三级公立医院绩效考核指标自评报告(一)

三级公立医院绩效考核指标自评报告(一)我院202X年度三级公立医院绩效考核指标自评工作以国家卫生健康委、国家中医药管理局印发的《三级公立医院绩效考核操作手册（2023版）》为核心依据，覆盖医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价4个一级指标、14个二级指标、55项三级指标（含2项综合医院中医类补充指标），通过信息系统自动提取、临床科室交叉核验、职能部门联合会审、绩效管理办公室终审四层校验机制确保数据真实可追溯，逐项对照国家考核基准值与评分规则完成自评打分，202X年度综合自评得分率为90.3%，较上年度提升2.1个百分点。医疗质量维度权重占比45%，为所有维度中权重最高项，共设置功能定位、质量安全、合理用药3个二级指标、22项三级指标，202X年度自评得分率为92.7%，较上年度提升1.8个百分点，20项指标达到或超过国家考核基准值，2项指标存在不同程度扣分。功能定位二级指标共8项三级指标，自评得分率为95.1%。其中，DRG组数达786组，较202X-1年度增长4.2%，高于全国三级综合医院中位水平721组，该项指标获满分；病例组合指数（CMI）为1.38，较上年度提升0.05，高于全国中位值1.27，符合三级公立医院收治疑难复杂疾病的功能定位要求，该项指标获满分；出院患者手术占比为32.1%，较上年度提升1.2个百分点，高于国家考核基准值30%，获满分；四级手术占比为18.7%，较上年度提升1.5个百分点，高于全国中位值16.2%，获满分；微创手术占比为22.3%，较上年度提升2.1个百分点，达到国家考核年度增长要求，但因骨科关节镜四级微创手术量增速仅为4.2%，低于全院微创手术平均增速2.1个百分点，拉低整体指标完成度，该项指标得分率为95%；日间手术占择期手术比例为13.5%，较上年度提升2.3个百分点，高于全国中位值11.2%，获满分；12个国家监测重点病种中，急性ST段抬高型心肌梗死患者门-球时间中位数为62分钟，低于国家要求的90分钟阈值，达标率100%，心力衰竭患者出院后30天再住院率为8.7%，低于全国中位值10.2%，肺炎、脑梗死、髋膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术等其余10个病种的病死率、平均住院日、并发症发生率等核心指标均达标，重点病种质量整体得分率为98%，扣分原因是脑梗死患者静脉溶栓率为82.3%，未达85%的考核要求。电子病历应用水平分级评价于202X年11月通过国家五级评审，符合三级公立医院绩效考核电子病历四级以上的基础要求，该项指标获满分。质量安全二级指标共8项三级指标，自评得分率为91.3%。其中，住院患者总死亡率为0.42%，低于全国中位值0.56%，获满分；低风险组病例死亡率为0.02%，远低于0.1%的国家考核阈值，获满分；手术后并发症发生率为1.12%，低于全国中位值1.35%，获满分；医院感染发生率为1.87%，低于3%的控制标准，其中手术部位感染率为0.32%，低于0.5%的阈值，获满分；手术患者麻醉前访视率为100%，手术安全核查率为100%，均获满分；临床路径管理覆盖病种数达327个，覆盖率为78.2%，较上年度提升3.5个百分点，入组率91.3%，完成率94.7%，高于国家考核要求的70%覆盖率，但因部分罕见病、跨学科复杂病例未纳入路径管理范围，路径覆盖病种数量增速较年度目标低1.2个百分点，该项指标得分率为96%；26个国家单病种质量监测指标中，24个病种质量达标率为100%，仅急性缺血性脑卒中静脉溶栓率、社区获得性肺炎抗菌药物使用前病原学送检率达标率分别为92.3%、91.7%，未达95%的考核要求，各扣0.5分，单病种质量控制整体得分率为96.4%；住院患者压疮发生率为0.03%，低于0.1%的控制标准，获满分。合理用药二级指标共6项三级指标，自评得分率为91.2%。其中，抗菌药物使用强度为38.2DDDs，较上年度下降1.3DDDs，低于40DDDs的国家控制标准，获满分；国家基本药物使用金额占比为28.7%，高于25%的考核要求，其中门诊患者基本药物处方占比为32.1%，住院患者基本药物使用率为87.3%，均达标，该项指标获满分；国家组织药品集中采购中选药品使用量占同通用名药品使用量的比例为72.3%，高于60%的考核要求，完成国家约定采购量的142.7%，获满分；辅助用药收入占药品收入比例为1.2%，低于3%的控制标准，较上年度下降0.4个百分点，获满分；门诊处方合格率为98.7%，高于95%的考核要求，其中抗菌药物处方合格率为99.2%，特殊管理药品处方合格率为100%，获满分；抗肿瘤药物临床应用合格率为93.2%，未达95%的考核要求，扣分原因是部分基层转诊患者既往抗肿瘤用药方案不规范，我院接诊后需逐步调整治疗方案，调整周期内的处方未完全符合《抗肿瘤药物临床应用指导原则》要求，共抽查不合格抗肿瘤处方17份，占总抽查量的6.8%，该项指标得分率为93.2%。运营效率维度权重占比20%，设置资源效率、收支结构、费用控制3个二级指标、13项三级指标，202X年度自评得分率为89.4%，较上年度提升2.3个百分点，11项指标达到或超过国家考核基准值，2项指标存在扣分。资源效率二级指标共7项三级指标，自评得分率为93.7%。其中，床位使用率为92.7%，处于85%-93%的合理区间内，获满分；平均住院日为7.2天，较上年度缩短0.3天，低于全国三级综合医院中位值7.8天，获满分；医师日均担负住院床日为2.1床日，处于1.8-2.5的合理区间，获满分；医师日均担负诊疗人次为12.7人次，处于10-15的合理区间，获满分；病床周转次数为32.1次/年，较上年度提升1.2次，高于全国中位值29.7次，获满分；医护比为1:1.42，高于1:1.3的考核要求，其中临床一线医护比为1:1.51，符合临床工作需求，获满分；万元以上医疗设备使用效率方面，CT检查阳性率为68.2%，MRI检查阳性率为72.3%，均高于60%的考核要求，大型设备年均使用时长达到国家规定标准，获满分。收支结构二级指标共4项三级指标，自评得分率为86.2%。其中，医疗服务收入（不含药品、耗材、检查、化验收入）占医疗收入比例为32.7%，较上年度提升1.8个百分点，高于全国中位值30.2%，但距离35%的优秀基准值尚有2.3个百分点差距，按评分规则该项指标得分率为93.4%；人员经费支出占业务支出比例为42.3%，较上年度提升1.2个百分点，高于40%的考核要求，其中临床一线人员经费占人员经费总支出的比例为78.7%，符合向一线倾斜的分配原则，该项指标获满分；管理费用率为9.2%，低于10%的控制标准，较上年度下降0.3个百分点，获满分；百元医疗收入消耗的卫生材料为22.3元，较上年度下降0.8元，低于25元的控制标准，其中高值医用耗材收入占耗材收入比例为42.7%，较上年度下降1.5个百分点，该项指标获满分。费用控制二级指标共2项三级指标，自评得分率为82.7%。其中，门诊次均费用增幅为2.1%，低于5%的年度控制目标，门诊次均药品费用增幅为-1.2%，实现负增长，获满分；住院次均费用增幅为1.8%，低于4%的年度控制目标，住院次均药品费用增幅为-0.7%，实现负增长，获满分；医保患者住院费用个人支付比例为26.8%，低于30%的控制目标，获满分；按疾病诊断相关分组（DRG）付费覆盖住院病例比例为78.2%，未达80%的考核要求，扣分原因是202X年我院新开展的17项医疗技术、23个罕见病病种尚未纳入当地医保DRG分组目录，医保部门分组规则调整周期为每年1次，滞后于临床新技术开展节奏，导致覆盖比例未达预期，该项指标得分率为97.7%；另外，医疗费用增长幅度控制虽达标，但部分专科如心血管内科、神经外科因新技术开展较多，次均费用增幅分别为4.8%、4.5%，接近控制红线，存在一定管控压力，整体费用控制指标得分率为82.7%。持续发展维度权重占比20%，设置人才结构、学科建设、科研教学3个二级指标、12项三级指标，202X年度自评得分率为87.6%，较上年度提升2.7个百分点，9项指标达到或超过国家考核基准值，3项指标存在不同程度扣分。人才结构二级指标共6项三级指标，自评得分率为90.3%。其中，卫生专业技术人员占全院职工比例为82.7%，高于80%的考核要求，获满分；高级职称人员占卫生专业技术人员比例为18.2%，高于15%的考核要求，其中正高级职称人员占比为6.7%，获满分；博士学位人员占卫生专业技术人员比例为5.7%，较上年度提升0.6个百分点，高于全国中位值4.8%，但距离8%的优秀基准值尚有2.3个百分点差距，按评分规则该项指标得分率为71.2%；硕士学位人员占卫生专业技术人员比例为28.3%，高于20%的考核要求，获满分；护理人员本科及以上学历占比为62.4%，高于50%的考核要求，获满分；公共卫生人员占比为2.3%，高于2%的考核要求，其中感染性疾病科公共卫生医师配置达标，获满分；住院医师规范化培训合格率为96.7%，高于95%的考核要求，获满分。学科建设二级指标共3项三级指标，自评得分率为89.7%。其中，国家临床重点专科数量为8个，较上年度新增1个，高于全国三级综合医院中位值3个，获满分；省级临床重点专科数量为22个，较上年度新增3个，覆盖所有临床一级科室，获满分；重症医学科床位占比为4.2%，高于3%的考核要求，康复医学科床位占比为2.1%，高于2%的考核要求，感染性疾病科床位占比为1.8%，高于1.5%的考核要求，重点专科床位配置均达标，获满分；区域疑难重症诊治能力方面，我院202X年承接周边地市转诊的疑难重症病例数为12.7万例，占全院出院总病例数的32.1%，未达35%的优秀基准，扣分原因是周边地市三级医院近年诊疗能力快速提升，部分既往需转诊的常见病、多发病患者可就地就诊，导致我院转诊病例占比增速放缓，该项指标得分率为91.7%。科研教学二级指标共3项三级指标，自评得分率为80.2%。其中，每百名卫生技术人员科研项目经费为12.7万元，较上年度增长8.3%，高于全国中位值9.2万元，但国家级重大科研项目数量偏少，202X年仅获国家自然科学基金项目11项、国家重点研发计划子课题2项，远低于同级别标杆医院平均水平，导致整体科研经费规模未达优秀标准，该项指标得分率为84.7%；每百名卫生技术人员发表SCI论文数为0.82篇，较上年度增长0.11篇，高于全国中位值0.65篇，其中TOP期刊论文占比为12.3%，较上年度提升2.1个百分点，该项指标获满分；科研成果转化金额为127万元，较上年度增长42%，但年度考核目标为200万元，仅完成63.5%，扣分原因是我院科研成果转化机制尚不完善，临床人员成果转化意识不足，缺乏专业的转化医学团队与对接平台，已有的专利技术多数未实现产业化应用，202X年共申请专利72项，仅8项实现转化，转化率为11.1%，该项指标得分率为63.5%；教学方面，我院作为直属附属医院，承担临床医学、护理学、药学等8个专业的临床教学任务，教学科室覆盖率为100%，临床教师带教质量考核合格率为98.2%，高于95%的要求，住培基地年度考核结果为优秀，相关指标已纳入人才结构统计范畴。满意度评价维度权重占比15%，设置患者满意度、医务人员满意度2个二级指标、8项三级指标，202X年度自评得分率为94.2%，较上年度提升1.9个百分点，7项指标达到或超过国家考核基准值，1项指标存在扣分。患者满意度二级指标共5项三级指标，自评得分率为95.7%。其中，门诊患者满意度为92.3分，较上年度提升1.2分，高于全国中位值89.7分，获满分；住院患者满意度为94.7分，较上年度提升0.8分，高于全国中位值91.2分，获满分；患者满意度调查覆盖所有临床科室与门诊窗口，有效回收率为98.7%，调查结果纳入科室绩效考核，获满分；门诊患者预约诊疗率为78.2%，较上年度提升3.5个百分点，高于70%的考核要求，其中专家号源预约率为85.3%，普通号源预约率为72.1%，但部分热门专科如心血管内科、神经内科、妇产科的专家号源供需矛盾仍较突出，现场挂号患者平均等待时间为27分钟，高于15分钟的优秀标准，导致预约诊疗相关满意度得分偏低，该项指标得分率为92.3%；优质护理服务病房覆盖率为100%，责任制整体护理落实率为98.7%，获满分；院内投诉响应时间平均为12分钟，低于30分钟的考核要求，投诉办结率为100%，患者对投诉处理结果的满意度为93.2%，获满分。医务人员满意度二级指标共3项三级指标，自评得分率为91.3%。其中，医务人员满意度为88.7分，较上年度提升1.5分，高于全国中位值85.3分，但未达90分的优秀标准，扣分主要集中在薪酬待遇、工作负荷、职业发展三个维度，得分分别为82.3分、83.7分、85.1分，具体原因是临床一线医务人员薪酬增长幅度为3.2%，低于年度5%的预期目标，且夜班、节假日值班补助标准已执行5年未调整，部分科室如急诊医学科、重症医学科、儿科的医护人员配比不足，实际工作负荷远超额定标准，同时职称晋升名额有限，青年医务人员职业发展通道较窄，导致满意度提升幅度