；②未专项授予特殊药品、抗菌药物处方权每人扣1分；③未建立动态管理制度扣3分，未对违规医师暂停处方权扣5分；④未建立药事行为档案扣2分10查培训考核记录、处方权文件、档案六、特殊管理药品管理制度执行（70分）1.特殊药品采购与储存管理①麻醉药品、第一类精神药品从药监部门指定的定点企业采购，严格按规定计划采购，采购量符合供应要求，不超量储存；②储存严格落实专库、双人双锁、防盗报警，符合《麻醉药品和精神药品管理条例》要求；③医疗用毒性药品、放射性药品采购储存符合国家相应规定①从非定点企业采购麻精药品扣20分；②超计划采购，超量储存扣5分；③储存不符合要求扣8分；④毒性、放射性药品不符合要求每项扣4分25查采购记录、现场储存情况2.特殊药品处方与使用管理①严格落实处方限量，严格执行麻精药品“五专”管理（专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记）；②麻精药品使用符合规范，患者剩余麻精药品按规定回收销毁，有回收记录；③建立麻精药品安全管理制度，定期清点库存，做到账物相符，每月盘点1次，有盘点记录；④未取得麻精药品处方权的医师不得开具麻精药品，不得违规转供、倒卖特殊药品①未落实五专管理缺1项扣2分；②超限量使用每张扣3分；③剩余药品未按规定回收销毁每次扣3分，无记录扣2分；④未每月盘点，账物不相符每次扣4分，无盘点记录扣2分；⑤非权限医师开具每人次扣5分；⑥违规转供倒卖扣40分（实行一票否决）30查管理台账、盘点记录、处方、回收记录3.特殊药品销毁与过期处置①过期、破损麻精药品按规定向药监部门申请销毁，由药监部门监督销毁，有完整销毁记录，不得自行销毁；②毒性药品过期破损按规定处置，有记录①自行销毁麻精药品扣10分；②无监督销毁记录扣5分；③毒性药品未按规定处置扣3分15查销毁申请、监督记录七、药事管理持续改进（40分）1.自查与问题整改①药事管理组织每半年开展1次药事管理制度执行情况自查，梳理存在问题，形成自查报告；②针对检查发现的问题制定整改措施，明确整改责任、整改时限，落实整改到位，有整改记录①每半年未开展自查扣10分，缺1次扣5分；②无自查报告扣3分；③未制定整改措施扣5分，整改不到位每个问题扣2分，无整改记录扣3分20查自查报告、整