住院医师规范化培训督导反馈体系的建立与应用

住院医师规范化培训督导反馈体系的建立与应用住院医师规范化培训已经由制度建设向质量内涵建设转变，教学督导是促进医学教育高质量发展、推动住院医师规范化培训工作全面质量控制与提升的重要环节。本文介绍了浙江大学医学院附属第二医院住院医师规范化培训督导反馈体系建立的架构、督导组织和工作模式，并对临床科室督导前后的教学评价进行对比。采用独立样本t检验分析相关数据。结果显示，督导后督导专家对临床科室的教学活动质量评分高于督导前[(3.99±0.39)分比(3.73±0.43)分，P＝0.022]；住院医师的病历书写评分整体呈现一定的上升趋势，第四季度病历书写评分均高于第二季度和第三季度评分[(95.75±2.06)分比(91.72±4.76)分，(95.75±2.06)分比(91.36±3.95)分，均P<0.05]；督导专家对临床科室教学资料建设情况评价为整改较好。本督导反馈体系有助于临床科室的教学活动质量改进、住院医师病历书写质量优化和住培教学资料的完善，可以为医院院级督导体系建设提供借鉴。当前我国住院医师规范化培训(简称住培)逐步由制度建设向质量内涵建设转变，住培基地的高质量建设将成为公立医院高质量发展的重要保障，而督导和评估则是实现医学教育同质化、规范化、标准化的重要手段，在促进住培质量提升、推动医学教育高水平发展中发挥着重要作用[１]。督导最初是由高等学校的教学督导引申而来，是高等学校质量控制保障体系的重要环节，督与导相辅相成“督”即发挥监督与检验的作用，“导”即达到指导与评估的效果[２]。住培的核心是培训质量，而院级督导则是检验住培教学质量的重要手段，因此“督导聚力”在住培工作中发挥着基础作用[３]。然而，在实际开展教学督导的过程中也面临着一系列问题:督导理念不够清晰、督导制度不够健全、督导队伍不够专业、督导指标不够完善、督导方法不够合理[４]。这些问题都将制约医院住培教学质量的提升。目前督导工作体系的主体更多着眼于医学院校[５]，采用的手段多为检查与评估[６]，对于如何借助督导推动临床科室教学反馈与质量改进的关注较少。浙江大学医学院附属第二医院(简浙大二院)作为首批住培基地，2019年探索建立了院级督导制度，并于2023年形成了一套相对客观、标准统一的住培督导反馈体系和流程，教学质量逐年攀升教学管理成效显著。本文对浙大二院教学督导体系建设和运行的经验进行总结和分析，以期为相关医院开展住培教学督导工作提供参考。1.住院医师规范化培训督导反馈体系的设计1.1明确组织架构，推进督导工作全面开展住培是一项系统性工程，不仅是一个部门或一个学科的事情，建立规范的督导组织架构是督导工作权威性、客观性、有效性的重要保障。浙大二院以住培评估指标为指导，结合医院实际情况，建立院级督导制度：①主管教学副院长全面统筹住培教学工作，参与每个季度的医学教育督导委员会工作会议，就督导过程中的重点难点进行决策性的部署；②医学教育督导委员会开展常态化的教学巡查工作，并定期反馈督查意见；③临床科室建立教学管理团队，设立教学主任和教学秘书，负责所在基地/科室住培工作的具体执行和落实，并就反馈的问题进行优化改进，保障培训质量。同时，教学管理部门全过程参与督导管理与反馈，由专职人员对接临床科室，进行住培教学事务的协调与管理，督促临床科室进行教学整改。自上而下、逐层推进的教学督导管理架构，从顶层设计到具体落实都有专人专职负责推进，通过细化每一层级的职责要求，保障督导工作的全面推进。1.2细化"三督"职能，健全教学督导规章制度健全的教学督导制度是保障教学管理工作正常开展的重要基础。为了使督导工作实现"监督"与"指导"功能最大化，浙大二院制定了《教学督导章程》和《教学督导工作条例》，从医学教育督导委员会的工作内容、权利职责，督导成员的聘任流程、工作义务，教学督导的工作机制、规范要求等多个方面，对院级督导工作进行了明确规定，使督导工作制度化、规范化。教学督导内容主要围绕"督教""督学""督管"3个层面，制定年度督导计划，明确督导工作任务。督教是对临床指导医师教育教学质量开展督导，主要是对小讲课、教学查房、病例讨论等教学活动进行听课或评议，督查临床指导医师的课程开展情况。督学是对住院医师学习培训质量开展督导，主要是通过座谈会、病历抽查等形式，了解住院医师日常工作表现和临床学习情况。督管是对教学管理运行情况开展督导，主要是通过检查教学资料、随机访谈，了解专业基地/轮转科室制度执行情况，对教学管理工作提出建设性意见。通过细化"三督"职能，实现教学质量的全维度监管。1.3完善督导队伍，提升教学督导专业性督导团队的专业水平是横向保证督导评估的公平性与同质性，纵向保证督导专业性与科学性的前提[7]。当前，部分培训基地存在着督导人员配置比例失衡，督导人员专业背景单一等问题[8]，直接影响了督导数据的权威性和客观性，也阻碍了后期的教学质量追踪与反馈改进。因此，组建一支人员配备合理、专业过硬、理念先进的院级督导专家队伍是督导评估工作高质量推进的重要条件。浙大二院院级督导专家以高级专业技术职称作为必备条件，采取自荐和教学管理部门推荐相结合的方式，进行严格的遴选和发文认定。自2019年起，督导专家队伍吸纳了院内外教学经验丰富、学术造诣深厚的临床教师和熟悉医学教育及住培政策理念的国家住培评估专家共10名，院内与院外专家比例为3∶7，其中2名为资深临床教师，6名为医学院校教育、住培管理专家及附属医院重点专业基地临床专家，2名为教学经验丰富且熟悉住培政策理念的临床兼管理专家，院内院外交叉配合，临床管理协同合作。由教学管理部门牵头，定期根据督导内容和评价表，开展督导专家培训会，统一思想，进行常态化、同质化的教学督导工作，从不同角度审视医院住培教育教学管理的全过程，推动高标准质量改进。1.4梳理督导体系，保障结果反馈精准性当前的督导评价指标存在着重"督"轻"导"、层次感不鲜明、了解不深入、覆盖面不广泛等问题，使得评价结果与实际情况不一致[2]。要确保高质量的教学督导，科学规范的督导评估体系必不可少。因此，需要设计符合医院实际教学情况的督导评价指标体系，通过对评价结果的统计分析，及时发现和解决教育教学中存在的问题，不断优化"教、学、管、改"四者的关系[9]。浙大二院以中国医师协会发布的《住院医师规范化培训评估指标》为基础，确定医院现阶段住培管理和教学的关键指标，制定不同类型督导活动的评价表，包括涵盖多层次指标体系的通用型教学督导初次评价表和重复重点督导评价表，从不同维度评价临床科室教学工作的执行情况。①初次评价表，主要针对初次督导的临床科室，于2023年正式实施并完成专业基地全覆盖，评价表以定量指标为主，包括组织管理、师资管理、教学活动、出科管理和加分项5个一级指标，每个一级指标下设3~6个二级指标，并赋予不同权重分，辅以定性指标作为补充，包括优点、存在问题和改进建议。定量指标与定性指标相结合，既保证了督导结果的精准与客观，也有利于专业基地/轮转科室对标予以质量改进。②重复重点督导评价表，主要针对临床科室初次督导中发现的问题进行教学工作的"回头看"(即第二轮督导)，因地制宜地个性化制定，于2024年初开始使用，涵盖初次督导发现的问题，并根据国家评估要求，新增了部分督查项目，旨在评估科室当前教学工作的整改情况，以定性指标为主。以消化内科为例，初次督导发现其在教学小组会议组织、师资培训与评价率、教学活动评价、出科考核管理等方面不够规范，重复重点评分表则涵盖以上问题清单，同时，作为全科医学科专业轮转的科室，新增的督查项目将考查师资管理和出科管理方面是否体现全科特色，真正实现了高效点对点的跟踪评估与持续改进。2.住院医师规范化培训督导反馈体系的实施2.1创建日常督导与集中督导相结合的工作模式当前的教学督导工作中，普遍存在督导方式单一化、督导内容简单化等问题，督查结果常常以偏概全，难以真正反映实际的教学情况，限制了督导反馈体系作用的发挥和教学质量的提升[10]。为推动教学督导工作的规范化和全面化，浙大二院推出多样化的督导工作体制，探索形成了日常督导与集中督导相结合的教学督导工作新模式，既各有侧重，又互相补充，实现了横向与纵向的网格化贯穿。日常督导指日常教学活动的督查指导，侧重横向的全覆盖，体现当下教学活动的开展质量，其内容包括听课、病历抽查、出科考核、座谈会等。日常督导均设置督导组长，负责该督导项目的质控和数据汇总，并于每季度督导委员会工作会议上进行专项反馈，确保专人统筹推进。督导时间安排灵活、可以随机选择科室进行听课、出科考核督导等，较好地实现了督导内容、督导群体的抽样与全程覆盖。集中督导指对各专业基地/轮转科室进行教学资料检查指导，侧重纵向的追踪推进，反映一段时间内教学台账资料情况，通常以半天为单位，各督导组分头行动，汇集督导、临床科室、教学管理部门三方，约定时段(3~4学时)，每季度1次，每次督查2个科室，通过专业基地/临床科室教学工作汇报、师生现场随机访谈、教学资料检查等方式进行。督导结果形成问题清单，反馈给被督导科室和教学管理部门以推进整改。2.2建立督导反馈与质量改进机制在推进全过程、全方位的督导管理体系中，良好的反馈机制是发挥督导效力的关键一环[11]。因此，要达到以评促建、以评促改的目的，需要不断扩大反馈路径，消除督导双方的信息不对称。浙大二院借鉴戴明环的管理理念，探索形成了"督导、反馈、整改、回头看"的闭环教学督导反馈与改进机制。2.2.1多维度逐级反馈，保证督导结果及时准确传达首先是临床科室现场反馈，督导成员完成现场督导后形成督导意见，及时向被督导科室的教学主任和教学秘书面对面反馈点评，指出工作亮点，提出存在问题，帮助临床科室随时沟通，直观清晰地明确问题所在。其次是督导季度会议反馈，每个督导组的组长负责形成书面意见并进行汇报，将整季度诊断的问题反馈给教学管理部门，由教学管理部门点对点以问题清单的形式反馈至相关临床科室，提出整改要求，提供相应指导，督促科室对问题"靶向式"改进。最后是院级层面会议反馈，教学管理部门横向比较不同专业基地/轮转科室的教学工作执行情况，梳理工作亮点和存在问题，纵向通报每个专业基地/轮转科室教学整改进度，从医院层面自上而下推动临床科室对住培教学和管理的重视，形成长效可控的督导管理机制，多层级推动教学质量改进。2.2.2探索协同整改机制，助力整改质量探索教学管理部门与专业基地/临床科室的协同整改机制。教学管理部门围绕督导发现的重点难点问题制定院级措施、开展院级培训、提供院级保障。例如，邀请督导专家针对如何指导病历书写开展专题培训，提升指导医师病历批改质量；鼓励教学主任、教学秘书参加督导能力提升培训班，梳理各类督导和评估关心的质量要点，明细下一步改进方向；制定多形式分类别的住培师资培训计划，提升师资岗位胜任力等。通过管理部门与专业基地/临床科室的协同，将临床教学工作的重要性渗透进临床科室中，帮助临床科室明确如何针对反馈问题进行高质量整改。2.2.3借鉴戴明环管理模式，开展教学督导"回头看"对于发现问题较多、整改进度缓慢的科室，通过"回头看"的形式，组织督导专家进行持续性跟进检查，针对性跟踪指导，形成教学督导的闭合循环，实现"督导、发现问题、反馈、整改、回头看、质量提升"螺旋上升式的递进，督促临床科室既重视短期整改，又坚持长期革新，从而推进教学质量实现质的提升。2.3加强信息化平台建设，保证督导精细化运行教学督导能够发挥实效的前提是数据的精准客观和反馈的及时到位。传统纸质的教学督导评价表收集、统计与反馈，耗费人力物力，不仅会导致督导意见反馈滞后，也不可避免地发生人为错误和纰漏，影响及时整改和持续推进。浙大二院借助医院智能化和数字化发展的大趋势，搭建并不断完善督导信息化平台建设，从第一代电子化与纸质相结合的方式逐渐向督导数据互联互通转变，实现教学督导工作的准确化、精细化和智能化。同时，开发督导管理小程序，实现督导专家手机端随看、随评、随跟踪，临床科室即时获取督导评价结果，教学管理部门远程查询获悉督导数据。动态的督导信息化平台既解决了数据统计的滞后问题，也完成了横纵向的多元化分析、筛选和比较，同时创新了信息的多维度反馈途径，实现了信息共享和后期持续跟踪，为督导后的合理决策提供了支持与依据。3.住院医师规范化培训督导反馈体系的实施效果为评估浙大二院督导反馈体系在督教、督学、督管3个层面的提升成效，本研究对督导整改前后临床科室的教学活动质量评分、病历书写质量评分和教学资料建设情况进行比较。本研究采用SPSS25.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料采用均数和标准差(±s)表示，组间比较采用独立样本t检验。3.1督导整改前后指导医师的教学活动质量评分比较组织督导对临床科室进行"回头看"听课，并使用统一的听课表进行评分(满分均为5分)，收集呼吸内科、胸外科、消化内科、胃肠外科、血液内科、骨科、内分泌科、放射科、神经内科、神经外科等10个2024年已经开展"回头看"(即第二轮督导)科室的督导听课评分情况，共计收集评分表58份，进行督导整改前后的教学活动评分比较，督查后督导专家对于临床科室"回头看"教学活动评分高于督查前[(3.99±0.39)分比(3.73±0.43)分]，其差异具有统计学意义(t＝－2.36，P＝0.022)。3.2督导整改前后住院医师的病历书写评分比较抽取2023年住院医师病历书写数据，抽取对象主要为住培第一年住院医师，收集数据共计44份，并进行统一评分(满分为100分)。结果显示，第一至第三季度，分数呈下降趋势，因此第四季度将病历书写列为重点项目，在病历书写督导反馈的基础上，由督导牵头组织全院范围的住院医师病历书写专项指导，发现第四季度评分趋势有明显提升。将第四季度评分结果分别与第二、第三季度对比，结果显示，第四季度住院医师病历书写评分高于第二、第三季度评分，其差异均具有统计学意义[(95.75±2.06)分比(91.72±4.76)分，t＝－3.17，P＝0.004；(95.75±2.06)分比(91.36±3.95)分，t＝－3.62，P＝0.002]。3.3督导整改后临床科室教学资料建设情况分析在集中督导工作的推进下，临床科室教学资料不断完善。根据2023年的集中督查评估情况，组织对80分以下的临床科室率先开展"回头看"督查。目前，有10个科室(呼吸内科、胸外科、消化内科、胃肠外科、血液内科、骨科、内分泌科、放射科、神经内科、神经外科)已经进行第二轮的教学资料集中评估和师生访谈，收集督导专家对10个临床科室的评价表并进行分析，发现督导专家对大多数临床科室的评价为整改情况良好(评分≥4分，其中满分为5分，1~5分依次为非常不满意、不满意、一般、满意、非常满意)，10个科室中，有7个临床科室整改评价为满意或非常满意。4.对住院医师规范化培训督导反馈体系的思考4.1督导反馈体系有助于推动教学质量全面提升教学督导对教学授课质量保证、课程评估和改进均具有重要的意义。本研究中，相关科室教学督导实施前后教学活动的质量明显提高。同时，也形成了相应的不同科室的课程评估曲线，对教学活动质量既可以横向比较，形成不同临床科室之间的比较；也可以纵向比较，形成同一临床科室教学活动质量的监控曲线，有利于同质化提升和持续改进。同时，督导反馈体系的构建和实践证实，由现场听课实时指导、督导例会集中反馈、专项提升培训和再次评估形成的全闭环机制，在督教、督学和督管3个层面均有着显著的作用。在此体系运行下，临床指导医师教学能力明显提升，住院医师的执业医师资格考试首考通过率提高7.0%[2023年通过率为89.7%(243/271)，2022年通过率为82.7%(263/318)]，住院医师规范化培训结业考核首考通过率提高1.6%[2023年通过率为96.1%(424/441)，2022年通过率为94.5%(362/383)]；临床科室的教学管理能力提升，这充分说明了本督导体系在推动教学质量提升中的有效作用。4.2督导反馈体系有助于提高专项教学活动质量病历书写涉及重要的医疗文书，不仅反映着患者的病情演变和诊治经过，也同时映射出住院医师的临床思维能力及指导医师的教学能力和态度，这是临床医学教学中的重点和难点。在本督导体系中，特别将病历书写指导设置为专项教学督导内容，其运行模式初具规模、效果初现端倪。本体系设计了以住院医师病历书写为核心的病历督导框架。通过有步骤、有计划地对不同临床科室的病历书写质量抽检的机制，可以看到住院医师病历书写评分的提升。根据动态监控的数据分析，针对前3个季度住院病历评分下滑的趋势，在督导体系中实时调整重点项目督查计划，增加住院病历书写专项指导的教师培训，最终在2023年第四季度住院医师病历书写的评分上有了明显提升。由此可见，督导反馈体系中如何通过监控教学数据合理制定专项教学质量反馈和改进计划、如何有效实施专项督导计划并总结经验、如何根据督导结果动态调整督导细则并进行针对性培训，实现教学和临床工作的双赢，都值得不断思考和总结。因此，我院督导体系中以病历书写督导为例的专项督导工作，进一步证实了督导在指导与评估方面的作用，体现了从"督"到"引"过程的重要性，可以作为专项教学活动质量监督和提升的示例进行推广。4.3督导反馈体系有助于规范教学资料建设当前，许多临床科室教学质量难以提高的根源问