泌尿外科腹腔镜手术围手术期出血防治专家共识(第2版)总结2026

泌尿外科腹腔镜手术围手术期出血防治专家共识(第2版)总结2026腹腔镜技术在泌尿外科应用愈发广泛，手术整体并发症发生率持续下降，但围手术期出血依旧是临床棘手问题，既影响患者术后康复，也增加手术风险。中国医疗保健国际交流促进会泌尿外科学分会组织国内专家，更新完成第2版出血防治共识，围绕出血分类、术前准备、术中处理、器械药物选择、术后分层管理给出临床建议，可供泌尿外科临床工作参考。一、围手术期出血的分类围手术期覆盖患者入院手术直至出院全过程，分为术前、术中、术后三个阶段。出血多发生于术中，多由血管损伤造成，按照损伤程度分为四类。大血管或脏器主要血管损伤：包含下腔静脉、肾静脉损伤，虽不常见，但出血迅猛，可危及生命，可选择夹闭、血管缝合，腹腔镜操作困难时及时中转开放。中等血管损伤：如肾上腺中央静脉、肾脏副动脉、阴茎背深静脉复合体等，属于术中较常遇见的出血类型，需结合实际情况选择处理手段。小血管损伤：脏器实质损伤、肾部分切除创面出血归为此类。手术创面渗血：来源于毛细血管损伤。术后出血同样需要重视，主要包含大血管出血、手术创面出血以及创面渗血，需要严密监测患者状态及时处置。二、术前评估与准备术前需要识别出血高危因素，很多药物会提升出血风险，包括抗血小板药、抗凝药物、非甾体抗炎药。接诊时需要详细采集用药史，记录药物种类、剂量、服用时间。常规完善凝血相关检验，包含血小板计数、PT、APTT、INR、纤维蛋白原、D二聚体等。高危患者可加做血小板功能、血栓弹力图等床旁凝血检测。长期使用抗凝药物的患者，可参考现有临床指南调整用药；复杂病例可联合心内科、血管外科开展多学科会诊，保障围手术期安全。三、不同术式术中出血风险与处理要点1.腹腔镜肾上腺切除术肾上腺血供丰富，肾上腺动脉管径细小，可超声刀直接离断；口径较大的肾上腺中央静脉推荐Hemolok夹闭后切断。术中出血常见场景：右侧肿瘤易损伤肝右静脉、肾血管；左右两侧肾上腺中央静脉撕裂，可累及肾静脉、下腔静脉；腺瘤切除时切缘出血；嗜铬细胞瘤等血供丰富肿瘤，滋养血管脆性大，容易出血。肿瘤粘连严重时，可采用保留部分包膜的方式减少大血管损伤。2.腹腔镜肾癌根治及肾部分切除术术前优先肾动脉增强CT结合三维重建，评估血管、肿瘤、集合系统解剖；肾功能不全无法做增强CT，可选择磁共振。肾癌根治术重点防范肾蒂操作损伤肾血管、副肾动脉损伤、右肾静脉下腔静脉夹角撕裂。肾门粘连严重，不必强行分离血管，可使用切割闭合器处理整个肾蒂。肾部分切除术，手术前要明确副肾动脉存在与否。游离血管时警惕分支损伤；阻断肾动脉后需要观察肾脏是否转为苍白色，排除副肾动脉未阻断造成创面喷射性出血；使用倒刺线分层缝合肾实质创面。肾部分切除术后出血多出现于24小时之内，保守效果有限时，优先选择肾动脉栓塞，出血难以控制可考虑开放探查或肾根治切除。3.腹腔镜前列腺癌根治术出血可出现在建立腹膜外空间、离断阴茎背深静脉复合体、膀胱颈离断、精囊分离、处理前列腺侧韧带、膀胱尿道吻合、盆腔淋巴结清扫多个环节。DVC可预先缝扎，部分低风险患者也可不予缝扎；精囊动脉、神经血管束根据肿瘤风险选择夹闭或者能量器械处理；尿道膀胱吻合选用弧度合适的缝针，减少盆壁静脉丛损伤；淋巴清扫操作注意保护髂部血管。4.腹腔镜根治性膀胱切除+尿流改道术穿刺建立通道，高危患者可采用开放Hasson法，术后检查穿刺孔出血。淋巴结清扫术前评估血管变异，闭孔区遵循先显露闭孔神经再清扫。男性重点防范DVC、前列腺外侧静脉丛出血；女性关注子宫动脉膀胱支、阴道旁静脉丛。尿流改道时仔细处理肠系膜血管，挑选血供良好肠段，降低渗血风险。四、止血器械、材料与药物的临床选用大血管损伤处置原则为冷静压迫、充分显露、精确修补。发生破裂立刻压迫，大口径吸引器维持视野，短时上调气腹压至1520mmHg，注意防控二氧化碳栓塞。使用无损伤血管缝线、临时血管阻断钳修补；粘连严重的肾蒂损伤，可使用切割吻合器整块离断。中等血管损伤，机械闭合优先于热闭合。Hemolok适用于≤5mm血管；超声刀处理≤3mm血管；血管闭合系统可闭合最大7mm血管，用于肠系膜、精囊动脉处理。小血管出血依靠能量器械配合物理止血材料。双极电凝用于精细部位点状止血；明胶海绵、多微孔多聚糖、凝血酶止血基质、倒刺缝线用于实质创面填塞、缝合。广泛创面渗血注重局部用药。蛇毒血凝酶局部喷洒创面；氧化再生纤维素可作为创面衬垫；重组人凝血酶无血源传播风险。全身用药包含氨甲环酸、酚磺乙胺、维生素K；重组活化凝血因子仅用于常规手段无效的危重出血，警惕血栓风险。五、术后出血分级管理术后24小时持续心电监护，监测生命体征、尿量、引流液性状，动态复查血常规、凝血，依据血流动力学、引流情况、血红蛋白下降幅度，把术后出血分为三级。Ⅰ级轻度出血：生命体征平稳，引流淡红，每小时引流量＜50ml，血红蛋白下降缓慢。采取保守观察，补液、全身止血，密切监护即可。Ⅱ级中度出血：血流动力学接近临界状态，持续鲜红色引流，每小时≥50ml持续2小时以上，血红蛋白进行性下降。满足输血指征及时输血，规范保守治疗24小时出血无改善，尽快做血管介入栓塞。Ⅲ级重度出血：出现失血性休克，引流大量鲜血或者腹腔隐匿血肿，血红蛋白短时间大幅下降。一边抗休克补液输血，一边急诊手术探查止血；大血管破损、介入失败属于手术探查指征。六、小结泌尿外科腹腔镜围手