(新)医院收费处自查自纠整改报告(3篇)

(新)医院收费处自查自纠整改报告(3篇)第一篇为落实市卫生健康委员会《关于开展2024年度新设立医疗机构运营合规性专项检查的通知》要求，全面排查我院收费处运营过程中存在的风险隐患，切实保障患者合法权益、维护医保基金安全，我院收费处于2024年7月5日至7月20日组织开展全面自查自纠工作，本次自查由收费处主任牵头，联合财务科、医保科、信息科各2名骨干成员组成自查小组，覆盖2024年1月我院正式开诊以来所有门诊收费、住院结算、退费办理、票据管理、医保结算业务，累计抽查收费单据12479份，调阅窗口监控时长1280小时，回访就诊患者326人次，访谈收费处全体16名工作人员，现将自查发现问题、原因分析及整改措施报告如下。本次自查共梳理出四大类27项具体问题，其中业务合规类问题12项，服务质量类问题6项，系统运行类问题5项，内控管理类问题4项。业务合规类问题中，首当其冲的是收费项目匹配错误问题，累计发现17笔门诊收费、8笔住院结算存在项目编码录入错误情况，例如2024年6月12日患者李某某就诊时需做胸部CT平扫，收费员王某因入职不足1个月不熟悉项目编码规则，误将平扫项目编码录入为增强CT编码，多收取费用280元；2024年5月28日住院患者赵某某出院结算时，系统误将其实际享受的三级护理服务按二级护理标准收费，多收取费用144元，此类问题累计涉及多收费用8762元，均未主动告知患者。其次是退费流程不合规问题，累计发现32笔退费业务未按制度要求留存医师签字的退费申请单，其中21笔为收费员私自为熟人办理退费，11笔为患者退费后未及时补签申请单，涉及金额最高的一笔为2024年5月20日患者张某某退住院押金1200元，无任何审批签字材料仅由收费员李某直接办理。第三是票据管理不规范问题，累计发现7张作废的门诊收费票据未按规定留存全联次，其中3张存根联丢失，4张记账联与存根联金额不符，另有29张收费票据未加盖收费专用章便交付患者。第四是医保结算违规问题，累计发现9笔结算存在串换医保项目情况，将不可报销的自费耗材、自费诊疗项目串换为医保目录内项目申报报销，涉及医保基金支出12347元，例如将自费的医用冷敷贴串换为医保可报销的医用敷料，将自费的美容类清创项目串换为医保可报销的外伤清创项目。服务质量类问题方面，一是高峰期排队等待时间过长，早8点至10点门诊就诊高峰时段，仅开放4个收费窗口，患者平均等待时长为16.7分钟，最长等待时长达34分钟，2024年以来共收到12起关于排队时间过长的投诉。二是收费员业务熟练度不足，随机测试10名一线收费员的医保政策掌握情况，仅3人能准确回答居民医保、职工医保的门诊报销比例、起付线标准，7人对异地就医结算政策、门诊慢特病报销政策完全不了解，2024年以来共收到8起关于收费员政策解答错误导致患者多跑趟的投诉。三是服务态度不达标，调阅监控发现7起收费员与患者发生争执的情况，其中4起为收费员语气生硬、不耐烦，3起为收费员未主动告知患者缴费后后续流程，导致患者往返多次，另有2起投诉反映收费员上班期间刷短视频，让患者等待超过5分钟才办理业务。四是特殊群体服务不到位，未设置老年人、残疾人优先收费窗口，无志愿者引导不会使用智能手机的老年人办理缴费，2024年以来共发生3起老年患者因排队时间过长出现眩晕的情况。系统运行类问题方面，一是HIS系统收费模块运行不稳定，高峰时段频繁出现卡顿情况，刷医保电子凭证平均耗时12秒，最高耗时达47秒，累计出现12次系统崩溃导致收费中断的情况，每次中断时长在10分钟至30分钟不等。二是系统无风险预警功能，未设置重复收费、超标准收费自动拦截机制，同一患者同一项目被重复计费时无弹窗提醒，2024年以来共出现8次重复计费情况，累计多收患者费用1248元。三是线上缴费功能不完善，患者通过公众号、小程序缴费后，无法自动推送电子票据，需要打印票据的患者仍需到窗口排队打印，线上缴费的使用率仅为21.3%，未起到分流作用。四是医保结算接口不稳定，异地就医患者结算时频繁出现联网失败的情况，2024年以来共导致27名异地患者无法即时结算，只能先行自费后续手工报销，增加了患者的跑腿负担。内控管理类问题方面，一是对账制度执行不到位，部分收费员下班前未严格执行双人对账要求，出现账实不符时直接私自垫补或从公款中抵扣，未按要求上报差异并排查原因，2024年以来共出现14次账实不符情况，最高差异金额达1278元，均为事后3天以上才排查出原因。二是培训机制不完善，新入职收费员仅接受3天基础操作培训便独立上岗，未接受医保政策、服务礼仪、合规管理方面的系统培训，老员工也无定期的政策更新培训，2024年以来仅组织过1次收费业务培训，时长不足2小时。三是绩效考核机制不合理，绩效考核指标中收费速度占比达70%，合规性、服务满意度占比仅为15%，导致收费员为了提升速度忽略合规性和服务质量。四是安全管理不到位，收费窗口未安装防尾随门，保险柜密码有5名收费员知晓，未定期更换，每日现金收入未按要求当日存入银行，最高时窗口留存现金达3.2万元，存在较大的资金安全隐患。针对上述问题，自查小组逐一梳理问题根源，主要分为主观和客观两方面：主观层面，收费处管理层合规意识淡薄，片面追求收费效率、忽略风险防控，对各项制度的执行情况缺乏日常监督检查，对收费员的服务意识、合规意识引导不足；收费员自身学习主动性不足，对医保政策、收费规范的重视程度不够，未树立以患者为中心的服务理念。客观层面，新医院开诊初期人员配置不足，16名收费员两班倒，高峰时段无法开放全部8个窗口；HIS系统上线前未进行充分的压力测试，功能不完善；医保政策更新频繁，未建立及时的传达培训机制。本次整改按照立行立改、中期整改、长效整改三个阶段推进，立行立改事项已于2024年7月25日前全部完成：一是对多收取的8762元患者费用，逐一联系患者退费，目前已联系上15名患者退费7942元，剩余联系不上的820元已上缴至医院专用账户，后续持续联系患者退还；对串换医保项目涉及的12347元医保基金，已全额退回至市医保中心账户，对冒名结算、异地就医未备案导致的医保基金多支出部分，已全部追回并退还医保基金。二是对32笔不合规退费业务，已全部补全审批签字材料，对涉事的2名收费员给予扣罚当月绩效500元、全处通报批评的处罚，对丢失的3张收费票据已登报申明作废，对未盖章的29张票据已联系患者补盖。三是高峰时段开放全部8个收费窗口，安排2名志愿者在大厅引导患者缴费，为老年人、残疾人设置优先窗口，目前高峰时段平均等待时长已降至4.2分钟，无排队过长的投诉。四是对涉事的服务态度不佳的收费员进行约谈，给予上班玩手机的2名收费员各扣罚300元的处罚，组织全体收费员学习服务礼仪规范，要求统一使用文明用语。中期整改事项计划于2024年9月30日前全部完成：一是联合信息科、软件开发商优化HIS系统，新增重复收费、超标准收费自动拦截功能，优化医保结算接口，解决系统卡顿、异地结算联网失败的问题，9月底前上线电子票据自动推送功能，患者线上缴费后可直接在手机上查看、下载电子票据。二是完善培训机制，每月组织2次收费业务培训，内容涵盖医保政策、服务礼仪、合规管理、系统操作，每次培训后组织考试，80分以下的收费员停岗培训，直到考核合格后方可上岗，新入职收费员培训时长不少于1个月，考核合格后方可独立上岗。三是完善各项制度，修订退费管理制度，明确退费必须由医师签字、收费组长审核、财务科复核，金额超过1000元的退费还需医保科审批，修订对账制度，要求每日下班前必须双人对账，账实差异超过10元必须立即排查，不得私自垫补或抵扣，修订安全管理制度，窗口加装防尾随门，保险柜密码仅由收费组长和出纳知晓，每月更换一次，每日现金收入当日存入银行，窗口留存现金不超过2000元。长效整改事项长期推进：一是建立常态化自查机制，收费处每月自查10%的收费单据，每季度联合财务科、医保科抽查30%的收费单据，发现问题立即整改，每月通报自查结果。二是优化绩效考核机制，将合规性、服务满意度的占比提升至60%，收费速度占比降至20%，考核结果与薪酬、评优直接挂钩，激励收费员重视合规和服务。三是建立患者意见收集机制，每个窗口设置满意度评价器，每月回访100名就诊患者，收集对收费服务的意见建议，持续优化服务流程。四是建立医保政策动态更新机制，医保科每次收到新的医保政策后，3个工作日内组织收费员培训学习，确保所有收费员准确掌握最新政策。截至2024年7月31日，立行立改事项已全部落实到位，近期收费业务合规率达100%，患者满意度从之前的82%提升至96%，未收到新的收费相关投诉，后续我院将持续跟踪中期和长效整改事项的落实情况，定期向卫健部门、医保部门汇报整改进展，确保收费处各项业务合规运行，切实提升患者就医体验。第二篇为落实市医保局《关于2024年度新定点医疗机构医保收费专项稽查的工作通知》要求，全面排查我院医保收费领域存在的违规风险，切实保障医保基金安全，我院收费处联合医保科于2024年7月10日至7月25日开展医保收费专项自查自纠工作，本次自查覆盖我院2024年3月正式纳入医保定点以来的所有医保结算业务，共计门诊医保结算12876笔、住院医保结算1429笔，涉及医保基金支出1247.32万元，通过逐笔核对结算单据、调阅诊疗记录、核验参保人身份、核实项目匹配情况等方式，共梳理出四大类19项违规问题，现将自查情况及整改措施报告如下。本次自查发现的违规问题具体如下：第一类是医保项目串换问题，累计发现25笔结算存在串换项目情况，涉及金额12872元，其中17笔门诊结算将自费的中频脉冲治疗、美容类清创、进口敷贴等项目串换为医保目录内的低频脉冲治疗、外伤清创、国产医用敷料项目申报报销，涉及金额3240元；8笔住院结算将不可报销的一次性热敷贴、自费护具、营养类耗材串换为医保可报销的医用敷料、康复器具、治疗类耗材项目申报报销，涉及金额9632元，此类问题均为收费员不熟悉医保项目编码规则，或为了提升患者满意度故意串换项目导致。第二类是参保人身份核验不严问题，累计发现3笔冒名结算情况，患者使用家属的医保电子凭证结算，收费员未核验身份证、未进行人脸识别便办理了医保结算，涉及医保基金支出1870元；2笔异地就医结算未核验备案凭证，收费员未核实患者是否办理异地就医备案，便按本地医保报销比例结算，导致医保基金多支出7230元。第三类是分解收费、超标准收费问题，累计发现41笔结算存在分解收费情况，涉及金额1518元，其中23笔门诊输液费分解为穿刺费、针管费、固定费三个项目收取，每笔多收12元，共计276元；18笔住院护理费将一级护理分解为晨护、晚护、巡视费三个项目收取，每笔多收69元，共计1242元；另有7笔床位费超标准收取，患者实际入住的是3人间，按2人间标准收费，累计多收金额840元。第四类是医保结算管理不规范问题，累计发现42张医保结算票据未加盖收费专用章，17张票据患者签字确认栏空白，未让患者核对结算金额和报销明细便完成结算；29笔慢特病结算未核验慢特病凭证，将不属于慢特病报销范围的项目纳入慢特病报销，涉及医保基金支出2347元；12笔门诊统筹结算超限额报销，患者年度门诊统筹额度已用完，收费员仍按统筹报销比例结算，涉及医保基金支出1124元。针对上述违规问题，自查小组逐一核实责任主体，深入分析问题根源，主要存在四方面原因：一是医保政策培训不到位，收费处16名工作人员中，有11名是开诊前新招聘的员工，仅接受过1次时长2小时的医保政策培训，对医保项目目录、报销规则、身份核验要求完全不熟悉，甚至有3名收费员不知道串换医保项目属于欺诈骗保行为。二是系统管控功能缺失，我院HIS系统的医保模块上线仓促，未设置项目串换、分解收费、超限额报销的自动拦截功能，收费员录入错误编码、分解项目时系统无任何提醒，异地就医结算模块未与国家医保服务平台联网，无法自动核验患者是否办理异地就医备案，只能依靠收费员人工核验，容易出现疏漏。三是内控审核机制缺失，未建立医保结算事后审核机制，收费员结算完成后无专人审核合规性，仅月底财务科对账时核对总金额，无法发现单笔结算的违规问题，导致很多违规行为发生后2-3个月才被发现，错过了整改的最佳时机。四是考核导向偏差，收费员的绩效考核仅与收费速度挂钩，未将医保合规性纳入考核指标，收费员无需为医保违规行为承担任何责任，导致其对医保合规性重视程度不足，甚至为了提升患者满意度故意违规操作。本次整改坚持立行立改、溯源追责、完善机制的原则，所有立行立改事项已于2024年8月5日前全部完成：一是全额退还违规占用的医保基金，对串换项目、冒名结算、超标准收费、超限额报销等涉及的违规医保基金支出共计26951元，已全部从我院医保结余账户退还至市医保中心专用账户，其中多收取患者个人的876元已逐一联系患者退还，无法联系的部分已上缴至医保基金账户。二是溯源追责，对涉及违规操作的4名收费员给予停岗培训7天的处罚，停岗期间只发基本工资，培训结束后考试合格方可重新上岗，考试不合格的解除劳动合同；对收费处主任、医保科主任给予扣罚当月绩效20%的处罚，在全院职工大会上做检讨。三是完善系统管控功能，已联合信息科、医保系统开发商在HIS系统中新增五项自动拦截功能：一是医保项目匹配拦截，未纳入医保目录的项目无法选择医保支付类型，系统自动匹配正确的医保编码，收费员无法随意修改；二是分解收费拦截，同一诊疗项目无法拆分为多个项目收取，系统自动按物价标准计费；三是超限额报销拦截，患者门诊统筹、慢特病报销额度用完后，系统自动转为自费结算，无法按医保比例报销；四是身份核验拦截，医保结算时必须进行人脸识别，人脸识别通过率低于90%的无法结算，异地就医结算时系统自动与国家医保平台联网核验备案凭证，未备案的无法按医保比例结算；五是慢特病核验拦截，结算慢特病项目时系统自动核验患者的慢特病凭证，无凭证的无法纳入慢特病报销。中期整改事项计划于2024年8月31日前全部完成：一是建立全覆盖的培训机制，8月10日前组织全体收费员开展为期3天的医保政策专项培训，邀请市医保局稽查科工作人员讲解医保监管政策、欺诈骗保行为的认定和处罚标准，邀请医保科工作人员讲解最新的医保报销规则、项目目录、结算要求，培训结束后组织闭卷考试，80分以下的继续停岗培训，直到合格为止；建立常态化培训机制，每月组织2次医保政策培训，每次培训时长不少于2小时，医保政策更新后3个工作日内组织专项培训，确保所有收费员准确掌握最新政策。二是建立全流程的审核机制，医保科安排2名专职医保审核人员，每天审核前一天的所有医保结算单据，审核比例为100%，重点核对项目匹配情况、身份核验情况、报销比例是否正确，发现问题24小时内整改，涉及医保基金违规的立即追回，每月5日前将上月审核情况上报市医保局。三是完善医保收费管理制度，修订《医保收费操作规范》，明确收费员的操作流程、核验要求、违规责任，明确串换项目、分解收费、核验不严等违规行为的处罚标准，第一次违规扣罚当月绩效30%，第二次违规扣罚当月绩效100%，第三次违规解除劳动合同；修订《医保违规责任追究制度》，明确收费处、医保科、信息科的管理责任，出现医保违规问题同时追究相关科室负责人的管理责任。长效整改事项长期推进：一是建立常态化自查机制，收费处每月自查10%的医保结算单据，医保科每季度抽查30%的医保结算单据，每半年邀请市医保局工作人员来院开展一次医保合规检查，及时发现和整改违规问题。二是优化绩效考核机制，将医保合规性纳入收费员绩效考核，占比提升至70%，服务满意度占比20%，收费速度占比10%，连续3个月医保合规率100%的收费员给予额外绩效奖励，出现医保违规行为的直接扣除当月绩效的30%，考核结果与评优、晋升直接挂钩。三是建立医保违规举报奖励机制，鼓励患者、医护人员举报医保收费违规行为，举报线索核实后给予举报人500-2000元的奖励，对违规的收费员从重处罚。四是加强医保政策宣传，在收费窗口、大厅显眼位置张贴医保报销政策、欺诈骗保举报电话，引导患者监督医保收费行为，主动告知患者医保结算的明细和报销金额，接受患者监督。截至2024年8月10日，所有立行立改事项已全部落实到位，系统自动拦截功能已正式上线，近一周的医保结算合规率达100%，未出现新的违规问题，患者对医保结算的满意度从之前的81%提升至97%，后续我院将持续跟踪中期和长效整改事项的落实情况，每月向市医保局报送整改进展和医保结算运行情况，确保医保基金安全，切实维护参保人员的合法权益。第三篇为进一步优化医院收费服务流程，提升患者就医体验，夯实收费处内部管理根基，落实《医疗机构内部管理规范》要求，我院收费处于2024年8月1日至8月15日开展服务质量与内控管理专项自查自纠工作，本次自查采用调阅监控、回访患者、抽查单据、现场测试、人员访谈等多种方式，覆盖收费处所有8个窗口、16名工作人员、2024年1月至7月的所有收费业务和内部管理台账，共梳理出三大类22项问题，现将自查情况及整改措施报告如下。本次自查发现的问题主要分为服务流程、服务质量、内部管理三大类：服务流程类问题共9项，一是高峰期排队等待时间过长，早8点至10点、下午2点至4点的就诊高峰时段，仅开放4个收费窗口，患者平均等待时长17.2分钟，最长等待时长达36分钟，2024年以来共收到14起关于排队时间过长的投诉。二是线上缴费渠道知晓率低，随机回访100名就诊患者，仅32人知道我院支持公众号、小程序线上缴费，仅21人使用过线上缴费功能，线上缴费的使用率仅为22.7%，未起到分流作用，主要原因是未在大厅、诊室、分诊台等位置张贴明显的线上缴费宣传物料，无志愿者引导患者使用。三是退费流程繁琐，患者办理退费需要先找接诊医生签字，再到护士站盖章，最后到收费窗口办理，平均退费时长27分钟，很多患者因流程繁琐放弃小额退费，2024年以来共收到9起关于退费流程繁琐的投诉。四是特殊群体服务缺失，未设置老年人、残疾人、孕妇等特殊群体优先收费窗口，无专人协助不会使用智能手机的老年人办理缴费、打印票据，2024年以来共发生3起老年患者因排队时间过长出现眩晕、1起孕妇排队时出现不适的情况。五是结算流程不合理，住院患者出院结算需要先到护士站领取出院小结、费用清单，再到收费窗口结算，平均结算时长19分钟，很多患者需要往返多次才能完成结算。六是票据打印不便，线上缴费的患者无法自助打印票据，需要到窗口排队打印，自助机仅支持门诊收费票据打印，不支持住院结算票据、医保报销票据打印，2024年以来共收到7起关于票据打印不便的投诉。七是异地就医结算不顺畅，异地患者结算时需要手动录入备案信息，平均结算时长13分钟，经常出现联网失败的情况，2024年以来共导致31名异地患者无法即时结算，只能先行自费后续手工报销。八是缴费提醒不到位，患者就诊后未收到缴费提醒，很多患者不知道需要缴费，到检查室、药房才发现未缴费，需要往返收费窗口，增加了跑腿负担。九是押金缴纳方式单一，住院押金仅支持现金、银行卡缴纳，不支持微信、支付宝等移动支付方式，很多患者因没带银行卡需要到银行取钱，浪费时间。服务质量类问题共7项，一是服务态度不达标，调阅2024年以来的窗口监控，共发现7起收费员与患者发生争执的情况，其中4起是收费员语气生硬、不耐烦，3起是收费员未主动告知患者后续流程，导致患者多跑趟，2024年以来共收到11起关于服务态度的投诉。二是业务熟练度不足，随机测试10名收费员的业务能力，仅4人能在3分钟内完成一笔住院结算，仅3人能准确回答所有医保报销政策，7人对异地就医、慢特病报销政策不熟悉，2024年以来共收到8起关于收费员业务不熟练导致办理时间过长、解答错误的投诉。三是服务礼仪不规范，部分收费员上班期间未按要求穿工作服、佩戴工牌，与患者交流时未使用文明用语，甚至有收费员上班期间吃零食、玩手机，2024年以来共发现5起收费员上班期间刷短视频、玩游戏的情况，最长让患者等待7分钟才办理业务。四是主动服务意识不足，收费员办理完业务后未主动告知患者接下来的流程，未主动提醒患者保存好票据，很多患者办理完缴费后不知道去哪个科室做检查，需要再次返回窗口询问。五是投诉响应不及时，患者投诉收费相关问题后，平均响应时间为48小时，最长响应时间为72小时，很多患者因处理不及时不满，升级投诉到卫健部门。六是特殊群体服务不到位，遇到听力障碍、语言不通的患者，收费员无法有效沟通，未配备手写板、翻译软件等辅助工具，导致办理时间过长。七是错账找零不规范，部分收费员找零时未主动清点金额给患者，2024年以来共收到4起关于找零错误的投诉，其中2起是少找零钱，2起是收到假币。内部管理类问题共6项，一是考勤制度执行不到位，2024年以来共发现3名收费员累计迟到12次、早退7次，未按要求履行请假手续，收费处主任未按规定对其进行处罚。二是交接班制度不规范，收费员换班时未进行双人对账、清点票据和印章，仅口头交接，2024年以来共出现14次账实不符的情况，最高差异金额达1278元，均为事后多日才排查出原因。三是票据管理混乱，空白收费票据未安排专人保管，存放在开放式抽屉中，领用、作废未登记台账，累计发现7张作废票据丢失，21张票据存根联与记账联不符。四是资金安全管理不到位，收费窗口未安装防尾随门，保险柜密码有6名收费员知晓，未定期更换，每日现金收入未当日存入银行，最高时窗口留存现金达3.7万元，存在较大的安全隐患。五是培训制度不完善，2024年以来仅组织过2次收费业务培训，时长均不足2小时，未开展过服务礼仪、安全管理、应急处置方面的培训，新入职员工仅培训3天便独立上岗。六是绩效考核不合理，绩效考核指标中收费速度占比达70%，服务质量、合规性占比仅为15%，导致收费员为了提升速度忽略服务质量和合规性。针对上述问题，我院收费处联合多个科室制定了针对性的整改措施，立行立改事项已于2024年8月20日前全部完成：一是优化窗口配置，高峰时段开放全部8个收费窗口，安排2名志愿者在大厅引导患者缴费，为老年人、残疾人、孕妇设置优先窗口，无需排队即可办理，目前高峰时段平均等待时长已降至3.8分钟，未收到新的排队相关投诉。二是优化退费流程，推行“一站式退费”服务，患者只需携带缴费凭证到收费窗口提交退费申请，收费员通过内部系统联系接诊医生、护士站核实情况，无需患者来回跑腿，退费时长压缩至5分钟以内，目前已办理一站式退费32笔，患者满意度100%。三是完善线上缴费功能，在大厅入口、分诊台、诊室门口张贴线上缴费二维码，安排志愿者主动引导患者使用，线上缴费后患者可直接到检查室、药房核验，无需打印票据，目前线上缴费的使用率已提升至64.2%，有效分流了窗口压力。四是对涉事的服务态度不佳、上班玩手机的收费员进行约谈，给予5名违规收费员扣罚当月绩效200-500元不等的处罚，组织全体收费员学习服务礼仪规范，要求统一穿工作服、佩戴工牌，使用文明用语，与患者交流时保持微笑、语气平和。五是完善便民设施，在每个窗口配备手写板、翻译软件，方便与听力障碍、语言不通的患者沟通，在大厅设置免费饮水点、休息座椅，为排队的患者提供便利。中期整改事项计划于2024年9月30日前全部完成：一是优化服务流程，8月底前完成住院结算流程优化，患者出院时护士站主动推送出院小结、费用清单到系统，患者可直接到收费窗口结算，无需到护士站领取，结算时长压缩至10分钟以内