2026年病历书写履职考核试题附答案

2026年病历书写履职考核试题附答案一、单项选择题（每题2分，共20题，总计40分）1.根据《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（2023年版）》要求，急诊患者接诊记录完成时限要求为（）A.接诊后2小时内完成B.接诊后即时完成，时间记录具体到分钟C.接诊后8小时内完成D.抢救结束后6小时内完成2.符合当前DRG/DIP付费规则的主要诊断选择原则，以下哪项表述是正确的（）A.患者住院期间体检发现无症状肺结节，未接受任何针对性处理，应列为主要诊断B.患者因急性化脓性阑尾炎住院行阑尾切除术，既往有2型糖尿病，住院期间血糖控制稳定未调整治疗方案，应将2型糖尿病列为主要诊断C.患者因脑梗死恢复期康复治疗入院，主要诊断应选择脑梗死后遗症D.患者住院行甲状腺良性肿物切除术，术后出现院内获得性肺炎，主要诊断应选择术后肺部感染3.关于电子病历的签名管理要求，以下哪项表述符合现行规定（）A.实习医师录入电子病历后，带教医师仅需口头确认，可于3日内完成电子签名B.按照《中华人民共和国电子签名法》认证的电子签名，与手写签名或者盖章具有同等法律效力C.因抢救急危患者未能及时书写电子病历，应当在抢救结束后12小时内补记并完成签名D.电子病历修改完成后，仅需保留修改后的最终内容，无需保留修改痕迹与修改记录4.医师交接班工作中，接班记录的法定完成时限要求是（）A.接班后8小时内B.接班后12小时内C.接班后24小时内D.交班后48小时内5.患者符合出院标准办理出院手续，出院记录的完成时限要求为（）A.出院当日完成即可B.患者出院后24小时内完成C.患者出院后3个工作日内完成D.患者出院后1周内完成6.根据《病历书写基本规范》要求，主治医师首次查房记录应当于患者入院后多长时间内完成（）A.24小时B.48小时C.72小时D.出院前完成即可7.下列哪项内容不属于急危重症患者抢救记录必须包含的核心内容（）A.抢救时间记录，具体到分钟B.患者病情动态变化情况C.参与抢救医务人员姓名及专业技术职称D.患者家属的身份证信息8.根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》要求，住院病历的最低保存期限为（）A.15年B.20年C.30年D.永久保存9.关于特殊诊疗操作知情同意书签署主体的要求，下列做法符合规范的是（）A.只要有家属在场，一律由家属签署知情同意书，不需要患者本人签字B.患者为完全民事行为能力人、神志清楚、能独立表达意愿，必须本人签字，不得授权委托他人签署C.患者为限制民事行为能力人，应当由其法定代理人签署知情同意书D.紧急抢救情况下，医师可以不经过任何批准直接实施抢救，无需履行知情同意相关手续10.下列关于入院记录的完成时限要求，哪项表述正确（）A.入院记录应当由经治医师在患者入院后24小时内完成B.入院记录应当由经治医师在患者入院后8小时内完成C.入院记录应当由经治医师在患者入院后12小时内完成D.危重患者的入院记录也必须等24小时后完成11.手术记录的完成时限要求为（）A.手术结束后即刻完成B.手术结束后12小时内完成C.手术结束后24小时内完成D.患者出院前完成即可12.患者因急性胆囊炎在基层医院诊疗效果不佳，转往上级医院治疗，转入记录的完成时限要求为（）A.转入前完成B.转入后24小时内完成C.转入后48小时内完成D.转入后3个工作日内完成13.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后多长时间内完成（）A.24小时B.3天C.1周D.2周14.下列哪项不属于病历书写禁止行为（）A.涂改B.刮擦C.上级医师修改下级医师病历并签名标注时间D.伪造、隐匿病历15.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后多长时间内完成（）A.48小时内B.24小时内C.12小时内D.72小时内16.患者因车祸致重度颅脑损伤，昏迷入院，无法确认身份，关于病历中患者身份信息书写，下列做法正确的是（）A.暂不填写患者姓名，待身份确认后补充B.填写“无名氏”，标注身份不详，准确记录接诊时间等核心信息C.按接诊护士个人判断填写性别年龄信息D.不需要填写籍贯、住址等信息17.关于病历中数字和单位书写要求，下列哪项符合规范（）A.使用中华人民共和国法定计量单位B.体温记录可以直接写“发热”，不需要记录具体数值C.血压记录可以只写“血压高”，不需要记录具体数值D.体重可以不用单位，只写数字18.目前符合DRG/DIP付费规则的主要手术操作选择原则是（）A.选择难度最大、风险最高的手术操作B.选择与主要诊断相对应、消耗主要医疗资源的手术操作C.选择最先开展的手术操作D.选择最后开展的手术操作19.关于打印病历的管理要求，下列表述正确的是（）A.打印病历不需要手写签名，直接留存即可B.打印病历内容应当和电子病历内容一致，由相应医务人员手写签名确认C.已经完成录入的打印病历，可以直接刮擦修改内容D.打印病历不需要归档，只留存电子版本即可20.患者申请复印自己的住院病历，下列哪项资料按规定不能直接提供给患者复印（）A.出院记录B.检查检验报告C.手术记录D.内部病例讨论记录二、多项选择题（每题3分，共10题，总计30分）1.根据现行医疗管理法规，下列关于病历书写基本要求的表述正确的有（）A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称可以使用外文C.上级医师审阅修改下级医师书写的病历，应当注明修改日期，签署修改人员姓名，保留原始记录内容清晰可辨D.因抢救急危患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明2.下列哪些情况属于病历书写不规范，可能引发医疗纠纷或医保DRG/DIP扣款（）A.主要诊断选择错误导致DRG分组错误B.手术操作名称书写不规范与实际操作不符C.知情同意书缺患者或授权委托人签字D.病历修改后保留修改痕迹与签名3.关于急危重症患者病历书写，下列说法正确的有（）A.急诊抢救病历应当记录抢救时间，具体到分钟B.抢救记录应当详细记录抢救措施实施的时间和效果C.紧急情况下无法获得知情同意，应当在病历中详细记录情况，并按规定报请医疗机构负责人批准D.抢救结束后医师可以根据回忆12小时内补记抢救记录4.电子病历系统应当满足哪些核心管理要求（）A.设置分级访问权限，不同级别医务人员授予不同操作权限B.保留所有修改痕迹，完整记录修改人、修改时间、修改前后内容C.定期多渠道备份，保障病历数据安全不丢失D.可以随意导出患者病历数据给第三方机构5.下列关于死亡记录的要求，表述正确的有（）A.死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成B.死亡记录需要记录死亡时间，具体到分钟C.死亡记录需要总结完整诊疗经过，分析死亡原因，明确死亡诊断D.死亡记录不需要记录家属对死亡的意见，只需要记录诊疗情况6.关于知情同意书书写要求，下列说法正确的有（）A.知情同意书需要写明拟实施诊疗操作的预期获益、潜在风险、可替代的治疗方案B.特殊情况下，患者签署知情同意书后更改诊疗方案，不需要重新签署知情同意书C.患者拒绝接受必要的检查或治疗，应当在病历中记录清楚具体原因，由患者或家属签字确认D.知情同意书需要患者或授权委托人、经治医师双方签字才生效7.下列关于日常病程记录书写要求，表述正确的有（）A.对病情稳定的慢性病住院患者，至少3天记录一次病程B.对病情稳定的术后康复患者，至少3天记录一次病程C.对病危患者应当根据病情变化随时记录，每天至少记录1次D.对病重患者，至少2天记录一次病程8.下列哪些内容属于出院记录必须包含的核心内容（）A.入院情况、入院诊断B.诊疗经过、出院诊断C.出院情况、出院医嘱D.住院费用明细清单9.关于术前小结书写要求，下列表述正确的有（）A.术前小结应当在手术实施前完成B.术前小结需要写明术前诊断、手术指征、拟实施手术方案C.术前小结需要写明术前准备情况、手术风险评估D.所有手术都不需要书写术前小结，只需要书写术前讨论记录即可10.下列哪些情形会导致病历被认定为存在缺陷，相关医务人员需要承担相应责任（）A.未在规定时限内完成病历书写B.篡改、伪造、隐匿病历内容C.遗漏重要诊疗行为的记录D.医嘱内容与病程记录记载的诊疗行为不一致三、判断题（每题1分，共10题，总计10分）1.未获得独立执业资质的实习医师，不能书写任何病历内容，必须由带教医师全程书写。2.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间，修改人签名。3.门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊结束后完成。4.患者因不可抗力无法签字，也无法联系到近亲属，医师可以直接实施紧急医疗措施，不需要在病历中记录相关情况。5.试用期医师可以在上级医师指导下书写病历，由上级医师审核签名后生效。6.日常病程记录只需要记录阳性体征，不需要记录重要阴性体征，避免内容冗余。7.医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、出院记录。8.抢救急危患者时，医师可以先实施抢救，后补开医嘱，抢救结束后6小时内据实补记医嘱。9.现病史是入院记录的核心组成部分，应当包括起病情况、主要症状特点、伴随症状、诊疗经过、发病以来一般情况等内容。10.电子病历可以不归档，只保存在医院信息系统中即可。四、案例分析题（每题10分，共2题，总计20分）1.患者男性，62岁，因“发作性胸痛2小时”于2026年3月15日8:00到某三级医院急诊就诊，分诊护士将患者安排至急诊候诊区，8:50完成心电图检查提示广泛前壁ST段抬高型心肌梗死，9:00经诊医师查看患者后诊断明确，告知家属需要立即行急诊PCI开通血管，家属表示同意抢救，因护士忙于准备转运，医师未完善接诊记录，也未签署手术知情同意书，立即推送患者进入导管室，手术于9:40开始，11:10结束，术后患者安全返回CCU，术后第四天患者出现严重造影剂肾病合并肺部感染，转往肾内科行血液透析治疗，家属以医院诊疗流程不规范为由提起医疗投诉，要求赔偿。请结合病历书写规范要求，指出该案例中医务人员存在的病历书写问题，并说明正确的处理方式。2.患者女性，45岁，因“胆囊结石伴慢性胆囊炎”行腹腔镜胆囊切除术，住院医师按照要求完成入院记录，主治医师入院后第三天完成首次查房记录，术前1小时完成术前小结，手术结束后第三天完成手术记录，出院后第3天完成出院记录，请指出该案例中存在哪些病历书写时限错误，并说明正确要求。参考答案及解析一、单项选择题参考答案及解析1.答案：B解析：根据《病历书写基本规范》第十四条规定，急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟，要求接诊医师即时完成接诊记录；只有急诊抢救记录要求在抢救结束后6小时内补记，因此B选项正确。2.答案：C解析：根据国家医保局DRG/DIP付费主要诊断选择规则，主要诊断应当选择对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多的出院诊断。康复住院患者以康复治疗为主要目的，因此核心诊断为原发病后遗症，C选项正确。A选项未做处理的无症状病变不能列为主要诊断；B选项本次住院核心诊疗行为为阑尾切除术，主要诊断应为急性化脓性阑尾炎；D选项术后并发症只有当并发症消耗医疗资源超过原手术时才列为主要诊断，常规情况下原手术为主要诊断，因此ABD错误。3.答案：B解析：根据《电子病历应用管理规范（2023年版）》及《中华人民共和国电子签名法》规定，经认证的电子签名与手写签名具有同等法律效力，B选项正确。实习医师录入的病历，带教医师应当及时审核签名，不能延迟3日；抢救未及时书写的病历应当在6小时内补记；电子病历必须保留完整修改痕迹，因此ACD错误。4.答案：C解析：根据《病历书写基本规范》第二十二条规定，接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成，因此C选项正确。5.答案：B解析：《病历书写基本规范》第二十二条明确要求，出院记录应当在患者出院后24小时内完成，因此B选项正确。6.答案：B解析：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，因此B选项正确。7.答案：D解析：抢救记录核心内容包括病情变化、抢救时间、措施、参与人员信息，不需要患者家属身份证信息，因此D选项正确。8.答案：C解析：根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》，门诊病历保存15年，住院病历保存30年，因此C选项正确。9.答案：C解析：限制民事行为能力人、无民事行为能力人，应当由法定代理人签署知情同意书，C选项正确。完全民事行为能力人可以授权委托他人签字，本人可以签字的优先本人签字，紧急情况需要报请医疗机构负责人批准才能实施抢救，因此ABD错误。10.答案：A解析：入院记录要求入院后24小时内完成，危重患者可以提前完成，因此A选项正确。11.答案：C解析：手术记录要求术后24小时内完成，因此C选项正确。12.答案：B解析：转入记录要求转入后24小时内完成，转出记录要求转出前完成，因此B选项正确。13.答案：C解析：死亡病例讨论应当在患者死亡后1周内完成，因此C选项正确。14.答案：C解析：上级医师按照规范修改下级医师病历属于合法行为，不属于禁止行为，因此C选项正确。15.答案：A解析：常规会诊要求会诊医师在48小时内完成会诊记录，急会诊要求10分钟内到场，即刻完成记录，因此A选项正确。16.答案：B解析：无法确认身份的患者应当标注“无名氏”，记录接诊时间、生命体征等核心信息，尽可能完善可推断的信息，因此B选项正确。17.答案：A解析：病历书写必须使用法定计量单位，所有体征都需要记录具体数值，因此A选项正确。18.答案：B解析：主要手术操作选择原则为与主要诊断相对应、消耗主要医疗资源的手术操作，因此B选项正确。19.答案：B解析：打印病历内容必须与电子病历一致，由医务人员手写签名，需要归档保存，不能刮擦修改，因此B选项正确。20.答案：D解析：按照规定，患者可以复印除了病程记录、内部讨论记录以外的客观病历资料，因此D选项正确。二、多项选择题参考答案及解析1.答案：ABCD解析：四项表述均符合病历书写基本规范要求，全部正确。2.答案：ABC解析：修改病历保留痕迹属于规范操作，不会引发问题，其余三项均属于不规范行为，因此ABC正确。3.答案：ABC解析：抢救记录要求抢救结束后6小时内补记，不是12小时，因此ABC正确。4.答案：ABC解析：电子病历不能随意导出给第三方，需要符合隐私保护规定，因此ABC正确。5.答案：ABC解析：死亡记录需要记录家属对尸检、诊疗的意见，因此ABC正确。6.答案：AC解析：更改诊疗方案需要重新签署知情同意书，知情同意书需要医患双方签字，因此AC正确。7.答案：ACD解析：病情稳定的术后患者至少3天记录一次病程，因此ACD正确。8.答案：ABC解析：费用明细不属于出院记录必须包含的内容，因此ABC正确。9.答案：ABC解析：常规手术都需要书写术前小结，只有四级手术等重大手术才需要额外书写术前讨论记录，因此ABC正确。10.答案：ABCD解析：四项均属于病历缺陷情形，全部正确。三、判断题参考答案及解析1.答案：错误解析：实习医师可以在带教医师指导下书写病历，由带教医师审核签名即可，因此该表述错误。2.答案：正确解析：符合病历错字修改规范，表述正确。3.答案：正确解析：门诊病历要求接诊结束后即刻完成，表述正确。4.答案：错误解析：紧急情况下实施抢救，需要将相关情况详细记录在病历中，并报请医疗机构负责人批准，因此表述错误。5.答案：正确解析：试用期医师可以在上级指导下书写病历，符合规范，表述正确。6.答案：错误解析：重要阴性体征对鉴别诊断有重要意义，必须记录在病程中，因此表述错误。7.答案：正确解析：符合医疗机构病历复印管理规定，表述正确。8.答案：正确解析：符合抢救医嘱补记规范，表述正确。9.答案：正确解析：符合现病史书写要求，表述正确。10.答案：错