医院超标准收费自查报告及整改措施(一)

医院超标准收费自查报告及整改措施(一)本次超标准收费专项自查严格按照市医疗保障局、市卫生健康委员会《关于开展2024年度公立医疗机构医疗服务价格收费专项整治的通知》要求，于2024年7月1日至7月15日在全院范围内开展全流程、全维度收费行为排查，覆盖2023年1月至2024年6月所有门诊、住院收费项目，累计抽取门诊处方12476张、住院病案3192份、耗材采购及收费台账247套，梳理问题明细1217条，涉及违规金额合计94.65万元，现将自查情况及整改措施报告如下：专项自查工作专班由院长任组长，分管医保、财务、医务工作的副院长任副组长，成员涵盖医保科、财务科、医务科、药剂科、设备科、信息科、纪检监察室及26个临床科室、7个医技科室的专职物价联络员，自查前组织专班成员集中学习《全国医疗服务价格项目规范（2021版）》《XX省公立医疗机构医疗服务价格调整实施方案》《医保基金使用监督管理条例》等政策文件，明确自查标准、排查维度、责任分工，采用“科室自查+专班抽查+系统后台数据筛查”相结合的方式，首先要求各科室在7月5日前完成本科室2023年以来所有收费项目的自查，提交自查报告及问题台账，专班同步调取HIS系统所有收费数据，利用大数据筛查重复收费、超标准收费、自立项目收费等异常数据，对筛查出的异常数据逐一比对病案、处方、收费清单、耗材领用记录等原始资料，确保问题排查无遗漏、无偏差。本次自查共排查出四个维度的违规收费问题，具体明细如下：第一类为医疗服务类收费问题，累计排查出问题438条，涉及金额30.26万元。其中重复收费问题占比最高，共217条，涉及金额18.23万元，具体表现为：一是护理项目重复收费，部分外科科室对特级护理患者同时收取特级护理费与专项护理类的口腔护理、褥疮护理、会阴冲洗费用，而《全国医疗服务价格项目规范》明确规定特级护理包含上述基础护理服务内容，无需另行收费，该类问题共涉及124名住院患者，金额7.62万元；二是手术相关项目重复收费，部分手术类项目定价已包含术中缝合、止血、术后首次换药等服务内容，但部分临床医师在术后额外收取换药费、缝合费，该类问题共涉及79台手术，金额6.81万元；三是诊查类项目重复收费，部分门诊医师为同一患者同一天开具两次普通门诊诊查费，部分住院科室为住院患者同时收取住院诊查费与门诊诊查费，该类问题共涉及141名患者，金额3.8万元。超标准收费问题共132条，涉及金额9.76万元，具体表现为：一是康复理疗项目超标准收费，《XX省医疗服务价格目录》规定针灸项目按部位收费，每个部位每次15元，单次最多收费不超过3个部位，但部分康复科医师按穴位数量计费，单次针灸收费最高达120元，该类问题涉及327名患者，金额5.24万元；二是床位费超标准收费，三人间普通床位费核定标准为35元/床/日，加床收费标准为20元/床/日，2023年10月至12月内科住院高峰期，部分科室对加床患者按普通三人间标准收取床位费，共涉及112名患者，金额2.87万元；三是上门服务项目超标准收费，家庭病床出诊费核定标准为30元/次，部分社区卫生服务中心医师出诊时额外收取“交通费”“上门服务费”，共涉及89人次，金额1.65万元。自立项目收费问题共89条，涉及金额1.27万元，具体表现为部分门诊科室自立“病历打印工本费”“就诊叫号服务费”“报告打印费”等无物价政策依据的收费项目，部分住院科室收取“物品消毒费”“陪护人员管理费”等未纳入收费目录的项目，该类问题共涉及412名患者。第二类为药品耗材类收费问题，累计排查出问题603条，涉及金额43.25万元。其中高值耗材加成超标准问题共412条，涉及金额32.45万元，根据《XX省高值医用耗材集中采购实施方案》要求，公立医疗机构高值耗材加成比例不得超过5%，排查发现骨科、心血管内科的植入性耗材平均加成比例达7.2%，最高加成比例达11%，其中骨科关节置换耗材共涉及124名患者，多收金额21.36万元，心血管支架耗材共涉及87名患者，多收金额11.09万元。低值耗材违规加成问题共67条，涉及金额2.18万元，按照政策要求一次性注射器、留置针、吸氧管等低值耗材实行零差率销售，但排查发现部分科室仍按10%的比例加成销售，共涉及247名患者。药品违规加价问题共124条，涉及金额8.62万元，国家要求公立医疗机构所有药品实行零差率销售，排查发现部分辅助用药、中药饮片的销售价格高于中标价格，其中辅助用药共涉及121名患者，多收金额5.72万元，中药饮片共涉及89名患者，多收金额2.9万元。第三类为检查检验类收费问题，累计排查出问题176条，涉及金额21.14万元。其中打包收费问题共256条，涉及金额14.33万元，部分医技科室将非强制绑定的检查项目打包收费，比如将血常规、C反应蛋白、降钙素原设置为固定打包项目，患者仅需检查血常规时也被收取全部打包费用，CT、磁共振等检查项目已包含胶片打印费用，但部分科室额外收取胶片费，该类问题共涉及312名患者。无指征过度检查收费问题共92条，涉及金额7.81万元，部分医师为患者开具无临床指征的重复检查项目，比如患者入院时已完成肝肾功能、凝血功能等常规检查，术前无特殊情况再次开具相同检查项目，部分患者出院前无复查指征被要求再次完成CT、彩超等大型检查，该类问题共涉及147名患者。第四类为收费管理机制层面的问题，一是物价管理队伍建设薄弱，全院仅配备1名专职物价管理员，26个临床科室的物价联络员均为护士或医师兼职，未接受过系统的物价政策培训，2023年全年仅组织1次物价政策培训，参训人员考核通过率仅为62%，部分兼职物价联络员对收费项目的内涵、定价标准、适用范围不熟悉，导致科室收费指导不到位。二是收费系统功能存在漏洞，HIS系统未设置收费项目互斥校验规则，特级护理与专项护理、手术费与术后换药费等互斥项目可同时录入收取，未设置价格上限预警功能，收费项目价格调整后系统未自动同步，2024年2月市医保局调整32项医疗服务价格，系统延迟至4月才完成更新，期间多收患者费用1.72万元，未建立收费异常数据自动筛查功能，无法实时拦截违规收费行为。三是监督考核机制不完善，此前仅每季度开展一次收费抽查，抽查覆盖面仅为20%的临床科室，发现问题后仅做口头提醒，未与科室绩效、个人评优评先挂钩，2023年全年共排查出违规收费问题124条，仅对3个科室进行了通报批评，未追究相关责任人责任，导致部分科室对收费规范重视程度不足，同类问题反复出现。四是患者告知机制不健全，未明确收费告知的流程和标准，部分自费项目、高值耗材、大型检查未提前告知患者收费标准及依据，未签订自费项目知情同意书，2023年1月至2024年6月全院共收到收费相关投诉47起，占总投诉量的38%，其中82%的投诉因收费未告知引发。上述问题产生的原因主要集中在四个方面：一是思想认识存在偏差，部分科室负责人及医务人员重医疗技术、轻收费管理，认为只要诊疗行为合规、治疗效果达标，收费环节的小问题无关紧要，对物价政策的严肃性、医保基金监管的严格性认识不足，甚至部分科室存在“通过多收费增加科室收入”的错误导向，刻意规避收费规范要求。二是制度建设存在短板，现行《医院医疗服务价格管理办法》制定于2020年，未结合近年医保政策、物价政策调整进行修订，未建立“问题排查-整改落实-责任追究-长效巩固”的全流程收费管理机制，缺乏可落地的操作规范和奖惩细则，导致收费管理无据可依。三是信息化支撑不足，收费系统的智能化程度较低，无法从技术层面拦截违规收费行为，仅能依靠事后人工排查，效率低、覆盖面窄，无法实现全流程实时监管。四是监督问责力度不足，此前的收费监督检查频次低、覆盖面小，处罚力度弱，未形成有效震慑，导致违规收费成本低，部分科室和医务人员存在侥幸心理。针对本次自查发现的问题，医院制定分阶段整改方案，明确整改责任、整改时限、整改标准，确保所有问题清零、长效机制建立：第一阶段为立行立改阶段，实施周期为自查结束之日起15日内，重点完成已发现问题的清零整改。一是全额清退违规收费，由医保科牵头，联合各临床科室对排查出的1217条违规收费问题逐一核对患者身份信息、联系方式，对可联系到的患者，7日内通过原路退回、现场返还等方式将多收费用全额退还，对无法联系到的患者，统一将多收费用上缴至市医保局违规资金专用账户，建立《违规收费清退台账》，逐一记录患者姓名、身份证号、违规金额、清退时间、凭证编号，确保清退工作全覆盖、无遗漏，清退完成后邀请市医保局对清退情况进行核验。二是完成收费系统升级改造，由信息科牵头，医保科、设备科、药剂科配合，10日内完成HIS系统的功能优化：删除所有自立收费项目，确保系统内所有收费项目均与《XX省医疗服务价格目录》《医保药品目录》《集中采购耗材目录》一致；设置收费项目互斥规则，对特级护理与专项护理、手术费与包含的配套服务项目等127对互斥项目设置同时录入拦截；设置价格上限预警功能，所有医疗服务项目、药品、耗材的收费价格不得超过政策规定的上限，超出上限的收费申请无法提交；建立收费异常数据实时筛查功能，对同一患者同一天收取多次诊查费、同一项目重复收取等异常数据实时推送至医保科预警。三是严肃追责问责，召开全院收费问题专项通报会，对本次自查发现的问题逐一通报到相关科室，涉及违规收费金额排名前5的科室负责人作表态发言，按照《医院绩效分配管理办法》，将违规收费金额的2倍从相关科室当月绩效中扣除，对直接涉及违规收费的47名医务人员，扣除当月绩效的10%，取消当年评优评先资格，对3名违规金额较大、情节严重的医师，暂停处方权1个月，参加医保政策脱产培训，考核合格后方可恢复处方权。第二阶段为集中整改阶段，实施周期为立行立改完成后3个月内，重点完善收费管理的制度体系和运行机制。一是修订完善收费管理制度，由医保科牵头，在8月底前完成《医院医疗服务价格管理办法》修订，明确物价管理组织架构、岗位职责、收费操作规范、日常排查机制、考核奖惩细则等内容，建立“科室月自查、医保科月抽查、全院季普查”的三级排查机制，各科室每月对本科室收费情况进行全覆盖自查，形成自查报告上报医保科，医保科每月抽查不少于30%的临床科室，每季度对所有科室、所有收费项目进行全覆盖排查，对排查出的问题建立整改台账，实行销号管理，整改不到位的不得销号。建立物价政策动态更新机制，医保科安排2名专职物价管理员负责对接市医保局、市卫健委，一旦收到新的物价政策文件，3日内完成内部解读、系统更新、人员培训，确保收费标准与政策要求同步调整。二是强化全员物价政策培训，制定《2024-2025年度物价政策培训计划》，每季度组织一次全员收费规范培训，培训内容涵盖最新物价政策、收费项目内涵、违规典型案例、患者沟通技巧等，每次培训后组织闭卷考试，考试不合格的需补考直至合格，考试成绩与个人绩效挂钩。每月组织一次临床科室物价联络员专项培训，重点培训本科室常见收费项目的规范、常见问题的处理方式，物价联络员考核通过率需达到100%，考核不合格的调整岗位。将收费规范纳入新员工入职培训、医师定期考核的必考内容，考核不合格的不得上岗。三是健全患者收费告知机制，制定《医院收费告知操作规范》，明确所有收费项目需提前告知患者或家属收费标准、收费依据、服务内容，征得同意后方可收取，其中自费项目、单价超过500元的耗材、单价超过1000元的检查检验项目，必须签订书面知情同意书，未告知、未签署知情同意书的费用患者有权拒付。门诊收费窗口主动向患者提供收费明细清单，住院部每日向患者推送当日费用清单，患者可通过医院公众号、自助机随时查询收费明细，对患者提出的收费疑问，接诊医护人员需当场解答，解答不了的需联系医保科在1小时内予以回复。第三阶段为长效巩固阶段，实施周期为集中整改完成后长期推进，重点构建收费监管的长效机制，从根源上杜绝违规收费问题。一是建立多部门联合监督机制，由医保科、财务科、医务科、纪检监察室组成联合督查组，每月开展一次收费专项督查，随机抽取不少于10%的门诊处方、5%的住院病案进行核查，对督查发现的问题，除按规定进行经济处罚外，对涉及的科室负责人进行约谈，一年内累计被约谈2次的，降低科室绩效分配系数5%，累计被约谈3次的，对科室负责人进行行政处分。二是畅通投诉举报渠道，在门诊大厅、各住院部护士站、诊室显眼位置张贴收费投诉举报二维码、举报电话，安排专人24小时受理收费投诉，投诉受理后24小时内响应，7日内将处理结果反馈投诉人，对举报查实的违规收费问题，给予举报人500-2000元的奖励，奖励资金从违规科室的绩效中扣除。三是建立收费诚信档案，为每个科室、每名医务人员建立收费诚信档案，将每次督查发现的违规收费问题、投诉查实的问题记入档案，与职称评定、岗位晋升、评优评先、绩效分配直接挂钩，一年内累计出现2次违规收费问题的医务人员，当年职称评定一票否决，累计出现3次及以上的，暂停执业资格3个月，进行脱产培训，考核合格后方可重新上岗。四是主动接受社会监督，每半年在医院官网、公众号、门诊大厅公示所有医疗服务项目、药品、耗材的收费标准，公示投诉举报方式，接受患者和社会的监督，每季度开展一次患者收费满意度调查，收费满意度权重占患者总满意度的20%，满意度低于80%的科室需限期整改，整改不到位的扣减科室绩效。整改工作的保障措施如下：一是组织保障，成立由院长任组长，分管副院长任副组长，各相关科室负责人为成员的收费整改工作领导小组，每周召开一次整改调度会，通报整改进度，协调解决整改过程中遇