2026年医保知识考试题库及答案(医保目录解读)备考指南

2026年医保知识考试题库及答案(医保目录解读)备考指南一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》，药品目录的调整周期原则上为（）。A.每年一次B.每两年一次C.每三年一次D.每五年一次答案：A2.在现行医保药品目录中，标识为“甲类”的药品，其费用支付政策是（）。A.先由参保人员自付一定比例后，再按基本医疗保险规定的比例支付B.由基本医疗保险基金按规定比例全额支付C.由个人账户全额支付，统筹基金不予支付D.仅限特定适应症或人群使用时方可按规定支付答案：B3.某药品被纳入国家医保谈判药品目录，协议有效期通常为（）。A.1年B.2年C.3年D.5年答案：B4.关于医保目录中的中药饮片管理，下列说法正确的是（）。A.所有中药饮片均可纳入医保基金支付范围B.采用排除法管理，仅列出不得纳入基金支付范围的饮片C.采用准入法管理，列出准予支付的具体饮片名单D.中药饮片费用全部由个人账户支付答案：B5.根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》，主要起滋补作用的药品，其管理原则是（）。A.优先纳入甲类药品目录B.可以纳入乙类药品目录C.不得纳入《药品目录》D.仅限住院患者使用时可纳入答案：C6.在医保药品目录中，“备注”栏标注了适应症限制的药品，其支付规定是（）。A.在任何情况下使用均可按规定报销B.超出规定适应症范围使用，医保基金不予支付C.超出适应症范围使用时，仅需个人自付比例提高D.仅限在三级甲等医院使用方可报销答案：B7.关于国家医保药品目录的调整程序，负责组织专家进行评审的部门是（）。A.国家卫生健康委员会B.国家医疗保障局C.国家药品监督管理局D.国家发展和改革委员会答案：B8.某乙类药品的个人先行自付比例为10%，该药品单价为100元，基本医疗保险报销比例为80%。参保人员使用一支该药品，医保基金实际支付金额为（）。A.72元B.80元C.88元D.90元答案：A9.根据规定，基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目不包括（）。A.挂号费、病历工本费B.心脏起搏器植入术C.各种美容、健美项目D.非功能性整容、矫形手术答案：B10.关于医保医用耗材目录的管理，目前普遍采取的模式是（）。A.全国统一的准入式目录管理B.由各省（区、市）自行制定目录，国家不再制定统一目录C.实行准入法与排除法相结合的管理方式D.仅对高值医用耗材进行目录管理答案：B11.参保人员使用纳入“双通道”管理的谈判药品，其购药渠道通常是指（）。A.只能在定点医疗机构购药B.只能在定点零售药店购药C.可以在定点医疗机构或定点零售药店购药D.可以在任何药店购药后回医保经办机构报销答案：C12.“国谈药”门诊保障机制的“三定”管理不包括（）。A.定责任医师B.定定点医疗机构C.定零售药店D.定药品剂量答案：D13.根据医保支付标准的相关规定，对于同一通用名下具有相同剂型和规格的药品，原则上制定（）支付标准。A.统一的B.按企业分类的C.按医院等级分类的D.按地区分类的答案：A14.在医保目录中，对于临床价值高但价格昂贵或对基金影响较大的专利独家药品，通常通过（）方式纳入目录。A.常规准入B.直接纳入甲类C.谈判准入D.临时采购答案：C15.关于医疗服务项目医保支付，下列说法错误的是（）。A.采用排除法，明确不予支付和部分支付的项目B.各省（区、市）在国家规定框架下制定具体支付范围和标准C.所有医疗服务项目均实行政府定价D.“甲类”诊疗项目通常由医保基金按规定全额支付答案：C16.某地城乡居民基本医疗保险住院报销政策规定，在三级医院起付线为1000元，报销比例为65%。参保居民张三在三级医院住院，总医疗费用为8000元，其中完全自费项目500元，乙类药品先行自付部分共计300元。张三本次住院医保统筹基金支付金额为（）。A.(8000-500-300-1000)×65%=4030元B.(8000-500-1000)×65%=4225元C.(8000-300-1000)×65%=4355元D.(8000-1000)×65%=4550元答案：A17.根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》，原则上《药品目录》不再新增的药品是（）。A.治疗重大疾病的中成药B.OTC药品（甲类非处方药）C.主要起滋补作用的药品D.新型抗癌靶向药答案：B18.医保药品目录中，西药、中成药和协议期内谈判药品的分类代码结构是（）。A.西药为A，中成药为B，谈判药品为CB.西药为X，中成药为Z，谈判药品为TC.西药为1开头，中成药为2开头，谈判药品为3开头D.按药理作用分类，无统一字母标识答案：B19.关于医保目录动态调整机制，其调整重点不包括（）。A.调出临床价值不高、有更好替代的药品B.将符合条件的创新药按程序纳入C.根据药品广告投放量进行调整D.将治疗罕见病的药物纳入答案：C20.参保人员因病情需要，使用医保目录内药品但超出药品说明书规定的适应症范围，其发生的费用（）。A.医保基金可以支付B.医保基金不予支付C.经医院审批后可以支付D.降低报销比例后可以支付答案：B二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》，以下哪些药品直接调出《药品目录》？（）A.被药品监管部门撤销、吊销或者注销药品批准证明文件的药品B.被有关部门列入负面清单的药品C.通过弄虚作假等违规手段进入《药品目录》的药品D.价格过于昂贵的药品E.临床使用量较小的药品答案：A、B、C2.医保药品目录中的“乙类”药品，其费用支付特点包括（）。A.先由参保人员自付一定比例B.自付比例由省级医疗保障部门确定C.自付后的费用再按基本医疗保险规定比例支付D.与甲类药品相比，通常临床必需、价格更高E.全国统一的自付比例答案：A、B、C、D3.国家医保药品目录调整中，纳入谈判准入范围的药品通常具有哪些特点？（）A.临床价值高B.价格昂贵C.独家专利药品D.对基金影响较大E.所有新上市药品答案：A、B、C、D4.关于医保诊疗项目目录，基本医疗保险基金不予支付费用的非疾病治疗项目类包括（）。A.各种美容、健美项目B.非功能性整容、矫形手术C.健康体检D.医疗咨询、医疗鉴定E.骨折内固定取出术答案：A、B、C、D5.医保目录中的中药饮片部分，采用排除法规定了不得纳入基金支付范围的情况，主要包括（）。A.单味使用不予支付的中药饮片B.药材炮制规范中“炮制”项下规定仅限外用的饮片C.所有名贵中药材D.阿胶、鹿茸等滋补类饮片E.破壁灵芝孢子粉答案：A、B6.建立医保药品“双通道”供药保障机制的主要目的是（）。A.提高谈判药品的可及性B.方便患者购药C.促进定点医疗机构合理用药D.将药品采购权下放至药店E.降低药品谈判价格答案：A、B、C7.医保药品支付标准是基本医疗保险参保人员使用医保目录内药品时，医保基金支付费用的基准。其制定原则包括（）。A.以药品实际市场交易价格为基础B.对同一通用名相同剂型规格的药品按同一标准支付C.对专利药、独家药可通过谈判确定支付标准D.支付标准与企业自主定价无关E.支付标准就是药品的零售价格答案：A、B、C8.在医保目录管理中，对“医疗机构制剂”的医保支付规定，通常包括（）。A.由省级医疗保障部门制定本地支付管理办法B.纳入支付范围的制剂需取得药品监督管理部门批准文号C.仅限于本医疗机构内使用D.所有院内制剂均可纳入医保支付E.支付范围可包括中药制剂和西药制剂答案：A、B、C、E9.关于医保医用耗材管理，下列说法正确的有（）。A.目前国家层面未制定全国统一的耗材目录B.各省（区、市）普遍对高值医用耗材进行管理C.耗材的医保支付标准可参考集中采购价格制定D.所有医用耗材均纳入医保支付范围E.部分省市对医用耗材实行准入法目录管理答案：A、B、C、E10.参保人员使用医保目录内药品，发生以下哪些情况时，医保基金不予支付？（）A.在非定点医药机构发生的药品费用B.使用药品超出药品说明书适应症范围C.使用药品超出医保目录规定的限制支付范围D.使用药品发生严重不良反应，经评估后停药E.住院期间使用应由门诊特殊病种保障的药品答案：A、B、C三、填空题（每空1分，共15分）1.《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的结构主要分为凡例、西药、中成药、协议期内谈判药品、中药饮片以及______部分。答案：医院制剂（或医疗机构制剂）2.医保药品目录中，西药、中成药的药品分类采用《世界卫生组织统计分类信息系统（ICIS）》为基础，西药主要依据______分类，中成药主要依据功能分类。答案：解剖-治疗-化学（ATC）3.医保目录“凡例”是对目录编排格式、名称与内容规范、支付范围等的解释和说明，是目录正文的______。答案：组成部分4.对于协议期内谈判药品，执行全国统一的医保支付标准，该支付标准是医保基金与参保人员共同支付的______。答案：基准5.基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用，包括______、空调费、电视费等。答案：护工费（或膳食费）6.在医保药品目录调整中，企业申报环节必须通过______提交相关资料。答案：网上申报系统7.医保目录内药品，若其“备注”栏标注为“▲”，代表该药品仅限______使用医保基金支付。答案：工伤保险8.参保人员使用乙类药品发生的费用，先由个人自付一定比例，余下部分再纳入______，按政策规定报销。答案：统筹基金支付范围（或报销范围）9.医保目录动态调整机制中，对于临床价值不确切、可以被更好替代的药品，经专家评审后，可将其______。答案：调出目录10.“双通道”管理机制中，定点零售药店的遴选标准通常要求实现药品的______、物流、信息与定点医疗机构互联互通。答案：采购11.对于医保目录内限定支付范围的药品，医师在开具处方时需遵循______原则。答案：药品说明书12.国家医保局会同有关部门在目录调整过程中，会向社会公开征求意见，并对拟调整内容进行公示，这体现了调整工作的______原则。答案：公开、公平、公正（答出“公开”即可）13.各省（自治区、直辖市）在严格执行国家医保药品目录的基础上，可以按规定将符合条件的民族药、______、医疗机构制剂纳入本省医保支付范围。答案：中药饮片（或地方标准的中药饮片）14.在医保费用结算时，对于集采中选药品，医保基金通常按______支付。答案：药品实际价格（或集采中选价格）15.医保目录中，对于部分药品规定了“二线用药”的支付限制，意味着该药品通常仅在使用了______无效或不能耐受时方可支付。答案：一线药品四、简答题（每题5分，共25分）1.简述医保药品目录中“甲类”和“乙类”药品在支付管理上的主要区别。答案：甲类药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效确切、同类药品中价格或治疗费用较低的药品。其费用由基本医疗保险基金按规定比例全额支付，参保人员使用时无需先行自付。乙类药品是可供临床治疗选择使用，疗效确切、同类药品中比甲类药品价格或治疗费用略高的药品。其费用先由参保人员自付一定比例（具体比例由省级医疗保障部门确定），自付后的费用再纳入基本医疗保险基金支付范围，按规定比例报销。乙类药品的管理比甲类药品更严格，部分地区可能对部分乙类药品设定适应症或医疗机构等级等限制。2.什么是医保药品的“支付标准”？其与“药品价格”有何关系？答案：医保药品支付标准，是指基本医疗保险基金支付参保人员药品费用的基准。对于医保目录内的药品，医保基金和参保人员根据支付标准共同向定点医药机构结算费用。支付标准与药品价格的关系在于：支付标准是医保基金结算的基准，并非药品的实际销售价格。药品的实际市场交易价格（即药品价格）可能高于、等于或低于支付标准。当药品实际价格低于支付标准时，通常按实际价格结算，医保基金和患者按实际价格分担；当药品实际价格高于支付标准时，超出部分通常由患者自付。支付标准的制定，尤其是对于通过谈判纳入目录的药品，是引导药品价格回归合理水平、控制基金支出的重要工具。3.简述医保目录“凡例”的作用和主要内容。答案：“凡例”是《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的重要组成部分，是对目录的编排格式、名称与内容规范、支付范围等进行的解释和说明，旨在帮助使用者正确理解和执行目录。“凡例”的主要内容包括：目录的构成与编排规则；药品分类与代码的说明；药品名称（通用名、商品名、剂型）的规范表述；医保支付范围的界定原则，特别是对药品备注栏中各种符号、适应症限制、人群限制等支付条件的解释；对中药饮片、医院制剂等特殊部分的管理规定；目录调整与执行的相关说明。它是正确理解和执行医保药品目录的权威依据。4.在医保目录管理中，“谈判药品”和“常规准入药品”在准入程序和支付政策上有何不同？答案：准入程序上，常规准入药品主要依据临床需求、药品疗效、价格等因素，通过专家评审等程序直接纳入目录。谈判药品则主要针对临床价值高但价格昂贵、对基金影响较大的专利独家药品，需要经过企业申报、专家评审、谈判协商等特定程序，与企业就价格和支付标准达成一致后，通过签订协议的方式纳入目录，协议期通常为两年。支付政策上，常规准入药品分为甲类和乙类，按相应类别规则支付。谈判药品有单独的标识（如代码以“T”开头），执行全国统一的医保支付标准，该支付标准是谈判确定的，在协议期内各地不得调整。谈判药品通常也需按乙类药品管理，即参保人员可能需先行自付一定比例，且普遍实行“双通道”管理和“三定”管理（定医疗机构、定责任医师、定零售药店），以确保供应和合理使用。5.简述医保不予支付费用的诊疗项目主要涵盖哪些类别（至少列出四类）。答案：医保不予支付费用的诊疗项目主要包括以下几类：（1）服务项目类：如挂号费、病历工本费、院外会诊费、各种特需医疗服务费等。（2）非疾病治疗项目类：如各种美容、健美项目，非功能性整容、矫形手术，各种健康体检，各种预防、保健性的诊疗项目，医疗咨询、鉴定等。（3）诊疗设备及医用材料类：如应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。（4）治疗项目类：如各类器官或组织移植的器官源或组织源；除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；近视眼矫形术；气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。（5）其他：如各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；各种科研性、临床验证性的诊疗项目。五、应用题（每题10分，共20分）1.计算分析题：参保职工李华在某三级定点医院住院治疗，总医疗费用为25，000元。其中，完全自费项目费用为1，500元。使用的医保目录内药品和项目情况如下：甲类药品费用8，000元；乙类药品费用6，000元（该类药品个人先行自付比例为10%）；医保目录内诊疗项目费用9，500元（均为甲类）。已知该地区职工医保住院报销政策为：三级医院起付线为1，200元，起付线以上至最高支付限额之间的费用，统筹基金报销比例为85%。请分步计算本次住院：（1）李华需要个人先行自付的金额（包括完全自费、起付线和乙类药先行自付部分）。（2）纳入医保统筹基金报销范围的金额。（3）医保统筹基金实际支付的金额。（4）李华个人最终需要承担的医疗费用总额。答案：（1）个人先行自付金额：完全自费项目：1，500元起付线：1，200元乙类药品先行自付部分：6，000元×10%=600元个人先行自付总额=1，500+1，200+600=3，300元（2）纳入医保统筹基金报销范围的金额：总费用25，000元完全自费1，500元起付线1，200元乙类药先行自付部分600元=21，700元（注：甲类药品8，000元和甲类诊疗项目9，500元，以及乙类药品自付后剩余部分5，400元，均纳入报销范围。8，000+9，500+(6，000-600)=21，700元）（3）医保统筹基金实际支付金额：纳入报销范围的金额×报销比例=21，700元×85%=18，445元（4）李华个人最终承担总额：个人先行自付总额+（纳入报销范围金额统筹基金支付金额）=3，300元+(21，700元18，445元)=3，300元+3，255元=6，555元或：总费用25，000元统筹基金支付18，445元=6，555元2.案例分析题：某国家医保谈判药品A，协议期内全国统一支付标准为每盒2，000元（每盒为一个疗程用量），协议有效期两年。该药品在目录中备注有限定支付范围：“限晚期非小细胞肺癌患者EGFR基因敏感突变后的二线治疗”。B市参保患者王某，诊断为“晚期非小细胞肺癌”，基因检测显示EGFR基因敏感突变。此前已使用过一线靶向药B（也属医保目录内药品）治疗，但近期病情进展。主治医师建议换用药品A治疗。B市规定该谈判药品执行乙类管理，个人先行自付比例为20%，职工医保门诊特殊病种报销比例为90%。王某已办理了“恶性肿瘤门诊治疗”的门诊特殊病种备案。请问：（1）王某使用药品A是否符合医保支付条件？为什么？（2）若王某在定点医院门诊购买一盒药品A，该药实际售价为2，100元。计算本次购药医保基金支付金额及王某个人需支付的金额（需列出计算过程）。（3）结合此案例，简述医保目录中对药品设定限定支付范围（如适应症、二线用药限制）的主要目的。答案：（1）符合医保支付条件。原因如下：首先，药品A为医保谈判药品，在协议期内。其次，王某的诊断（晚期非小细胞肺癌）和基因检测结果（EGFR基因敏感突变）符合药品备注中“晚期非小细胞肺癌患者EGFR基因敏感突变”的疾病和人群限制。最后，王某已使用过一线靶向药B且病情进展，符合