医院等级评审自评报告(一)

医院等级评审自评报告(一)本次三级甲等综合医院复评自评工作于2023年9月1日正式启动，严格对照《三级综合医院评审标准（2022年版）》《三级综合医院评审标准实施细则（2022年版）》及省卫生健康委员会《关于印发2024年度全省三级医院评审工作安排的通知》要求，遵循“以评促建、以评促改、以评促优、评建结合、重在内涵”的评审方针，围绕医院功能定位、医院管理两大模块共22节168条评审条款开展首轮全面核查，其中核心条款24项，自评达标22项，基本达标2项，未出现一票否决项，整体条款达标率91.07%。为保障自评工作落地见效，医院成立由党委书记、院长任双组长的评审工作领导小组，全面统筹评审工作的决策部署、资源调配、进度管控，下设综合协调组、医疗质量组、患者安全组、医院管理组、党建行风组、信息统计组、后勤保障组7个专项工作组，每组由1名分管院领导任组长，对应职能科室负责人任副组长，抽调临床、医技、行政后勤骨干共62人组成工作专班，其中副高级以上职称28人，中级职称24人，占比分别为45.16%、38.71%。建立“条款认领-科室自查-专项核查-集中评审-整改核验”五级工作机制，将168条条款逐一分解至42个责任科室，每条条款明确1名直接责任人、1名科室负责人，制定自评工作进度表，明确各阶段时间节点、工作任务、考核标准，实行每周一调度、每半月一通报、每月一考核，考核结果与科室绩效挂钩，确保自评工作压茬推进。本次自评采用台账核查、病历评审、现场核查、人员访谈、数据溯源、应急演练等多种方式，覆盖全院32个临床科室、12个医技科室、18个行政后勤科室，共查阅归档病历960份、运行病历320份，其中重点核查手术病历240份、危重患者病历120份、院感病例80份，访谈医护人员426人次、行政后勤人员112人次、患者及家属182人次，核查药品、设备、院感、财务等各类台账216套，现场核查手术室、重症医学科、新生儿科、急诊科、输血科、病理科、检验科等重点部门24个，抽查大型设备12台、急救药品48种、急救设备32台，开展应急演练6次，涵盖突发公共卫生事件、大规模伤亡事件、火灾、信息系统故障等场景，全面核查各条款落实情况。医院功能定位模块共10节62条条款，其中核心条款8项，自评达标7项，基本达标1项，达标率90.32%。医院作为区域医疗中心，服务范围覆盖全市及周边地区共620万人口，编制床位1500张，实际开放床位1820张，2022年完成门急诊量216.8万人次，出院患者8.72万人次，手术量3.24万台次，三四级手术占比62.3%，平均住院日6.8天，床位使用率92.1%，床位周转率4.2次/年，各项核心运行指标符合三级综合医院功能定位要求。医院“十四五”发展规划经2021年职工代表大会审议通过，明确“建设区域领先、省内一流的三级甲等综合医院”的发展目标，设置学科建设、人才培养、医疗质量、科研教学、医院管理、文化建设6大板块28项具体任务，每年制定年度工作计划，将规划任务分解至各科室，实行年度目标考核，2021年、2022年规划任务完成率分别为92.4%、94.7%，2023年上半年完成全年任务的48.2%，基本实现时间过半、任务过半。公共卫生职责履行方面，医院承担全市突发公共卫生事件医疗救治、紧急医学救援、对口支援、基层人才培养等公共卫生职能，公共卫生科配备专职人员12名，建立健全突发公共卫生事件应急预案24项，组建紧急医学救援队2支共42人，配备救援设备16台，2022年开展各类应急演练24次，其中大规模伤亡事件演练3次、突发公共卫生事件演练4次、消防演练12次、信息系统故障演练2次、危险化学品泄漏演练3次，演练覆盖率100%，2022年参与处置突发公共卫生事件3起，派出医疗救援12次，救治患者216人次，均圆满完成任务。对口支援工作方面，医院对口支援3家县级医院、5家乡镇卫生院，2022年派驻医师42人次，其中副主任医师以上职称18人，开展诊疗服务12180人次，开展三四级手术326台次，培训基层医务人员362人次，帮助受援医院开展新技术新项目18项，受援医院三四级手术占比同比提升21.3个百分点，门诊量同比提升18.7个百分点，对口支援工作年度考核合格率100%。教学科研方面，医院为XX医科大学非直属附属医院，拥有内科学、外科学、妇产科学、儿科学等8个硕士学位授权点，硕士研究生导师24名，每年承担120名临床医学本科生的理论教学与临床实习任务，住院医师规范化培训基地覆盖18个专业基地，年招收规培生120名，2022年规培结业考核通过率92.1%，位列全省前列。2022年获得国家自然科学基金青年项目3项、省自然科学基金面上项目5项、青年项目3项，市厅级科研项目24项，发表SCI论文42篇，平均影响因子3.2，其中影响因子大于5分的8篇，北大核心期刊论文68篇，获得省科技进步奖二等奖1项、三等奖1项，市科技进步奖一等奖1项、二等奖2项、三等奖1项，当年科研投入占业务收入比例为1.2%。医院功能定位模块存在的主要问题为区域医疗中心辐射带动作用有待进一步强化，具体表现为疑难重症诊治能力仍有提升空间，2022年病例组合指数（CMI）为1.28，虽达到三级综合医院评审要求，但与省内先进三甲医院1.42的平均水平存在差距；三四级手术中高难度手术占比偏低，四级手术占总手术量的28.7%，低于省内先进医院32.4%的平均水平；对口支援精准度不足，派驻人员中高级职称人员占比虽达42.86%，但针对受援医院薄弱学科的精准帮扶机制不够完善，受援医院学科建设成效不够均衡，部分受援科室独立开展三四级手术的能力仍有欠缺；科研创新能力有待提升，国家级科研项目数量偏少，高水平高影响因子论文数量不足，科研成果转化能力薄弱，2022年无科研成果转化项目。针对上述问题，医院已制定《学科建设三年行动计划（2023-2025年）》，明确重点打造心血管内科、神经外科、肿瘤科、骨科、消化内科5个省级重点专科，每年投入学科建设资金2000万元，用于学科人才培养、技术引进、设备更新，计划每年引进学科带头人2名、青年博士10名，提升疑难重症诊治能力，力争2024年CMI值提升至1.35，四级手术占比提升至31%，2025年达到省内先进水平。优化对口支援工作机制，建立“一院一策、一科一策”精准帮扶模式，每家受援医院确定2-3个薄弱学科作为重点帮扶方向，派驻学科带头人或业务骨干驻点帮扶，帮助受援科室建立完善的医疗质量安全管理体系，开展新技术新项目，提升受援医院学科建设水平，2023年下半年已调整对口支援派驻人员结构，将高级职称人员占比提升至50%以上，受援医院薄弱学科派驻人员占比不低于70%。加大科研投入与激励，修订《科研激励办法》，将科研投入占业务收入比例逐年提升至1.5%以上，对国家级科研项目给予1:2经费配套，SCI论文按影响因子给予不同等级奖励，建立科研成果转化激励机制，鼓励科研人员开展创新性研究，2023年已组织申报国家级科研项目12项，力争2024年国家级项目立项数达到5项以上。医院管理模块共12节106条条款，其中核心条款16项，自评达标15项，基本达标1项，达标率91.51%。党建与行风建设方面，医院全面落实党委领导下的院长负责制，制定《党委会议事规则》《院长办公会议事规则》《“三重一大”决策制度实施办法》，明确党委会、院长办公会决策范围与程序，2022年召开党委会48次、院长办公会36次，研究“三重一大”事项72项，其中重大决策24项、重要人事任免12项、重大项目安排18项、大额度资金使用18项，全部严格按照议事规则集体研究决策，决策过程记录完整，档案留存规范，未出现个人说了算的情况。医院下设32个党支部，其中临床科室党支部24个、行政后勤党支部8个，共有党员624名，临床科室党支部书记全部由科主任或副主任担任，“双带头人”比例达100%，党支部标准化建设达标率100%，其中五星级党支部12个、四星级党支部16个，2022年发展党员24名，其中临床一线党员18名，占比75%。行风建设方面，建立健全医德医风考评制度，每年对全院职工进行医德考评，2022年参评率100%，优秀率32.4%，合格率100%，建立多渠道投诉受理机制，设立投诉电话、意见箱、线上投诉平台等投诉渠道，配备专职投诉管理人员3名，2022年受理患者投诉128起，处理率100%，反馈及时率100%，患者满意度96.8%，职工满意度94.2%。建立廉政风险防控机制，对药剂、设备、基建、采购等重点岗位实行定期轮岗制度，2022年轮岗重点岗位人员12名，轮岗率100%，开展廉政谈话240人次，其中任职廉政谈话32人次、提醒谈话12人次、警示谈话8人次，2022年未发生商业贿赂案件、未发生重大行风事件。人力资源管理方面，医院现有职工2288人，其中在编职工1862人、聘用制职工426人，卫生技术人员1924人，占职工总数的84.1%，其中执业医师624人、注册护士1024人、医技人员276人，医护比1:1.64，2023年已完成86名护士的招聘入职工作，注册护士总数达到1110人，实际开放床位与注册护士比提升至1:0.61，达到三级综合医院每床至少0.6名护士的配置要求。建立健全人员资质管理制度，所有医务人员均持证上岗，医师、护士、医技人员持证率均为100%，严格执行执业范围管理，无超范围执业情况。住院医师规范化培训基地18个专业基地均通过国家评审，2022年招收规培生120名，结业考核通过率92.1%，继续教育覆盖率100%，2022年举办国家级继续教育项目12项、省级36项、市级48项，参加人次1.2万人次。建立以DRG为核心的绩效工资制度，绩效分配向临床一线、关键岗位、高风险岗位倾斜，临床一线人员绩效占比68%，2022年职工人均收入同比增长8.2%，其中临床一线人员人均收入同比增长10.3%，职称评审制度完善，2022年晋升正高级职称32人、副高级职称64人、中级职称96人，评审程序合规，结果公示无异议。财务与资产管理方面，医院实行全面预算管理，建立健全预算编制、执行、调整、考核全流程管理制度，2022年预算编制覆盖率100%，预算执行率92.3%，成本核算体系完善，实行院科两级成本核算，逐步推进DRG病种成本核算，2022年门诊次均费用324元，同比增长2.1%，出院次均费用12800元，同比增长2.0%，均低于全市GDP增长速度，符合医保费用控制要求。医保管理方面，医保科配备专职人员18名，建立医保费用管控机制，严格执行医保政策，2022年医保基金结算金额4.2亿元，医保违规扣款12.8万元，占医保基金结算金额的0.03%，低于全省0.12%的平均水平。资产管理方面，医院固定资产总额12.8亿元，其中医疗设备8.6亿元，万元以上医疗设备1280台，设备完好率98.2%，建立设备台账管理制度，大型设备配置许可证齐全，持证率100%，其中64排CT2台、1.5T核磁2台、3.0T核磁1台、DSA2台、直线加速器1台，均取得大型设备配置许可证。物价管理方面，建立物价公示制度，门诊、住院均设有价格查询系统，实行价格明码公示，2022年受理物价投诉8起，处理率100%，未发现乱收费现象。信息管理方面，医院建有医院信息系统（HIS）、电子病历系统（EMR）、实验室信息系统（LIS）、医学影像信息系统（PACS）、放射信息系统（RIS）、手术麻醉系统、重症监护系统、院感监测系统、合理用药监测系统、医保结算系统等32个信息系统，2022年11月通过国家医疗健康信息互联互通标准化成熟度四级甲等测评，电子病历应用水平分级评价达到五级，病案首页数据质量合格率98.6%，国家医疗质量管理与控制数据上报覆盖心血管、神经内科、重症医学、护理等24个专业，上报及时率100%，数据准确率98.2%，符合国家数据上报要求。信息安全方面，核心信息系统全部通过网络安全等级保护三级测评，信息安全管理制度完善，配备专职信息安全人员6名，2022年开展信息安全应急演练2次，未发生重大信息安全事件，数据备份机制完善，实行本地备份与异地备份相结合，数据备份覆盖率100%，备份数据可恢复率100%。后勤保障管理方面，医院实行后勤服务社会化管理，后勤保障科配备专职管理人员18名，负责后勤服务质量管控，后勤服务外包给3家物业公司，建立后勤服务考核机制，每月对后勤服务质量进行考核，考核结果与服务费用挂钩。水电气保障方面，实行双回路供电，配备2台1200KW柴油发电机，手术室、重症医学科、急诊科、新生儿科、输血科、病理科等重点科室全部实现双路供电，供电可靠率99.99%，2022年未发生持续超过30分钟的停电事件，未发生水、气供应中断超过1小时的事件。后勤物资管理方面，实行集中采购制度，2022年集中采购率92%，节约资金1.2亿元，物资台账管理制度完善，应急物资储备充足，能够满足临床日常及应急需求。消防安全方面，消防安全管理制度健全，消防设施配备齐全，完好率98.6%，2022年开展消防演练12次，全员消防安全培训率100%，未发生重大消防安全事故。医疗废物与污水处理方面，医疗废物分类收集、转运、处置规范，2022年产生医疗废物216吨，全部交由有资质的医疗废物处置单位处置，合规率100%，污水处理达标率100%，符合国家排放标准。食堂管理方面，食堂持有有效卫生许可证，从业人员全部持有健康证，食堂卫生管理制度健全，2022年未发生食物中毒事件，患者食堂满意度92%，职工食堂满意度90%。医院文化建设方面，医院提炼形成“以患者为中心，以质量为核心”的核心价值观，有明确的院训、院歌、院徽，文化建设纳入医院发展规划，每年举办文化节、运动会、义诊等各类文化活动24次，参与人次1.2万人次，职工参与率85%。志愿服务方面，志愿服务队共有注册志愿者624名，2022年开展志愿服务活动24次，服务小时数1.2万小时，服务人次1.2万人次，获得省优秀志愿服务组织称号。品牌建设方面，医院先后获得全国百姓放心示范医院、省文明单位、市文明单位、省卫生系统先进集体等荣誉称号。医院管理模块存在的主要问题为党建与业务融合深度不足，部分临床党支部存在“重业务、轻党建”的思想，党建活动形式单一，与学科建设、医疗质量提升、患者服务优化等业务工作结合不够紧密，“一支部一品牌”创建工作推进不均衡，12个党支部已完成特色品牌创建，其余20个党支部品牌特色不够鲜明，党支部战斗堡垒作用在业务攻坚中的发挥不够充分；高层次人才队伍建设有待加强，国家级高层次人才缺口较大，无长江学者、国家杰出青年科学基金获得者等国家级领军人才，省级高层次人才仅2名，人才梯队结构“橄榄型”特征不明显，35岁以下青年护士占比62%，其中5年以下工龄护士占比38%，临床经验相对不足，部分专科护士配置有待补充；预算精细化管理水平有待提升，DRG病种成本核算不够精准，成本管控仍有压缩空间；信息系统互联互通程度有待进一步提升，部分系统之间数据共享不够顺畅，数据治理体系不够完善，数据应用能力不足；后勤服务智能化水平不高，后勤服务质量有待提升，患者食堂满意度92%，职工食堂满意度90%，仍有较大提升空间。针对上述问题，医院制定《党建业务融合实施方案》，设立“党建+学科建