早期胃癌内镜切除术后追加外科手术中国专家共识（2025版）

2025版早期胃癌内镜切除术后追加外科手术中国专家共识（2025版）基于《中国实用外科杂志》2025年第45卷第10期发布日期2026年08月汇报导览01共识背景EGC诊疗现状与追加手术核心矛盾02适应证分层内镜治疗绝对、扩大与相对适应证体系03治愈性评估eCura评分系统与治愈性判定标准04追加手术决策非治愈性切除后的指征与决策逻辑05手术技术实践追加手术方式、时机选择与技术要点06围术管理与随访围手术期管理与长期随访策略共识背景从微创获益到根治保障，共识为临床决策提供科学参考我国EGC检出率逐年提升，内镜治疗占比达24.3%，但6.6%~28.4%的病人仍需追加根治手术01胃癌流行病学与疾病负担100万+全球年新发病例

第五大常见恶性肿瘤43.9%我国病例占全球比例

全球占比最高35.9万2022年中国新发病例

恶性肿瘤前五位疾病负担与风险因素地域差异西北和沿海地区标准化发病率显著高于全国平均水平危险因素幽门螺杆菌感染、高盐饮食、吸烟及遗传因素为主要可控危险因素EGC检出率逐年提升早期胃癌（EGC）指病变局限于黏膜层或黏膜下层的胃癌，无论有无淋巴结转移EGC占比变化趋势年份EGC占比201419.7%201520.1%201620.5%201720.9%占比稳步提升从19.7%增至20.9%临床意义重大早期发现与治疗改善预后内镜治疗成为标准微创方式24.3%内镜治疗占比

逐年增加趋势97.0%5年总生存率

JCOG0607研究JCOG0607研究结论保障肿瘤根治性前提下，最大程度保留胃功能显著提升病人生活质量微创、恢复快、患者接受度高非治愈性切除的现实困境6.6%～28.4%非治愈性切除比例EGC病人内镜切除术后需追加根治手术技术局限放大内镜、CT及超声内镜等手段，仍难全面判断黏膜下浸润及潜在微转移核心矛盾微创获益与肿瘤学安全性的现实冲突，部分病例术后病理提示非治愈性切除风险决策困境如何在微创获益与根治保障之间取得平衡，成为临床决策的关键命题即使高水平中心，也难以完全避免非治愈性切除追加手术的特殊性与挑战追加手术可带来总体生存获益，但技术难度与并发症风险同步升高组织水肿与炎症机械及热损伤引起胃壁及周围组织水肿、炎症反应，增加手术解剖难度腹腔粘连形成内镜治疗后腹腔内周围组织粘连，导致追加手术操作时间平均延长约30%切除范围扩大风险组织粘连可能被迫扩大切除范围，给病人造成额外伤害这些特殊性要求外科医师充分关注ESD术后胃局部和全身的病理变化过程，平衡肿瘤扩散风险与手术时机选择共识制定的权威性与方法多学会联合制定·循证方法驱动·为临床决策提供权威参考制定机构中华医学会外科学分会胃肠外科学组中国抗癌协会胃癌专业委员会中国医师协会外科医师分会上消化道外科专家工作组上海医学会普外科专科分会通信作者：秦新裕

教授、陈凛

教授、孙益红

教授制定方法01依据现有临床研究及经验性证据，针对重要临床问题（CQ）进行系统分析02采用德尔菲共识法，通过专家投票形成推荐意见刊载于《中国实用外科杂志》2025年第45卷第10期，为EGC内镜非治愈性切除后追加外科手术的临床决策提供科学参考共识核心临床问题概览01EGC内镜下治疗的适应证如何界定？绝对适应证扩大适应证相对适应证02内镜切除术后如何评估治愈性？eCura评分系统03哪些病人需要追加外科手术？非治愈性切除判定危险因素分析04追加手术应选择何种方式？腹腔镜手术05追加手术的最佳时机是什么？组织修复周期肿瘤风险平衡06术后如何规范随访？eCura分级个体化随访适应证分层精准筛选是微创获益的前提以淋巴结转移风险为核心标尺，构建绝对适应证、扩大适应证与相对适应证三级分层体系02绝对适应证：分化型无溃疡<1%淋巴结转移风险UL0的cT1a期分化型癌不论病灶大小，无溃疡或溃疡瘢痕推荐意见1同意率100%，首选ESD治疗术前综合评估放大内镜+超声内镜，确保无黏膜下浸润绝对适应证：分化型伴溃疡与未分化型扩展绝对适应证：溃疡型尺寸放宽至3cm，未分化型严控2cm，淋巴结转移风险均<1%适应证分类对照适应证类型组织学溃疡状态尺寸限制第一类分化型UL0无限制第二类分化型UL1≤3cm第三类未分化型UL0≤2cm分化型伴溃疡UL1的cT1a期分化型癌，存在溃疡或溃疡瘢痕，病灶长径≤3cm，淋巴结转移风险<1%未分化型无溃疡UL0的cT1a期未分化型癌，无溃疡或溃疡瘢痕，病灶长径≤2cm，淋巴结转移风险<1%核心验证JCOG系列研究验证，长期结局与外科手术相近分化型伴溃疡≤3cm，未分化型无溃疡≤2cm，淋巴结转移风险均<1%——内镜切除的安全边界JCOG验证JCOG0607研究关键证据日本29家医疗中心2007—2010年纳入470例超适应证胃癌病人，探索内镜切除的微创治愈可能性317例治愈性切除

67%97.0%5年总生存率

与外科手术相近132例追加手术

28%分层治疗策略——对非治愈性切除病例追加根治性胃切除，确保整体生存获益JCOG1009/1010试验数据符合严格标准的未分化型EGC，内镜治疗同样安全有效325例纳入分析直径＜2cm、UL0、未分化型、cT1a期99.3%5年总生存率275例未分化型癌92.31%推荐意见2同意率eCuraC-1及首次内镜治疗后局部复发且为黏膜内癌者扩大适应证核心前提假定淋巴结转移发生率

<1%eCuraC-1及局部复发黏膜内癌者可视为ESD扩大适应证ESD技术成熟超出绝对适应证病例获得微创治愈机会，再次ESD的安全性和有效性持续提升相对适应证与手术转诊97.44%同意率推荐意见3对于不符合绝对适应证或扩大适应证的EGC，综合评估后选择治疗路径治疗路径选择依据患者状况淋巴结转移风险推荐治疗路径无法耐受手术（高龄、严重合并症）较低内镜切除，获取准确病理诊断可耐受手术较高腹腔镜手术为主的外科治疗生理限制高龄、严重合并症或器官功能不全肿瘤特征EGC淋巴结转移发生率较低，生物学行为相对温和诊断需求需通过内镜切除获取准确病理分期信息适应证分层决策总结淋巴结转移风险是适应证分层的核心标尺绝对适应证适用标准UL0分化型cT1a；UL1分化型cT1a且≤3cm；UL0未分化型cT1a且≤2cm淋巴结转移风险<1%推荐治疗内镜切除临床路径规范随访扩大适应证适用标准eCuraC-1；首次治疗后复发黏膜内癌淋巴结转移风险低推荐治疗ESD低风险→ESD相对适应证适用标准不符合上述标准但无法耐受手术；可耐受手术淋巴结转移风险视个体情况评估推荐治疗无法耐受→内镜切除获取病理；可耐受→腹腔镜外科治疗个体化评估→内镜或腹腔镜分流高龄高危人群的特殊考量以患者为中心，综合评估手术耐受性与肿瘤生物学行为，制定个体化治疗策略生理与生物学年龄区分系统功能储备与实际年龄差异合并症影响评估基础疾病对手术耐受性的制约肿瘤侵袭性判断生物学行为的恶性程度与转移风险患者意愿尊重生活质量期望与治疗目标偏好无法耐受手术者，内镜切除获取准确组织病理学诊断仍具有重要临床价值治愈性评估病理评估决定治疗终点eCura评分系统整合五大危险因素，精准判定治愈性切除与非治愈性切除的边界03eCura评分系统概述eCura评分系统由5个影响EGC淋巴结转移的独立危险因素构成，是内镜切除术后治愈性评估的核心量化工具VM（垂直切缘）肿瘤最大径黏膜下层浸润深度V（脉管侵犯）Ly（淋巴管侵犯）eCura风险分级eCuraAeCuraBeCuraC-1eCuraC-2综合评分精准评估淋巴结转移风险，根治度分为eCuraA/eCuraB/eCuraC三个等级（C细分为C-1和C-2）为临床决策提供从"是否切干净"到"转移风险多高"的量化依据五大危险因素详解五大危险因素独立预测淋巴结转移风险，共同构成eCura评分系统的决策基石前三大危险因素VM垂直切缘切缘阳性→局部癌残留2cm肿瘤最大径>2cm→风险递增500μm黏膜下层浸润深度SM≥500μm→显著升高后两大危险因素5.956脉管侵犯VOR=5.956,P=0.015癌栓阳性→强化手术Ly淋巴管侵犯按侵犯程度分层正相关→优化决策精度eCuraA级：治愈性切除标准整块切除+切缘阴性=根治保障分化型癌整块切除，pT1a，UL0无脉管侵犯水平及垂直切缘阴性未分化型癌整块切除，pT1a，UL0病灶长径

≤2cm无脉管侵犯，切缘阴性局部复发癌/特殊条件复发癌+初次ESD癌灶合计长径

<3cm且符合上述对应组织学标准淋巴结转移风险

<1%，内镜切除即为

A级根治手术，无需追加外科手术，建议进入规范随访流程eCuraB级：治愈性切除扩展介于A级与C级之间，内镜切除基本达到治愈性要求，但存在轻微风险因素判定条件整块切除，水平切缘阴性，垂直切缘阴性且符合以下任一情形：分化型癌合并轻微溃疡，超出A级尺寸标准轻微脉管侵犯，综合评估风险较低风险特征淋巴结转移风险略高于A级整体仍处于可控范围临床处理随访强化：每年1-2次内镜+腹部超声/上腹增强CT追加手术：须经MDT综合评估，权衡手术风险与肿瘤学获益风险可控，随访升级，MDT把关eCuraC-1级：低危非治愈性切除eCuraC-1指内镜切除术后病理提示非治愈性切除，但淋巴结转移发生率较低的病例，淋巴结转移概率通常在1%~3%判定条件分化型癌分块切除或整块切除后水平切缘阳性符合eCuraA、B的其他标准处理策略01ESD补救切除水平切缘阳性且局部残留可再次内镜处理者02手术治疗存在高危因素或患者意愿选择手术者03毁损治疗/严密随访无法耐受手术或拒绝手术者eCuraC-2级：高危非治愈性切除淋巴结转移风险显著升高，原则上应追加外科手术判定条件eCuraC-2判定除eCuraC-1外非治愈性切除分化型癌含未分化成分肿瘤长径>2cm伴危险因素黏膜下层浸润≥500μm脉管/淋巴管侵犯及垂直切缘阳性5%~25%淋巴结转移概率处理原则首选方案追加外科手术+淋巴结清扫替代方案ESD或严密随访(不耐受手术者)决策机制MDT讨论+病理分析个体化方案治愈性评估的临床意义eCura分级淋巴结转移风险推荐处理策略eCuraA<1%规范随访，无需追加手术eCuraB低风险加强随访，MDT评估eCuraC-11%~3%再次ESD/手术/随访可选eCuraC-2≥5%原则上追加外科手术避免低风险患者过度治疗确保高风险患者获得根治性手术机会eCura分级是连接内镜治疗与后续决策的核心桥梁追加手术决策风险分层驱动精准决策以淋巴结转移概率为核心阈值，结合eCura分级与病理危险因素，制定个体化追加手术方案04非治愈性切除的判定路径内镜切除后对完整标本进行规范、详细的病理学评估，是判定治愈性的核心环节肿瘤组织学类型与分化程度浸润深度（黏膜/黏膜下层）水平及垂直切缘状态脉管侵犯与淋巴管侵犯综合判定通过

eCura评分系统

综合评估肿瘤残留可能性及腔外淋巴结转移概率判定标准非治愈性切除的判定基于

病理学标准，而非内镜操作过程中的主观判断淋巴结转移概率决策阈值>5%

淋巴结转移概率是内镜治疗与外科手术的分水岭低风险路径（<5%）内镜切除即为A级根治手术无需追加外科手术，进入规范随访淋巴结转移概率

1%~3%高风险路径（≥5%）经MDT讨论后追加外科手术按早癌胃癌根治性切除标准执行淋巴结转移概率

10%~15%

甚至

25%循证基础淋巴结转移概率<1%时内镜治疗5年OS与外科手术相当；≥5%时追加手术可显著提高生存率术式衔接从内镜微创手术转向腹腔镜微创手术共识定位淋巴结转移概率评估是追加手术决策的核心量化指标淋巴管侵犯程度分层新证据5032例ESD总样本量2000—2024年回顾420例含LI程度数据可分层分析病例0%Ly-s淋巴结转移率单灶侵犯·94例淋巴管侵犯程度与淋巴结转移率OR=28.09，P=0.0145年无病生存率：观察组60.3%vs手术组99.1%（P=0.012）脉管侵犯与淋巴结转移风险5.956OR值95%CI：0.017-0.641，P=0.015南京鼓楼医院83例回顾分析脉管侵犯定义脉管侵犯（V）=血管侵犯+淋巴管侵犯，为eCura评分系统五大核心因素之一临床决策路径01降级处理脉管侵犯阳性者，即使其他指标符合eCuraA/B标准，也应按eCuraC-2处理02缩短等待有脉管癌栓危险因素者，建议适当缩短手术等待时间，降低肿瘤扩散风险03综合评估外周血纤维蛋白原、白蛋白、PLR、NLR、SII等炎性指标可用于预测追加手术安全性及预后黏膜下浸润深度的影响即使在高水平中心，结合放大内镜、CT及超声内镜，术前仍难精准判断黏膜下浸润深度；术后病理评估的SM浸润深度是决定是否追加手术的关键客观依据SM浸润≥500μm

是淋巴结转移风险升高的关键阈值SM1（<500μm）浸润深度：<500μm淋巴结转移风险：相对较低eCura分级：A/B级SM2（≥500μm）浸润深度：≥500μm淋巴结转移风险：显著升高eCura分级：C-2级VS组织学类型与恶性程度低分化腺癌恶性程度高淋巴结转移及远处扩散风险显著术后病理明确即需考虑追加手术高恶性度组织学类型是追加外科手术的强指征印戒细胞癌侵袭性强淋巴结转移风险高即使病灶较小也建议追加外科手术高恶性度组织学类型是追加外科手术的强指征黏液腺癌生物学行为特殊，预后较差需结合其他危险因素综合评估综合评估要点分化型癌中出现未分化成分，是eCuraC-2的典型判定条件之一病理诊断要求组织学类型评估须由经验丰富的病理科医师完成，必要时行免疫组化辅助诊断风险量化高恶性度类型叠加其他危险因素时，淋巴结转移风险可高达

25%以上切缘阳性与癌残留风险垂直切缘阳性与基底切缘阳性淋巴结转移风险显著升高，原则上建议追加外科手术水平切缘阳性肿瘤横向切除不完整，局部残留风险增加淋巴结转移风险不一定升高符合其他eCuraA/B标准→归为

eCuraC-1可选

再次ESD补救切除垂直/基底切缘阳性肿瘤纵向切除不完整，提示黏膜下深层浸润可能淋巴结转移风险显著升高归为

eCuraC-2原则上建议

追加外科手术分块切除标本难以准确评估切缘状态，需综合判断垂直切缘阳性比水平切缘阳性更具追加手术紧迫性MDT在决策中的核心作用核心成员病理学家深度分析病理结果，明确危险因素消化内镜科医师评估切除过程及再次内镜治疗可行性胃肠外科医师评估追加手术必要性及手术方案设计肿瘤内科医师综合评估肿瘤生物学行为及辅助治疗需求讨论要点淋巴结转移概率评估追加手术获益与风险权衡患者全身状况与手术耐受性患者意愿与生活质量考量非治愈性切除病例需经早癌MDT讨论，由多学科专家联合评估后制定个体化方案MDT决策可显著降低过度治疗率，同时确保高风险患者获得根治机会追加手术的风险与获益平衡获益提高治愈率，降低复发和淋巴结转移风险根除病灶，减少远期转移通过淋巴结清扫实现更彻底的治疗系统清除潜在转移灶对高风险患者可显著提高长期生存率精准获益人群筛选5年无病生存率手术组显著优于观察组循证医学数据支持风险手术并发症（出血、感染、吻合口瘘）围术期安全管理重点术后恢复时间延长，影响短期生活质量康复周期与生活质量权衡对低风险患者存在过度治疗风险获益不足，损伤叠加追加手术操作时间平均延长约30%麻醉与手术负荷增加临界风险患者（1%-5%）需经MDT充分讨论，尊重患者意愿制定个体化方案手术技术实践微创理念贯穿始终腹腔镜手术为主流，时机选择需平衡肿瘤风险与组织修复，创新术式持续优化患者生活质量05追加手术方式概览腹腔镜手术是追加外科手术的主流术式腹腔镜手术主流术式，微创切除+淋巴结清扫，术后恢复快开放手术适用于复杂病例或腹腔镜中转开腹情况机器人手术复杂病例（肥胖、淋巴结融合）中具有优势技术原则胃切除范围按早癌根治标准执行：远端胃切除（距肿瘤≥5cm）、近端胃切除（上1/3肿瘤）、全胃切除（浸润型或多灶性）淋巴结清扫D1或D1+，必要时行D2清扫腹腔镜手术的核心优势在保证肿瘤根治性的前提下，近期疗效指标优于开放手术—复旦大学附属中山医院创伤小通过数个穿刺孔完成手术，避免大切口，术后疼痛轻恢复快术后住院时间缩短，患者可更早下床活动和恢复进食视野清晰高清腹腔镜提供放大视野，有利于精细解剖和淋巴结清扫并发症少切口感染、肠粘连等发生率较开放手术降低围手术期注意：ESD术后组织水肿和粘连可能影响腹腔镜操作，需术前充分评估淋巴结清扫范围规范根据肿瘤位置确定清扫范围远端胃切除清扫

No.1、3、4sb、4d、5、6、7、8a、9

组淋巴结近端胃切除清扫

No.1、2、3a、4sa、4sb、7、8a、9、11p

组淋巴结全胃切除清扫

No.1-12b

组淋巴结（D2清扫）手术注意事项ESD术后组织水肿粘连，淋巴结清扫需更加精细，注意保护周围重要血管和器官清扫淋巴结数量是评估手术质量的重要指标，建议至少获取

≥16枚

淋巴结手术时机选择的关键研究手术时机对比数据指标早期手术组（≤29d）延迟手术组（30-90d）P值病例数5231—3年无病生存率96.2%96.8%0.884术中出血量较多较少0.01196.2%vs96.8%3年无病生存率P=0.884，无显著差异0.011术中出血量显著减少延迟手术组术中出血量：延迟组显著减少P=0.011，具有统计学意义组织修复周期与手术时机ESD术后5-8周为追加手术的最佳时间窗口急性炎症期（≤29天）组织水肿和炎症反应较重手术难度增加，出血量增多优势：尽早清除可能残留肿瘤细胞组织重塑期（5-8周）

最佳窗口胃壁创伤修复进入成熟稳定期炎症消退，组织粘连相对减轻术中出血量显著减少（P=0.011）延迟窗口（30-90天）组织水肿进一步消退手术操作安全性提高需权衡肿瘤进展风险特殊警示：脉管癌栓阳性者，建议适当缩短手术等待时间，以降低肿瘤扩散风险创新术式：拱桥式吻合技术福建省首例福建协和医院李平教授团队开展近端胃切除+单肌瓣"拱桥"吻合术技术原理残胃前壁制作"匚"字形肌瓣，回缝形成拱桥状结构，完成食管残胃吻合核心优势胃浆肌瓣包绕食管下段形成人工贲门，显著降低术后反流风险，最大限度保留消化功能适用人群不适合ESD或ESD术后需追加手术的早期胃上部癌患者追加手术并发症风险控制充分认识ESD术后组织改变，是降低并发症的关键出血组织水肿致血管脆性增加并发症感染术后炎性反应区域易感染并发症吻合口瘘组织愈合能力下降并发症胰腺损伤粘连致解剖层次不清并发症术前评估检测外周血纤维蛋白原、白蛋白水平及PLR/NLR/SII等炎性指标，预判手术难度及并发症风险术中预防精细解剖保护周围器官；充分止血；确保吻合口血供良好术后管理密切监测生命体征及引流；合理使用抗生素；早期营养支持促进愈合围手术期全程管理是降低ESD并发症的核心策略围术管理与随访全程管理守护长期生存围手术期精细化管理降低并发症，eCura分级驱动的个体化随访方案实现复发早筛与生存质量双保障06术前综合评估体系完成上述评估后进入MDT多学科讨论，制定个体化手术方案五大维度评估→MDT个体化决策，充分评估是手术安全的前提内镜评估放大内镜+染色内镜，明确病变范围及ESD术后创面愈合情况影像学评估增强CT评估TNM分期，关注胃壁厚度、淋巴结状态及远处转移；超声内镜辅助判断浸润深度；必要时行MRI或PET-CT实验室评估外周血纤维蛋白原、白蛋白水平，PLR/NLR/SII等炎性指标预测手术安全性及肿瘤学预后；术前白蛋白/纤维蛋白原比值降低与老年胃癌病人术后严重并发症显著相关全身状况评估心肺功能、营养状态、合并症控制情况，综合判断手术耐受性MDT协作围手术期模式术前MDT病理科解读ESD标本病理结果，明确危险因素消化内镜科评估内镜切除过程及创面情况胃肠外科制定手术方案麻醉科评估手术耐受性术后MDT病理科出具最终病理报告，明确分期肿瘤内科评估辅助治疗需求营养科制定术后营养方案康复科指导功能锻炼复旦大学附属中山医院经验：MDT模式可显著降低追加手术严重并发症发生率，提高患者满意度炎性指标监测与手术时机术前检测上述指标，有助于预判胃周围炎症轻重及追加腹腔镜胃切除手术难易程度，指导手术时机选择ESD术后指标变化主要由电热损伤引发的局部炎性反应所致PLR血小板/淋巴细胞比值升高提示炎性反应持续，手术难度可能增加NLR中性粒细胞/淋巴细胞比值反映全身炎性反应程度，与术后并发症相关SII系统性炎症指数综合评估炎性状态，预测手术安全性白蛋白/纤维蛋白原比值—比值降低与老年胃癌病人术后严重并发症显著相关术后并发症管理与预防出血密切监测生命体征、引流液性状及血红蛋白变化必要时行内镜下止血或介入治疗吻合口瘘术后5-7天为高发期，表现为发热、腹痛、引流液性状改变需禁食、引流、抗感染，必要时手术干预感染腹腔感染或切口感染合理使用抗生素，必要时行穿刺引流胃排空障碍术后早期功能性问题多数经保守治疗可缓解，包括胃肠减压、促动力药物胰腺损伤ESD术后粘连增加胰腺损伤风险术后监测血淀粉酶，早期发现早期处理预防策略精细操作充分止血保证吻合口血供围手术期营养支持eCura分级驱动的随访方案eCura分级越高，随访越密集——个体化随访方案的核心依据风险越高，随访越密集；内容越全面，实现复发早筛与生存质量双保障eCuraA级每年1-2次内镜检查无需额外影像学随访eCuraB级每年1-2次内镜检查额外增加腹部超声或上腹部增强CT监测肝转移eCuraC-1级可择期再行ESD或密切随访观察随访频率适当增加eCuraC-2级不能耐受手术者选择ESD或严密随访，前2年每3-6个月复查一次建议外科手术及淋巴结清扫具体复查时间与项目肿瘤标志物联合检测：多种标志物联合，动态观察趋势单独升高：意义不大影像学检查腹部增强CT：评估腹盆腔转移复发肝转移检出：灵敏度达90%以上90%以上肝转移检出灵敏度规范化随访时间与项目安排是保障长期生存的关键环节术后3个月首次胃镜复查精细内镜术后6个月第二次胃镜+肿瘤标志物CEA,CA19-9,CA72-4,CA125术后12个月第三次胃镜+肿瘤标志物+增强CT增强CT第2年起