2026年医保知识考试试题库及参考答案

2026年医保知识考试试题库及参考答案1.单项选择题（每题仅有一个正确答案）1.1根据《“十四五”全民医疗保障规划》，到2025年，我国基本医疗保险参保率应稳定在（）以上。A.90%B.92%C.95%D.98%答案：C1.2职工基本医疗保险的缴费主体是（）。A.用人单位B.职工个人C.用人单位和职工个人共同缴纳D.政府财政答案：C1.3城乡居民基本医疗保险的集中缴费期通常为每年的（）。A.1月至3月B.7月至9月C.9月至12月D.全年均可答案：C1.4参保人员住院治疗，发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的医疗费用，需要先由个人承担一定数额，此部分称为（）。A.自费费用B.起付标准（门槛费）C.最高支付限额（封顶线）D.共付比例答案：B1.5国家组织药品集中采购（简称“集采”）政策的主要目标是（）。A.增加医院药品收入B.降低药品和医用耗材虚高价格，减轻群众医药费用负担C.减少药品生产厂家D.提高药品进口比例答案：B1.6参保人员因病情需要，由低级别的定点医疗机构转往高级别的定点医疗机构住院治疗时，通常其住院起付标准按（）计算。A.高级别医疗机构标准全额计算B.高级别与低级别医疗机构起付标准之差计算C.低级别医疗机构标准计算D.无需计算起付标准答案：B1.7下列哪项医疗费用，基本医疗保险基金通常不予支付？（）A.在定点零售药店购买医保目录内药品的费用B.在定点医疗机构发生的符合规定的住院费用C.因工伤发生的医疗费用（已由工伤保险支付）D.符合规定的门诊特殊慢性病诊疗费用答案：C1.8根据现行政策，跨省异地就医住院费用直接结算执行（）政策。A.参保地目录、参保地政策B.就医地目录、参保地政策C.就医地目录、就医地政策D.参保地目录、就医地政策答案：B1.9医疗救助制度的主要救助对象是（）。A.全体城乡居民B.城镇职工C.低保对象、特困人员、返贫致贫人口等困难群众D.所有老年人答案：C1.10医保电子凭证的主要功能不包括（）。A.身份凭证B.移动支付C.信息查询D.替代身份证办理银行业务答案：D2.多项选择题（每题有两个或两个以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）2.1基本医疗保险的“三个目录”是指（）。A.基本医疗保险药品目录B.基本医疗保险诊疗项目目录C.基本医疗保险医疗服务设施标准目录D.基本医疗保险定点机构目录答案：A,B,C2.2下列哪些属于我国多层次医疗保障体系的组成部分？（）A.基本医疗保险（职工医保、居民医保）B.医疗救助C.补充医疗保险（如大病保险、职工大额医疗费用补助、商业健康保险）D.慈善捐赠答案：A,B,C,D2.3参保人使用医保个人账户资金，可以用于支付（）。A.在定点医疗机构发生的个人负担的医疗费用B.在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材的费用C.购买商业健康保险D.支付亲属参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费答案：A,B,C,D2.4关于城乡居民大病保险，下列说法正确的有（）。A.其资金来源于城乡居民基本医保基金B.保障对象是全体城乡居民基本医保参保人C.对参保人经基本医保报销后，个人负担的合规医疗费用给予进一步保障D.采取商业保险机构承办的方式运作答案：A,B,C,D2.5下列哪些行为属于欺诈骗取医疗保障基金的行为？（）A.定点医药机构诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药B.参保人员将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用C.定点医药机构虚构医药服务项目，虚开费用单据D.定点零售药店为参保人员串换药品、耗材、物品等答案：A,B,C,D2.6医保支付方式改革的主要方向包括（）。A.推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式B.全面推行单一按项目付费C.探索按疾病诊断相关分组（DRG）付费D.探索按病种分值（DIP）付费答案：A,C,D2.7国家医保药品目录内的药品，其支付标准和管理要求包括（）。A.甲类药品通常全额纳入报销范围，按比例支付B.乙类药品需个人先自付一定比例，再按政策报销C.谈判药品执行国家统一的医保支付标准D.所有目录内药品均可在任何药店随意购买报销答案：A,B,C2.8长期护理保险制度重点解决（）的长期护理保障问题。A.因年老B.因疾病C.因伤残D.因急性病短期康复答案：A,B,C2.9关于门诊共济保障机制改革，以下描述正确的有（）。A.改革职工医保个人账户计入办法，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金B.增强门诊共济保障功能，将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围C.个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构发生的由个人负担的医药费用D.个人账户资金可以随意提取现金答案：A,B,C2.10异地就医备案的渠道主要包括（）。A.国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序B.参保地经办机构窗口C.电话传真D.部分地区的政务服务网答案：A,B,D3.填空题（请在横线上填写正确内容）3.1基本医疗保险基金坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的__________原则。答案：保障适度3.2职工医保参保人达到法定退休年龄时，累计缴费达到国家规定年限的，退休后__________缴纳基本医疗保险费，按照规定享受基本医疗保险待遇。答案：不再3.3参保人员在定点医疗机构门诊就医，使用纳入“双通道”管理的谈判药品时，既可以在定点__________，也可以在定点__________购药并享受医保报销。答案：医疗机构，零售药店3.4医疗保障基金使用监督管理实行__________、社会监督、行业自律和个人守信相结合。答案：政府监管3.5医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立__________谈判协商机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限。答案：集体3.6医疗救助对救助对象参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分给予__________。答案：分类资助3.7按病种分值（DIP）付费是利用大数据将疾病按照“疾病诊断+治疗方式”组合作为付费单位，并结合医保基金总额确定每个病种的__________，进行支付结算。答案：付费标准（或分值）3.8参保人跨省异地就医前，需通过线上或线下渠道办理__________手续。答案：备案3.9国家医疗保障信息平台的核心子系统是__________。答案：全国统一的医疗保障信息平台3.10定点医药机构为参保人员提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或其近亲属、监护人__________。答案：同意4.简答题（封闭型）4.1简述我国基本医疗保险制度主要包括哪两种类型？并简要说明其覆盖人群。答案：我国基本医疗保险制度主要包括职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。职工基本医疗保险主要覆盖城镇所有用人单位职工、无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员。城乡居民基本医疗保险整合了原有的城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。4.2什么是医保基金的“总额预算管理”？答案：医保基金的“总额预算管理”是指医疗保障经办机构在对定点医疗机构以往年度基金使用情况和医疗服务提供情况进行评估的基础上，综合考虑医疗成本上涨、医疗服务量变化、医保政策调整等因素，科学合理地确定该医疗机构在一定时期（通常为一年）内医保基金支付的预算总额。这是一种宏观控制医疗费用过快增长的支付管理方式。4.3请列举至少三种目前国家正在推进的多元复合式医保支付方式。答案：按疾病诊断相关分组（DRG）付费、按病种分值（DIP）付费、按人头付费、按床日付费等。（答出其中任意三种即可）4.4简述参保人激活和使用医保电子凭证的主要好处。答案：参保人激活和使用医保电子凭证的主要好处包括：一是方便快捷，无需携带实体卡，避免丢失、损坏风险；二是应用广泛，可在全国已开通服务的定点医药机构实现扫码就医、购药和结算；三是功能丰富，支持线上查询个人医保信息、办理异地就医备案等业务；四是安全可靠，通过实名和实人认证，采用加密算法，动态二维码展示，确保个人信息和医保基金安全。4.5什么是“互联网+”医保服务？请举出两个具体应用场景。答案：“互联网+”医保服务是指将互联网技术与医疗保障公共服务相结合，为参保群众提供线上便捷服务。具体应用场景包括：互联网医院复诊诊察费和药品费用在线医保结算、定点零售药店“网订店取”或“网订店送”的药品费用医保在线支付、通过国家医保服务平台APP或小程序办理异地就医备案、在线查询个人医保账户和消费记录等。（答出其中任意两个场景即可）5.简答题（开放型）5.1请结合实际，谈谈当前医保支付方式改革从“按项目付费”向以“按病种付费”等预付制方式转变，可能对医疗机构和医务人员的行为产生哪些积极影响？答案：医保支付方式改革向预付制转变，可能产生以下积极影响：对医疗机构而言，一是促使医院加强内部成本控制和精细化管理，因为收入在治疗前相对固定，超支部分可能由医院承担，结余可能留用；二是引导医疗资源合理配置，优化诊疗路径，避免过度医疗和资源浪费；三是推动医院从规模扩张型向质量效益型转变。对医务人员而言，一是激励其规范诊疗行为，遵循临床路径，提供必要且合理的医疗服务；二是促进医务人员提升诊疗技术和服务效率，用更合理的成本治愈疾病；三是在保证医疗质量的前提下，控制不合理费用，使医疗行为更加符合价值医疗导向。5.2在推进门诊共济保障机制改革中，部分参保职工对“个人账户计入减少”存在疑虑。你认为应如何做好政策宣传解释工作，以争取参保人的理解与支持？答案：做好政策宣传解释工作，应重点从以下几个方面入手：一是讲清改革必要性，解释原有个人账户“保小病”功能弱、共济性差、基金沉淀等问题，以及增强门诊共济保障是适应疾病谱变化和人口老龄化趋势的需要。二是阐明改革核心是权益置换和结构优化，强调虽然个人账户当期计入可能减少，但通过新增的普通门诊统筹报销，参保人特别是常见病、多发病患者和老年人，在门诊治疗的实际保障水平将得到显著提升。三是明确个人账户新用途，详细说明家庭共济的范围和操作方法，让参保人明白账户资金使用范围更广、效率更高。四是利用案例算账，通过具体实例对比改革前后不同人群（如健康人群、患病人群、退休人员）在门诊医疗费用上的实际负担变化，让数据说话。五是拓宽宣传渠道，利用新闻发布会、官方网站、微信公众号、社区宣传栏、经办服务窗口等多种途径，采用通俗易懂的语言和形式进行解读，及时回应社会关切。6.应用题（计算类）6.1某市职工医保在职人员王先生，在某三级定点医院住院，总医疗费用为50000元。其中，完全自费项目（医保目录外）费用为3000元，乙类药品需个人先自付10%的费用为2000元。该市三级医院住院起付标准为1000元，职工医保统筹基金报销比例为85%，年度最高支付限额为30万元。请计算本次住院王先生通过基本医疗保险统筹基金可以报销的金额，以及他个人需要承担的医疗费用总额。答案：第一步：计算符合基本医疗保险规定的医疗费用。总费用完全自费费用乙类药品个人先自付部分=5000030002000=45000元。第二步：计算纳入报销范围的费用（扣除起付线）。纳入报销范围的费用=符合规定的费用起付标准=450001000=44000元。第三步：计算统筹基金报销金额。统筹基金报销金额=纳入报销范围的费用×报销比例=44000×85%=37400元。（该金额未超过年度最高支付限额30万元，故按实际计算值支付。）第四步：计算王先生个人需要承担的费用总额。个人承担总额=完全自费费用+乙类药品个人先自付部分+起付标准+（纳入报销范围费用统筹基金报销金额）=3000+2000+1000+(4400037400)=3000+2000+1000+6600=12600元。或：个人承担总额=总费用统筹基金报销金额=5000037400=12600元。答：本次住院王先生通过基本医疗保险统筹基金可以报销37400元，他个人需要承担12600元。6.2某地城乡居民医保参保人李奶奶，患有恶性肿瘤，年度内在一家定点医院多次门诊治疗（该地已将恶性肿瘤门诊放化疗纳入门诊特殊慢性病管理）。其门诊特殊慢性病年度起付标准为500元，报销比例为70%，年度最高支付限额为8000元。本年度内，李奶奶在该病种上发生的合规门诊医疗费用累计为15000元。请计算本年度李奶奶的门诊特殊慢性病待遇报销金额。答案：第一步：确定纳入报销计算的费用。合规门诊医疗费用累计为15000元。第二步：扣除年度起付标准。起付标准为500元，一个年度内只扣除一次。扣除后费用为：15000500=14500元。第三步：按比例计算报销金额。14500元×70%=10150元。第四步：与年度最高支付限额比较。计算出的10150元超过了该病种的年度最高支付限额8000元。因此，本年度李奶奶实际可报销的金额为8000元。答：本年度李奶奶的门诊特殊慢性病待遇报销金额为8000元。7.应用题（综合分析类）7.1案例：A市医保局在开展2025年度定点零售药店专项检查时发现以下情况：①B药店利用参保人赵某的医保卡，为其刷卡购买大米、食用油等生活用品，并开具药品发票。②C药店为增加销售额，允许参保人钱某使用个人账户资金大量购买某保健食品，并分解为多次小额刷卡记录。③D药店在未取得定点资格前，通过伪造材料骗取定点资格。④E药店为参保人孙某刷卡购买医保目录内药品时，实际给予的是目录外的高价药品，但按目录内药品结算。问题：请根据《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定，分析上述B、C、D、E四家药店分别涉嫌何种违法违规行为？医保部门可依法对其采取哪些处理措施？答案：分析：①B药店行为：涉嫌“串换项目”，将生活用品串换为医保目录内药品进行销售和结算，属于典型的欺诈骗保行为。②C药店行为：涉嫌“利用参保人个人账户资金套取现金或变相销售非医保物品”，保健食品不属于医保支付范围，且分解刷卡规避监管，属于不规范使用医保基金行为。③D药店行为：涉嫌“提供虚假材料，骗取定点医药机构资格”，属于以欺诈手段获取提供服务资格。④E药店行为：涉嫌“串换药品”，将医保目录外药品串换为目录内药品进行医保结算，属于欺诈骗保行为。处理措施：医保部门可依法采取以下措施（针对不同情节可合并或单独使用）：对B、E药店：责令退回骗取的医保基金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；解除与该药店的医保服务协议；责令定点药店暂停相关责任部门涉及医疗保障基金使用的医药服务。对C药店：责令改正，造成医保基金损失的责令退回，可处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或造成严重后果的，可解除服务协议。对D药店：解除服务协议，且该药店及其相关责任人员有权决定解除服务协议的医疗保障经办机构及其所在地医疗保障行政部门名单向社会公布。对涉及欺诈骗保（B、D、E行为严重者）的，还可由医疗保障行政部门责令该药店暂停相关责任人员从事涉及医疗保障基金使用的医药服务工作。构成犯罪的，依法追究刑事责任。7.2材料：近年来，随着人口流动加剧和老龄化程度加深，异地就医需求持续增长。国家医保局持续推进跨省异地就医直接结算工作，覆盖的医疗机构和结算范围不断扩大。然而，在实际运行中，仍存在部分参保人对政策不了解、备案流程不熟悉、结算时遇到问题（如报错、费